michelin stage

Résumé du stage de Jean Marie MICHELIN
AROE 29 et 30 mai 2009
Ostéopathie et gynécologie
Première partie: Anatomie
Innervation
Lʼinnervation de lʼutérus est une des plus riches du corps.
80 % est viscéro sensitive.
De nombreux problèmes chroniques sont en rapport avec un problème mécanique de
lʼutérus.
Cette innervation est double à la fois parasympathique et orthosympathique.
Innervation para sympathique:
Les nerfs pneumogastriques , surtout le droit par le plexus solaire puis les plexus aortique,
mésentérique supérieur et inférieur et enfin le plexus hypogastrique.
Le nerf phrénique passe de la même façon par le plexus solaire et explique les douleurs
dʼépaule qui peuvent être en relation avec des pathologies gynécologiques.
Les fibres parasympathiques issues des racines sacrées S2, S3 et S4 collatérales du nerf
pudendal et notamment le nerf dʼEkardt.
Innervation orthosympathique:
Nerfs orthosympathiques de la chaîne ganglionnaire latéro vertébrale des vertèbres
dorsales,lombaires et des deux ganglions pré sacrés au niveau de S1 et S2.
Le plexus hypogastrique est le distributeur final de toutes ses afférences.
La formation de ce plexus est schématisé ci dessous sur une vue supérieure pour ses
origines proches et sur une vue plus globale sur laquelle se trouve le rôle de ces deux
innervations.
Muscles et aponévroses du périnée chez la femme
Le périnée ou plancher pelvien est lʼensemble des parties molles qui ferment en bas
lʼexcavation pelvienne.
On peut décrire trois plans musculaires auxquels sont annexés trois aponévroses.
Le plan profond est représenté par :
Le releveur de lʼanus.
Lʼischiocoxccygien.
Ce plan est situé entre lʼaponévrose profonde du périnée ou aponévrose pelvienne en
haut et lʼaponévrose moyenne en dessous.
Les plans superficiels et moyens occupent essentiellement le périnée antérieur situé en
avant dʼune ligne séparant les deux tubérosités ischiatiques.
Le plan moyen est formé:
Du transverse profond.
Du sphincter externe de lʼurètre.
Ce plan se situe entre lʼaponévrose moyenne et superficielle.
Le plan superficiel est formé :
Du transverse superficiel.
De lʼischio caverneux
Du bulbo caverneux
Du constricteur de la vulve ou du vestibule.
Plan profond:
Le releveur de lʼanus:
Muscle pair et symétrique qui sʼunit à
celui du coté opposé et aux muscles
ischio-coccygiens pour former un
véritable diaphragme.
Il réalise une sangle musculaire en
entonnoir qui soutient dans sa concavité
les organes pelviens.
Chaque releveur est formé dʼune couche
externe superficielle et volumineuse ou
couche sphinctérienne et dʼune couche
interne profonde moins large et
élévatrice.
Embryologiquement la partie
sphinctérienne dérive des muscles
caudaux et sera donc adaptée au
soutien de viscères alors que a partie
élévatrice dérive du sphincter cloacal
dʼoù proviennent également les muscles
du périnée antérieur.
La couche externe:
Elle présente des origines pubiennes osseuses (face postérieure du pubis), iliaques
aponévrotiques ( ligt de Gunsee, aponévrose de lʼobturateur interne) et ischiatiques ostéofibreuses ( face interne de lʼépine sciatique et petit ligament sacro-sciatique ou sacroépineux actuel)
La nappe musculaire converge vers lʼanus.
La terminaison sera rétro anale (sans aucune insertion sur lʼanus) Elle se fera sur le raphé
ano-coccygien et la pointe du coccyx.
La couche profonde:
Elle part de la face postérieure du pubis et accessoirement du pubo-vésical.
De la les fibres seront fortement obliques en bas et en arrière;
Les fibres terminales se perdent dans les parois antérieures et latérales du rectum.
Les plus inférieures se croisent avec celles du coté opposé, les plus supérieures
sʼunissent aux fibres musculaires longitudinales du rectum.
Physiologie:
Rôle de soutien des organes pelviens.
Ce muscle est un élément essentiel de la statique utérine. En station debout le faisceau
élévateur est presque vertical entre son origine et le pubis. Il sʼoppose à la pression
abdominale exercée sur la vessie et lʼutérus antéversé qui la surplombe. Il ferme le
conduit vaginal et sa déficience est la principale cause de prolapsus.
Rôle dans la défécation:
La couche sphinctérienne ferme le
rectum
Il assure l’angulation recto-anale à la
manière d’une puissante fronde et de
fait constitue un élément fondamental
de la continence.
La couche interne élévatrice attire
l’anus en avant et en haut et assure
la béance anale lors de la défécation.
Il est innervé par la troisième paire
sacrée et accessoirement par la
deuxième et quatrième paire.
Lʼischio-coccygien:
Il est tendu de lʼépine ischiatique au
coccyx et aux dernière pièces
sacrées.
Le plan moyen:
Le transverse profond.
Muscle pair et symétrique
Lʼextrémité externe large sʼinsère dur le face interne de lʼischion et la branche ischio
pubienne.
Il se dirige en dedans et se termine sur le noyaux fibreux du périnée.
Le sphincter externe de lʼurètre:
Muscle impair, il entoure lʼurètre sur presque toute sa longueur.
Ses fibres profondes sont annulaires, se fibres périphériques naissent du feuillet inférieur
de lʼaponévrose moyenne, elles se portent en arrière, contournent les faces latérales de
lʼuretère et se terminent en haut dans le tissus qui sépare lʼuretère du vagin et en bas sur
la paroi du vagin et la cloison urétro vaginale.
Le plan superficiel :
Les quatre muscles de ce plan sont pairs et symétriques.
Le transverse superficiel:
Mince et inconstant.
Faisceaux de la face interne de
lʼischion et de la banche ischiopubienne au noyau central du
périnée.
Faisceaux du sphincter externe
de lʼanus et du releveur qui
sʼentrecroisent avec le muscle
opposé.
Lʼischio-caverneux:
Va du bord inférieur de la
branche ischio-pubienne
jusquʼau corps caverneux à
lʼendroit dʼoù naît le bulbocaverneux.
Le bulbo-caverneux.
Il recouvre la face externe du
bulbe vestibulaire, organe
érectile qui borde le vestibule de la vulve.
IL va de lʼarrière vers lʼavant du centre tendineux pour se terminer en deux couches sous
le genou du clitoris ( couche profonde) et sur la face latérale des corps caverneux du
clitoris où il se continue avec le muscle opposé ( couche superficielle)
Le constricteur de la vulve ou du vestibule.
Cette mince couche située en dedans des glandes de Bartholin va du centre tendineux à
la paroi antérieure du vagin.
Il existe à ce niveau un muscle peaucier, situé entre la peau et lʼaponévrose superficielle
dont les fibres transversales vont de la fourchette vulvaire en dedans aux téguments en
dehors.
Lʼutérus
Lʼutérus à la forme dʼun tronc de cône à sommet inférieur qui présente un peu en dessous
de sa partie moyenne un étranglement: lʼisthme utérin qui sépare en deux lʼutérus avec le
corps en haut et le col en bas.
Le corps est aplati dʼavant en arrière et présente deux faces : antéro-inférieure plane ou
légèrement convexe et postéro-supérieure présentant parfois une crête médiane.
Ses deux bords latéraux sont
épais, son fond est arrondi
dʼavant en arrière, rectiligne
transversalement chez la
nullipare et convexe chez la
multipare.
Sur les deux angles latéraux ou
cornes utérines sʼabouchent les
trompes et sʼinsèrent les
ligaments ronds.
Le col est plus étroit et il se
rétrécit à ses deux extrémités.
Le vagin sʼinsère sur lui sur une
ligne large de 2 cm environ.
Le col présente trois portions:
sus vaginale,vaginale et intravaginale.
Ses dimensions extérieures
varient:
Chez la nullipare il fait 6,5 cm de
long, 4 cm de large et 2 cm
dʼépaisseur.
Chez la multipare il fait 7 à 8 cm
de long, 5 cm de large et 3 cm dʼépaisseur.
La paroi est essentiellement musculaire,et sa consistance est ferme et élastique.
Situation:
Il est au centre de la cavité pelvienne, sur la ligne
médiane entre la vessie en avant, le rectum en
arrière.
il est recouvert par les anses grêles et le colon
ilio-pelvien.
il est en majeur partie au dessus du vagin dans
lequel le col fait saillie.
Direction:
Rectum et vessie vides, lʼutérus est antéfléchi et
antéversé.
Lʼantéversion est lʼangle que fait lʼaxe du corps
avec lʼaxe de lʼexcavation pelvienne.
Lʼantéflexion est celui fait par le corps avec celui du col, il est normalement de 120°.
Lʼutérus est un organe très mobile dont la position dépend de nombreux facteurs comme
le degré de réplétion des organes pelviens, lʼattitude du sujet et la pression abdominale.
La vessie se dilatant par sa face postéro- supérieure, lʼutérus devient abdominale lorsque
celle ci est remplie.
Moyens de fixité:
Le corps:
Il est mal fixé et cʼest lui qui se délace e plus dans les variation physiologique et lors de
déviations pathologiques.
Il est attaché par:
Les ligaments larges:
Ce sont des lames péritonéales allant de
lʼutérus à la paroi pelvienne.
Leurs face externes répondent au péritoine
pariétal et explique les péritonites rencontrées
autrefois lors des césariennes lorsque cet
élément nʼétait pas décollé lors de
lʼintervention.
Chaque ligament large est constitué de quatre
parties:
Le mésomètre, formé par le prolo,gemet du
péritoine des faces vésicales et intestinales de
lʼutérus qui sʼadossent pour former deux lames
frontales, latéro-utérines. Chaque mésomètre droit et gauche est orienté comme lʼutérus.
Le mésosalpinx prolonge en haut et latéralement le mésomètre.
Le mésovarium se fixe à la jonction du mésosalpinx et de la face postérieur du
mésomètre.
Le méso funiculaire, peu marqué est situé à la jonction du mésosalpinx et de la face
antérieure du mésomètre.
Les ligaments ronds:
Ils contribuent à maintenir lʼantéversion.
Ce sont des cordons fibro-musculaires qui se détachent de lʼangle latéral de lʼutérus un
peu en dessous et en en avant de la trompe .
Il se dirigent en avant et en dehors vers lʼorifice profond du canal inguinal quʼils traversent
pour passer en avant de la symphyse et se terminer par de nombreux faisceaux sur le
mont de Vénus et dans les grandes lèvres.
Lors de problèmes de tensions des grandes lèvres, il faut penser à un problème de
ligament rond ou de symphyse.
Le col:
Cʼest la portion fixe, ceci grâce à des moyens dʼimportance variable;
Il est suspendu par les paramètre qui sont des carrefour cellulo-fibro-musculaires sous
péritonéaux situés de chaque coté de la portion sus vaginale du col dʼoù partent des
expansions.
Les ligaments utéro-sacrés:
Ils sʼinsèrent près des bords
latéraux de la face postérieure
du col parfois réunis à ce
niveau par le torus utérin de
J.L. Petit
Ils se dirigent en haut et en
arrière suivant une courbe
concave en dedans,
contournent le rectum en
soulevant le péritoine en deux
replis qui limitent le cul de sac
de Douglas.
Ils se terminent sur le sacrum ,
sur sa face antérieure autour
des 2,3 et 4 iemes trous
sacrés.
Une relation neurologique se
trouve dans cette partie car
certaines fibres remontent vers
le promontoire pour être en
relation avec des filets nerveux
unissant le plexus lomboaortique et le plexus
hypogastrique.
Les ligaments vésico-utérins:
Ils sont tendus sagittalement
des bords latéraux du col à la
face postérieure de la vessie
Ils soulèvent des replis
péritonéaux qui séparent la fosse vésico-utérine des fosses para-vésicales.
Ils font partie des lames sacro-génito-pubiennes.
La tente utérine:
Cʼest une expansion de la gaine hypogastrique et la base du ligament large qui surplombe
le paramètre;
Le vagin :
Il est par son attache sur le col un moyen de soutient important.
Le vagin est solidement fixé par le plancher pelvien et notamment par les bords internes
des releveurs.
Les releveurs sont donc les éléments essentiels de la stabilité des organes génitaux
féminins.
Les vaisseaux de lʼutérus:
Les artères:
Lʼutérus est avant tout vascularisé par lʼartère utérine, accessoirement lʼovarienne et
lʼartère du ligament rond participent à la vascularisation de lʼutérus.
Lʼartère utérine:
Cʼest une branche importante de
lʼhypogastrique qui vascularise
lʼutérus et ses annexes.
Embryologiquement de façon
primitive, elle naît de lʼombilicale et
chemine dans le ligament large.
Secondairement, lʼombilicale
sʼatrophie et lʼhypogastrique se
développe.
Le plus souvent elle provient du tronc
antérieur de lʼhypogastrique soir
isolément entre lʼombilicale en haut
et la vaginale en bas soit par un
tronc commun.
Elle présente trois segments, le
premier pariétal, rétro-ligamentaire
de 6 cm se poursuit par un segment
pariéto-viscéral sous ligamentaire de
4 cm transversal, terminé par une
crosse qui devient viscérale ou intraligamentaire, a trajet ascendant le
long du corps utérin.
Globalement elle fait 15 cm de long
pour 3 mm de diamètre (ceci étant
multiplié par 3 pour sa longueur et
par 3 pour son calibre lors de la
grossesse) et elle décrit une courbe
à concavité supérieure.
Sa terminaison se fait au niveau de la corne
utérine et passe sous le ligament rond et la
trompe pour finir par deux faisceaux tubaire
médial et ovarique médial.
Elle donne de nombreuses collatérales:
Rameaux vésico-vaginaux.
Rameau urétrique.
Artère cervico-vagianle.
Rameaux cervicaux.
Rameaux corporéaux.
Artère du ligament rond.
Artère du fundus utérin.
de nombreuses anastomoses existent entre le
coté droit et gauche.
Les veines:
Le sang veineux utérin est collecté dans les
plexus veineux utérins situés dans les
mésomètres.
Chaque plexus est drainé par les veines utérines et vaginales dans les veines iliaques
internes et accessoirement par les veines ovariques et du ligament rond.
Les Ovaires:
Au nombre de deux, les ovaires sont des
glandes a double fonction: production des
ovules et sécrétion hormonale.
Situation:
Les ovaires sont situés près de la paroi
latérale du bassin, dans la fosse latéroutérine, donc intra-péritonéaux.
Ovoïde et légèrement aplati, sa teinte blanchâtre contraste avec les éléments voisins.
Il mesure 4 cm de long pour 2 de large et 1 dʼépaisseur . Il double ou triple durant
lʼovulation.
Moyens de fixité:
Le ligament suspenseur de lʼovaire.(ou ligament lombo ovarien)
Cʼest le moyen de fixité le plus solide.
Dépendant du tissu rétro-péritonéal, il est constitué de fibres conjonctives et musculaires
lisses qui entourent les vaisseaux ovariques.
Il naît dans la région lombaire et augmente dʼimportance à mesure quʼil descend, en avant
de lʼuretère et parallèlement à lui.
Ce ligament surcroise les vaisseaux iliaques
externes à 2 cm en avant de lʼuretère.
Il se termine en trois faisceaux:
Un ovarien sur la partie supérieure du bord
antérieur de lʼovaire.
Un utérin qui gagne le bord latéral de lʼutérus.
Un tubaire.
Le ligament infundibulo-ovarique: (ou tubo
ovarique)
Tendu du pavillon tubaire au pôle tubaire de
lʼovaire, il constitue lʼaxe de la frange
ovarique et assure le contact entre lʼovaire et
le pavillon.
Le ligament propre de lʼovaire: (ou utéro
ovarien)
Cordon long de 30 mm, il naît de la corne
utérine en arrière et en dessous du ligament
rond et de de la trompe , il se fixe au pôle
utérin de lʼovaire.
Le mésovarium:
Cʼest un court méso qui unit lʼovaire au feuillet postérieur du ligament large.
Les deux feuillets de ce méso se fixent autour du hile ovarique suivant la ligne limitante du
péritoine .( anienne ligen de Farre-Waldeyer)
Ces deux feuillets nʼentourent donc pas
lʼovaire mais se terminent sur cette ligne
sinueuse située sur le bord antérieur de la
glande.
Leur valeur est inégale:
Le ligament suspenseur de lʼovaire ou
lombo-ovarien est le seul ligament efficace.
Les autres déterminent lʼaileron postérieur
du ligament large.
Ils rattachent lʼovaire a des éléments
mobiles et maintiennent simplement lʼovaire
à leur proximité.
La trompe:
La trompe utérine est située en arrière dans
le mésosalpinx qui se rabat en arrière avec
elle et masque lʼovaire.
Direction et longueur:
Dʼabord transversale jusquʼà lʼextrémité
utérine de lʼovaire, elle suit lʼovaire pour
atteindre son bord libre.
Moyen de fixité:
Lʼovaire est très mobile, elle est maintenue par sa continuité avec lʼutérus par le
mésosalpinx et par son ligament infundibulo-ovarique qui sʼétend de la frange ovarique à
lʼextrémité tubaire de lʼovaire.
La trompe présente plusieurs partie:
Une partie utérine de 1 cm de longueur qui sʼouvre dans lʼutérus par lʼostium utérin.
Une partie tubaire de 3 cm qui émerge entre le ligament rond en avant et le ligament
propre de lʼovaire en arrière, sa disposition est transversale.
Lʼampoule tubaire de 7 cm fait suite à lʼisthme et se trouve en rapport avec lʼovaire.
elle est flexueuse et de consistance molle , à grande compliance.
Lʼinfudibulum tubaire est la partie la plus mobile et se présente comme un entonnoir avec:
un sommet qui présente lʼostium abdominal qui les fait communiquer avec les cavités
tubaires et péritonéales et une base libre, festonnée en une série de franges au nombre
de 10 à 15 dont la plus longue adhère au ligament infudibulo-ovarique et atteint lʼextrémité
inférieure de lʼovaire.
La surface interne de la trompe présente de nombreux plis muqueux longitudinaux
pouvant aller jusquʼà dix ramifications secondaires. cette disposition explique la fréquence
des récidives de salpingites.