Abus, maltraitance et négligence : (1) épidémiologie et

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2014) 62, 299—312
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
MISE
AU POINT
Abus, maltraitance
et négligence :
(1)
épidémiologie et retentissements
psychiques,
somatiques et sociaux
Abuse, maltreatment and neglect: (1) Epidemiology and
long-term
consequences
X.
Benarousa,∗, A. Consolia, M. Raffina, D. Cohena,b
aService
de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP—HP,
université
Pierre-et-Marie-Curie, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
bCNRS
UMR 7222, institut des systèmes intelligents et robotiques, université
Pierre-et-Marie-Curie,
place Jussieu, 75005 Paris, France
MOTS CLÉS
Maltraitance ;
Abus
;
Négligence
;
Carence
affective ;
Épidémiologie
Résumé En 2006, l’OMS a reconnu la maltraitance infantile comme un problème de santé
publique
majeur pour l’enfant au même titre que d’autres pathologies chroniques. Les situa-
tions
de maltraitance concerneraient entre 1 à 5 % des enfants dans les pays à hauts revenus,
avec
une association fréquente des différents types de maltraitances. Les études recoupant les
informations
d’enquêtes rétrospectives réalisées à l’âge adulte et les données de recueil offi-
ciel
mettent en évidence une sous-évaluation des comportements de maltraitances. En France
sur
les dernières années on assiste à une stabilisation du nombre d’enfants concernés avec une
diminution
du taux d’abus sexuels et une augmentation des situations de négligences graves et
d’abus
émotionnel signalées. Les travaux d’épidémiologie observationnelle ont permis de mieux
définir
les différents facteurs de risque associés au contexte de maltraitance (individuels, envi-
ronnementaux
et familiaux), et d’évaluer les retentissements psychiques mais aussi somatiques
et
sociaux à long terme de la maltraitance juvénile. Sur le plan psychiatrique, l’association avec
les
troubles anxieux, dépressifs et les troubles du comportement de l’adolescent est forte, et
surtout
présente chez les filles en cas d’addiction. Le suicide reste la première cause de morta-
lité
dans cette population. Au-delà de leurs plus fortes prévalences, ces troubles sont aussi plus
souvent
sévères, résistants et récurrents. L’association avec des troubles somatiques comme
l’obésité
ou le
diabète a été mise en évidence, mais semble moins claire en cas de plaintes
douloureuses
comme
les plaintes digestives ou les céphalées. Les études de devenir socio-
professionnel
et
médico-économique montrent que l’impact se prolonge au-delà de l’enfance.
Les
travaux
sur
le développement précoce cérébral ont permis de mieux comprendre les
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: [email protected] (X. Benarous).
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.04.005
0222-9617/©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

300 X. Benarous et al.
mécanismes impliqués dans le retentissement de ces traumatismes sur le développement affec-
tif
et cognitif. La vulnérabilité pour des troubles psychopathologiques ultérieurs serait en partie
modulée
par le polymorphisme génétique des sujets qui constitueraient des facteurs de risque
ou
protecteurs. L’impact sur le développement cérébral de ces contextes environnementaux
impliquerait
les remaniements épigénétiques concernant le système hormonal de la régulation
du
stress (le système hypothalamo-hypophysaire) et des structures anatomiques impliquées
dans
la régulation émotionnelle (comme l’amygdale) ou les fonctions inhibitrices (comme le
cortex
frontal).
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2014 Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.
KEYWORDS
Maltreatment;
Abuse;
Severe
neglect;
Emotional
abuse;
Epidemiology
Summary In 2006, the WHO recognized child abuse as a major public health problem for
children
as well as other chronic conditions. All forms of abuse concern nearly 1—5% of children
in
high-income countries, with frequent association between them. Global underestimation of
these
maltreatment behaviors was underlined by crosschecking data from retrospective survey
carried
into adulthood and official ones. In France, the number of children abuse stabilized in
the
last years, with a decrease of sexual abuse and an increase of severe neglect and emotional
abuse
reported. In recent years, observational epidemiology studies have drawn the different
risk
factors associated with maltreatment context (individual, environmental and familial), and
assessed
psychological,
somatic
and social long-term consequences for child. In psychiatric field,
association
with anxiety
disorders, depressive disorders and maladaptative behavior in adoles-
cent
is
strong,
especially among girls with addictions. Suicide remains the leading cause of death
in
this
population.
Beyond the highest prevalence, these disorders are often more severe, resis-
tant
and recurring.
Associations
with somatic disorders such as obesity, or diabetes have been
identified
but
are
less clear for painful complaints such as digestive complaints or headaches.
Cohort
on
socio-economic outcome
and
medical needs stress a long-range impact, beyond child-
hood,
on these
outcomes.
Work
on early brain development highlights the mechanisms involved
in
the
repercussions
of these
injuries on the emotional and cognitive development. Vulnerability
to
later
psychopathology would
be
partly modulated by genetic polymorphisms and interactions
with
the environment that constitute risk or protective factors, through epigenetic modifica-
tion
involving structures regulating stress such as the amygdala and the hypothalamic-pituitary
system.
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2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
De
la
description du
tableau clinique
d’« enfants battus » par
Tardieu
en 1860
[1] aux travaux de Kempe et al. aux États-
Unis
près d’un
siècle plus
tard [2], la reconnaissance de la
maltraitance
infantile par le milieu médical s’est faite pro-
gressivement.
Ce changement s’inscrit plus largement dans
les
évolutions de la perception de l’enfant par la société. Le
souci
du bien-être de l’enfant et la reconnaissance de son
statut
de personne à part entière dans la famille s’imposent
peu
à peu à partir de la fin du xixesiècle. En France, ce pro-
grès
se traduit par le développement d’une législation plus
protectrice
: interdiction des châtiments corporels en 1887,
pénalisation
des parents, création d’une juridiction spécia-
lisée
en 1912, puis des tribunaux pour enfants en 1945.
Des
institutions spécifiques se mettent en place pour sur-
veiller,
protéger, voire palier aux difficultés des familles,
comme
l’Aide sociale à l’enfance en 1943, puis deux ans
plus
tard, les centres de Protection maternelle infantile.
En
1990, l’Office décentralisé de l’action sociale (ODAS) est
créé
et assure, entre autres, la mission de surveillance de la
maltraitance
infantile au niveau national. Plus récemment,
la
loi du 5 mars 2007 réorganise la protection de l’enfance,
avec
la création de Cellules de recueil des informations pré-
occupantes
(CRIP) qui doivent faciliter la reconnaissance de
ces
situations.
En 2006,
l’OMS reconnaît la maltraitance infantile comme
un
problème
de santé
publique majeur pour l’enfant. La
nécessité
de réaliser
des investissements dans la prévention
et
la recherche épidémiologique au même titre que d’autres
problèmes
de
santé publique comme le VIH, le tabac ou
l’obésité
est soulignée
[3]. Il y a cinq ans, le journal Lan-
cet
a publié une série de 4 articles sur la maltraitance dans
les
pays développés (dit à « hauts revenus » dans la clas-
sification
OMS) : les deux premiers résumant les données
épidémiologiques
disponibles [4,5] ; les seconds rappellent
les
stratégies de prévention primaire et secondaire [6,7]. En
France
plusieurs auteurs ont souligné le manque de travaux
épidémiologiques,
particulièrement l’absence d’enquête de
victimisation
permettant d’évaluer l’ampleur du problème
et
des besoins en termes de prévention et d’actions théra-
peutiques
[8,9]. Les enfants victimes de maltraitance, qu’ils
soient
suivis ou non par l’ASE, sont surreprésentés dans les
services
de pédopsychiatrie, avec des troubles générale-
ment
plus sévères [10].
Nous
proposons, ici, une revue de la littérature sur
la
maltraitance infantile, plus particulièrement ses consé-
quences
néfastes à plus long terme chez l’enfant au regard
des
études conduites ces dernières années. Vu l’ampleur
de
la question, la revue sera divisée en deux articles

Abus, maltraitance et négligence : épidémiologie et retentissements 301
complémentaires.
Le premier portera sur les définitions,
l’épidémiologie
et les conséquences à court et long termes
de
la maltraitance. Le second se centrera sur le repérage
et
les principales stratégies de dépistage et d’intervention
recommandées.
Définitions
La loi franc¸aise ne définit pas la maltraitance, elle lui pré-
fère
le terme d’« enfant en danger » que l’on retrouve dans
le
Code civil. Ce terme, qui équivaut à la notion de maltreat-
ment
retrouvée
dans les études anglo-saxonnes, recouvre
à
la
fois la maltraitance et
les enfants à risque. L’ODAS
définit
l’enfant maltraité comme étant « victime de vio-
lence
physique, [de] cruauté mentale, [d’]abus sexuel, [de]
négligence
lourde ayant des conséquences graves sur son
développement
physique
et psychologique » [11], alors que
l’enfant
à risque
« connaît des conditions d’existence qui
risquent
de
mettre
en danger sa sécurité, sa moralité, son
éducation
ou
son entretien
mais qui n’est pas pour autant
maltraité
».
Plusieurs
formes
de maltraitance
sont habituellement
distinguées
:
l’abus physique,
l’abus sexuel, l’abus psycho-
logique
ou
émotionnel et la négligence (Tableau 1). De plus
en
plus,
être témoin
de
violence conjugale est considéré
comme
une
forme de
maltraitance. Le
plus souvent un même
enfant
présente plusieurs
types de
maltraitances.
Devant
l’importance
de
cette
comorbidité, certains auteurs
ont pro-
posé
une classification fondée uniquement sur le mobile et la
gravité
de la maltraitance [12]. On distingue la maltraitance
intrafamiliale
perpétrée par les parents ou les responsables
légaux,
qui représenterait près de 80 % des situations, à la
maltraitance
survenue dans un milieu extrafamilial [4]. On
décrit
aussi des formes de maltraitances institutionnelles
[13].
Prévalence
Avant-propos
sur les aspects méthodologiques
et
le risque de sous-estimation
Il existe deux méthodes pour évaluer la fréquence de la
maltraitance.
Les études de victimisation recherchent grâce
à
des
auto-questionnaires des comportements de maltrai-
tance
chez
les parents ou chez des enfants assez âgés pour
y
répondre.
Les secondes études se basent sur les données
«
officielles
» recueillies par les professionnels intervenants
auprès
des enfants ; il peut s’agir de données : médicales
(CepiDC),
liées à la protection sociale (comme l’Aide sociale
à
l’enfance, ONAS, CRIP), à la sphère judiciaire (saisine
aux
parquets, aux juges des enfants) ou issues des lieux
d’information
(appels téléphoniques au SNATEM). Les esti-
mations
recueillies entre ces deux méthodes varient d’un
facteur
10 [4]. De plus les chiffres obtenus lors d’enquête
de
victimisation peuvent en partie minimiser la réalité
compte
tenu des oublis, du déni, de l’incompréhension et de
l’embarras
causés lors d’évaluations, en particulier en cas
d’abus
sexuels [14]. En effet, la concordance lors d’auto-
évaluations
successives diminue progressivement pour les
abus
physiques et sexuels après un ou deux ans [14,15].
Tableau 1 Définitions des différents types de
maltraitances.
Types de maltraitances Définitions
Abus
physique Actes commis par un tuteur
qui
entraînent des dommages
corporels
ou
risquent d’en
entraîner
Abus
psychique
ou
émotionnel
ou
cruauté
mentale
Ne
pas veiller à offrir
un
environnement
convenable et
positif,
et de commettre des
actes
qui nuisent à la santé
et
au développement
affectifs
de l’enfant. Parmi
ces
actes, [. . .] le fait de
limiter
les mouvements d’un
enfant,
le dénigrement, le
fait
de ridiculiser, les
menaces
et l’intimidation, la
discrimination,
le rejet et
d’autres
formes non
physiques
de
traitements
hostiles
Abus
sexuel Actes que commet un tuteur
sur
la personne d’un enfant
pour
en retirer un plaisir
sexuel
Négligence
grave ou
carence
de soins
Renvoie
au fait qu’un parent
ne
veille pas au
développement
de l’enfant
—
s’il est en position de le
faire
— dans un ou plusieurs
des
domaines suivants :
santé,
éducation,
développement
affectif,
nutrition,
foyer et conditions
de
vie sans danger. La
négligence
se distingue donc
des
situations de pauvreté en
ceci
qu’elle
ne survient que
dans
les cas où la famille ou
les
tuteurs disposent de
ressources
raisonnables
D’après Butchart et al., 2006 [3].
On estime qu’une évaluation menée sur un seul entretien
conduit
à sous-estimer de 50 % les cas de maltraitance [14].
L’absence
de répétitions des évaluations, notamment dans
les
études rétrospectives, contribue à sous-estimer la préva-
lence
réelle par rapport à celle observée. Les chiffres issus
de
méta-analyses ou d’études anglo-saxonnes doivent être
interprétés
avec précaution compte tenu des différences
internationales
dans les systèmes de recueil des données
[4].
Données épidémiologiques
Une
situation de maltraitance est retrouvée chez 1,5 à 5 %
des
enfants selon les agences de protection de l’enfance en

302 X. Benarous et al.
Angleterre, aux États-Unis [16], en Australie et au Canada,
et
en France [17]. Toutefois ce taux est plus élevé dans les
enquêtes
d’autoévaluation :
•abus
physique : il concerne entre 4 à 16 % des enfants [4].
Seulement
1/30 aurait eu un contact avec les services
sociaux
et 1/250 serait prise en charge selon les recom-
mandations
des agences de protection [18] ;
•abus
sexuel : 5 à 15 % des garc¸ons et 15 à 30 % des filles
seraient
exposés à un
abus sexuel, et 5 à 10 % des garc¸ons
et
5
à 10 % des filles à un viol dans l’enfance [4]. Une méta-
analyse
de 2004 souligne
la sous-estimation probable de
la
prévalence
réelle compte
tenu de la sous-déclaration
des
cas
d’abus sexuel [19] ;
•abus
psychologique : environ 10 % des enfants seraient
exposés
à des abus psychologiques pendant l’enfance
[4,15,20] ;
•négligence
grave : entre 1 à 15 % des enfants auraient subi
des
négligences graves dans l’enfance [4,16]. Il s’agit
des
résultats d’enquêtes dans lesquelles l’enfant ou ses
parents
rapportent une absence persistante de soins ou
bien
une répétition de situations au cours desquelles un
enfant
a été blessé par manque de surveillance. Ce taux
varie
davantage compte tenu de la définition plus équi-
voque
de la négligence par rapport aux autres types de
maltraitances
[21] ;
•être
témoin
de violence entre partenaires : entre 10—20 %
des
enfants seraient témoins de violences entre ses
parents
[4].
Une étude suédoise retrouve un taux allant
jusqu’à
24
% [22].
Association entre les différents types de
maltraitances
Les
différents types de maltraitances sont associés dans la
majorité
des cas. Une étude basée sur l’analyse de 519 cas
montre
une comorbidité de 36 à 91 % selon le type ; les abus
émotionnels
ne sont isolés que dans 1,2 % des situations
[23]. Cette estimation est probablement sous-estimée car
les
évaluations officielles ne prennent en compte le plus sou-
vent
qu’un seul type de maltraitance, et presque jamais la
séquence
d’exposition aux traumatismes au cours du temps
[15,16,20]. Dans 30 à 60 % des situations où l’enfant est
témoin
de violences conjugales, on retrouve d’autres formes
de
maltraitance [24].
Répétitions des conduites de maltraitance
Vingt-deux pour cent des enfants maltraités avaient déjà été
signalés
dans les 24 mois précédant dans l’enquête de Fluke
et
al. [25]. Les facteurs de risque associés à la répétition de
la
maltraitance sont les facteurs de risque persistants chez
l’enfant
(comme un handicap ou une maladie somatique
chronique),
chez les parents (tel que l’abus d’alcool), les
signes
de précarité sociale (comme un faible revenu ou des
contacts
répétés avec les services sociaux) et l’association
de
plusieurs types de maltraitances, en particulier la négli-
gence
[26].
Maltraitance
dans la fratrie
La
maltraitance limitée à un seul enfant de la fratrie
concerne
44 % des enfants exposés à la maltraitance.
Les
autres situations sont le plus souvent associées à
des
contextes de négligence dans le milieu familial et
l’existence
d’abus émotionnel. Les conflits et séparations
conjugales,
l’abus d’alcool et de drogues chez l’un des
parents
et la criminalité familiale sont associés à la mal-
traitance
de tous les enfants de la famille [27].
Association à d’autres évènements de vie difficile
Les enfants ayant été exposés à un type de maltraitance
sont
plus à risque que les autres enfants d’être victimes
d’autres
types d’évènements de vie difficile. Par ailleurs, la
fréquence
de ces autres formes d’agression est bien corrélée
à
la
sévérité de la maltraitance [15,20].
Évolution
On
note
une diminution régulière depuis les années 1960 de
l’acceptabilité
des parents face
aux conduites violentes
envers
les
enfants [22]
(Fig. 1). La perception des enfants
suit
la même
évolution.
Parallèlement à ce changement
des
mentalités, on
observe une diminution globale des
abus
physiques
et sexuels
dans les pays à hauts reve-
nus.
Cette tendance
masque
de grandes
différences selon
le
type de
maltraitance. Alors qu’on rapporte une dimi-
nution
de moitié
des
cas d’abus
physiques et sexuels
entre
1995 et
2005
[15,16,28],
on observe une hausse
des
cas d’abus psychologiques et de négligence grave
recensés
ainsi que de l’association à d’autres formes de
violence
domestique. L’interprétation d’une telle augmen-
tation
doit tenir compte des mesures de santé publique
en
faveur d’un repérage plus précoce et de l’attention
portée
actuellement à l’ensemble des enfants en danger
et
non plus seulement à ceux victimes de maltraitance.
En
France alors que le nombre d’enfant à risque aug-
mente,
la prévalence des enfants maltraités s’est stabilisée
depuis
2000, avec une diminution du nombre d’abus sexuel
(−22
% entre 2000 et 2006) et une augmentation des abus
émotionnels
signalés (+142 % entre 2000 et 2006) (Fig. 2)
[11,17].
Facteurs déterminants de la maltraitance
L’étude des différents facteurs de risque individuels, fami-
liaux,
sociaux et culturels isolément est délicate compte
tenu
de l’interaction à de multiples niveaux [28].
Caractéristiques de l’enfant
Dans les pays à hauts revenus, le sex-ratio est globale-
ment
égal à 1, excepté pour les abus sexuels plus fréquents
chez
les filles [16,19]. En revanche dans les pays à bas
revenus,
on retrouve davantage d’infanticide et de négli-
gence
grave chez les filles alors que les garc¸ons sont plus
à
risque de châtiments corporels [29]. Les enfants pré-
sentant
un handicap ont 3 à 4 fois plus de risque d’être
victime
de maltraitance (31 % de cas chez ces enfants contre
9
% chez les enfants témoins) [30] (Fig. 3). Ce risque est
particulièrement
important en cas de troubles du compor-
tement
chez l’enfant (37,4 % ; OR = 7), de retard mental
(25
% ; OR = 4) et de troubles d’apprentissage (16,4 ; OR = 2)
[30].

Abus, maltraitance et négligence : épidémiologie et retentissements 303
Figure 1. Évolution de la perception de la violence parentale depuis 1965 en Suède. L’attitude des parents est basée sur une enquête
nationale
menée
en
Suède sous
forme
d’entretiens (1965, 1968, 1971, 1980), puis de questionnaires (1994, 2000, 2006). La perception des
enfants
est basée
sur des questionnaires adressés à des enfants d’âge scolaire entre 13 et 16 ans. Les questions étaient formulées ainsi :
«
Est-il justifié de punir ses enfants physiquement quand on est en colère (par exemple par une tape sur l’oreille) ? », pour les enfants :
«
Penses-tu qu’il est normal que tes parents te frappent si tu les as mis en colère ? ». La violence parentale est mesurée à l’aide d’enquête
d’autoévaluation.
D’après
Gilbert et al., 2009 et Janson et al., 2007 [4,22].
Qualité des liens affectifs précoces
Les facteurs qui entravent les interactions entre l’enfant
et
ses figures d’attachements principales, en particulier
maternelles,
sont associés à davantage de maltraitance
chez l’enfant [31]. L’existence d’une pathologie somatique
entraînant
des hospitalisations précoces et/ou répétées est
une
situation
particulièrement à risque (par exemple en cas
de
prématurité, de
faible poids de naissance ou d’une patho-
logie
précoce)
[13]. De même, une grossesse non désirée,
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
90,000
100,000
Abus physiques
Abus sexuelles
Négligences gra ves
Abus psych ologiques
Enfan ts maltraité s
Enfants à risqu e
Enfant en dange r
Figure 2. Évolution des types de mauvais traitements signalés entre 1998 et 2006 (en France métropolitaine). Depuis 2007, la collecte
des
données est sous la responsabilité de l’Observatoire national de l’enfance en danger (ONED). Depuis 2007, les chiffres nationaux ne sont
plus
disponibles car l’ONED ne normalise pas les chiffres entre département et ne permet pas d’effectuer une moyenne ou une extrapolation
sur
le plan national.
D’après ODAS, 2007 [11].