Rappels anatomiques

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Rappels anatomiques
Sabine Lemoine
Hôpital Jeanne de Flandre
CHRU de Lille
COURS DE DES :
LES HYSTERECTOMIES
RAPPELS ANATOMIQUES
TECHNIQUE ABDOMINALE
TECHNIQUE VAGINALE
COMPLICATIONS
Données extraites de « chirurgie vaginale »
M COSSON, D QUERLEU
ANATOMIE DE LA PAROI PELVIENNE LATERALE :
Point stratégique : - lieu de croisement du ligament lombo-ovarien, des gros vaisseaux,
de l’uretère.
- lieu d’insertion des ligaments viscéraux.
Repères constants : le muscle psoas et les gros vaisseaux.
Repères variables : l’uretère et le ligament lombo-ovarien.
ANATOMIE CHIRURGICALE PELVIENNE
Artère épigastrique
Artère utérine
ANATOMIE DE LA PAROI PELVIENNE
psoas
ANATOMIE DU TISSU CELLULAIRE PELVIEN:
1/ les espaces :
- Zones lâches.
- 6 pariétaux (2 médians, 4 latéraux).
- 2 septum (ou espaces inter- viscéraux).
L’espace de RETZIUS ou rétropubien : - en arrière de la symphyse pubienne,
- en avant de la paroi vésicale,
- presque avasculaire.
Les 2 fosses paravésicales : - larges et profondes,
- leur plancher : le muscle élévateur et son aponévrose,
- traversées par le pédicule vasculo-nerveux obturateur,
- entre l’artère ombilicale en dedans et l’axe vasculaire
iliaque en dehors.
Les 2 fosses para-rectales : - l’orifice supérieur est étroit, dans le sinus sacro-iliaque,
- la paroi et les vaisseaux en dehors,
- le rectum en dedans,
- le sacrum constitue la paroi dorsale.
L’espace rétro-rectal :
- entre le fascia rectal et retro-rectal,
- plus en arrière, l’espace pré sacré (veines sacrées +++).
Septum vésico-vaginal et vésico-utérin :
- sous la partie médiane du cul de sac péritonéal antérieur,
- derrière le bas fond vésical,
- limité en bas par l’intime connexion entre urètre et vagin.
Septum recto-vaginal :
- entre les 2/3 supérieurs du vagin et le rectum,
- entrée limitée par:
è la réunion des 2 ligaments utéro-sacrés
en arrière du col utérin (VH),
è l’accolement du vagin au cap anal
au-dessus du centre tendineux du périnée.

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ESPACES ET LIGAMENTS PELVIENS : 2/ les fascias :
Sont : - des couches conjonctives enveloppant les viscères / muscles,
- d’épaisseur variable,
- altérés sur la ligne médiane en cas de prolapsus.
les fascias pelviens : - viscéraux (rectal, vaginal, utérin, uréthral et vésical)
- diaphragme pelvien
Coupes sagittale médiane
du pelvis : espace pelvi –
sous péritonéal.
3/ LIGAMENTS :
Sont : - des renforcements conjonctifs du tissu cellulaire pelvien,
- en continuité avec les fascias,
- de frontière imprécise.
Divisés en 2 groupes : - latéraux, accompagnant les artères terminales de l’hypogastrique
 ligament rectal, génital et vésical.
- sagittaux, véhiculant des nerfs du plexus hypogastrique,
 ligaments utéro-sacrés et vésico-utérins.
Le ligament génital comprend : - le paramètre (artère utérine)
- le paracervix (entre fosses paravésicale et pararectale)
 moyen majeur de suspension de l’utérus.
Le ligament vésical ou « pilier externe de la vessie » : insertion sur le paramètre, trajet
antérieur, en dehors de l’uretère.
Le ligament rectal : insertion plus basse dans le sinus sacro-iliaque.
Les utéro-sacrés : peu vascularisés, contenant nerfs du plexus hypogastrique inférieur,
insertion en éventail en dedans des trous sacrés S2 à S4,
contournent le rectum, longent le cul de sac de Douglas,
insertion prés de la ligne médiane de l’isthme au cul de sac vaginal
« les piliers internes de la vessie » : ligaments vésico-utérins joignant la partie latérale
de l’isthme et du col à la région du méat urétéral.
Vue postérolatérale des structures
ligamentaires du pelvis :
4/ COMMUNICATIONS ENTRE ESPACES :
paracervix
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2
3
us
L’URETERE :
- iliaque : croise les vaisseaux iliaques communs et est surcroisée par les vaisseaux ovariens.
- rétro-ligamentaire : sous l’ovaire, par transparence du péritoine latéro-pelvien.
- sous et préligamentaire : traverse d’arrière en avant vaisseaux et ligaments latéraux utérins pour
rejoindre la vessie sans traverser le paramètre.
paramètre
P.int vessie
paracervix
P. ext vessie
Vue postérieure uretère terminal :
- sous croisement de la boucle
utérine entre paramètre et
paracervix.
- indépendant de l’artère utérine.

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LIGAMENT LARGE ET RAPPORT TUBO-OVARIEN :
- s’étend comme un « drap sur les cordes », chaque corde représentant un aileron,
- représenté d’avant en arrière par le ligament rond, la trompe, le ligament utéro-ovarien
- contient les vaisseaux de la trompe et de l’ovaire,
- l’aileron antérieur est soulevé par le ligament rond,
limite le cul de sac vésico- utérin latéralement.
- le méso- alpinx : contient les vaisseaux tubaires,
sous la trompe, zone d’accolement des 2 faces de l’aileron.
- vascularisation de l’ovaire : par l’artère ovarienne, utérine ou les 2.
la trompe : par arcade anastomotique d’origine utérine / ovarienne.