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1. Récit:
Le 28/12/2012, je reçois dans mon service de rééducation vasculaire Monsieur F âgé
de 80 ans pour prise en charge post amputation de la transmétatarsienne droite dans
le cadre d'une artérite distale bilatérale sévère.
Il présente de nombreux antécédents médicaux: Une HTA, une fibrillation auriculaire
chronique, des embolies pulmonaires en 2010 et 2012, une artériopathie oblitérante
des membres inferieurs, un diabète de type 2, un DRESS syndrome au Tégrétol et
un rash cutané au Celebrex. Ses antécédents chirurgicaux sont les suivants: un
remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique en 2000 pour sténose
aortique, une perforation gastrique lors d'une ETO en août 2012 avec nécessité de
suture chirurgicale sous célioscopie et de nombreuses décompensations cardiaques
depuis août 2012 (développement d'une fuite mitrale sévère et d'une fuite tricuspide
sur HTAP) entraînant un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse et une
annuloplastie tricuspide en octobre 2012.
De plus, il présente de nombreuses allergies médicamenteuses: Tégrétol, Celebrex,
Sulfamide, Imidazole, Benzocaïne et le bilan allergologique effectué déconseillait
l'utilisation de l'Augmentin.
Histoire de la maladie récente:
• Hospitalisation en décembre 2012 à l'hôpital Georges Pompidou pour AOMI stade
4 avec nécrose humide du 2e rayon du pied droit entraînant la réalisation d' une:
1. Angioplastie transluminale avec dilatation de l’artère fémorale superficielle et
pose de stent ; dilatation de l’artère tibiale antérieure droite.
2. Amputation du 2ème orteil.
 Devant l’évolution défavorable, une amputation transmétatarsienne droite est
effectuée. La Biopsie osseuse post opératoire est revenue positive à
Staphylococcus aureus multisensible : Une antibiothérapie par ORBENINE
2g x3/j pendant 7j en parentérale est insaturée avec relais par DALACINE
600 mg x2/j et LEVOFLOXACINE 500 mg/j pour une durée totale de 6
semaines. En outre, afin d’accélérer la cicatrisation de la plaie, une thérapie
par pression négative est mise en place.
 A l'arrivée en rééducation vasculaire le patient présente une fièvre à 38,5°C et
ne présente aucun point d'appel clinique. Une hémoculture est revenue
positive à Entérocoques faecalis. Une endocardite infectieuse aiguë est
suspectée chez ce patient porteur d'une valve mécanique aortique et d'une
bioprothèse mitrale.
 Malgré une ETT subnormale (fuite paraprothétique mitrale), la décision de
poursuivre les investigations est prise devant la forte probabilité
d'endocardite. La contre indication de l’ETO (antécédent de perforation)
implique la réalisation d'un Pet Scan retrouvant une hyperfixation du bord
latéral de la bioprothèse mitrale compatible avec une végétation. Le tableau
est donc considéré comme une endocardite de la bioprothèse mitrale à
Entérocoques faecalis. Il est traité par VANCOMYCINE 1gx2/j IV et
LEVOFLOXACINE avec arrêt de l'Orbénine.
 3 jours plus tard, Monsieur F présente un érythème prurigineux généralisé
avec une insuffisance rénale aigue, une cytolyse hépatique à 5N, une
cholestase à 12N et une hyperéosinophilie, compatibles avec un Dress
syndrome, entraînant en urgence l' arrêt de la VANCOMYCINE.
 Un transfert en médecine interne, à l'HEGP est effectué pour prise en charge
médico-chirurgicale. Un traitement par ZYVOXID 600 mgx2/j est instauré
pour 3 semaines devant les nombreuses allergies médicamenteuses contre
indiquant de nombreux antibiotiques.
-
Au niveau local, poursuite de la thérapie par pression négative avec
évolution favorable de la plaie.
-
Sur le plan allergologique : régression de l’insuffisance rénale aigue ainsi
que de la cholestase et des lésions cutanées. Une enquête de la
pharmacovigilance est réalisée après la suspicion de Dress syndrome et
retrouve une faible probabilité d’imputabilité de la VANCOMYCINE, de
l’ORBENINE et du TAVANIC (délai court entre l’introduction des
médicaments et les 1ères manifestations de Dress). Cependant, devant
la gravité du DRESS, la réintroduction de ces médicaments ainsi que des
aminopénicillines ne doit être envisagée.

A son retour dans le service, apparition d’une bicytopénie s’aggravant (anémie
normocytaire arégénérative à 8,9 g/dl et une thrombopénie à 75 G/L).
nécessitant l'arrêt du ZYVOXID débuté 2 semaines auparavant en accord
avec les infectiologues ainsi qu'une déclaration à la pharmacovigilance. Une
transfusion de 2 CG fut réalisée devant l'anémie d'installation rapide et la
mauvaise tolérance de cette dernière.

Depuis l'arrêt des traitements, une nette amélioration de l'état général et de
l'état local de la palie s'est produite. Les nombreuses hémocultures de
contrôle sont revenues négatives.
2. Pourquoi ce dossier a t’il retenu mon attention?
Ce dossier a particulièrement capté mon attention car il comprenait tous les items
contenus dans la marguerite des compétences vus et étudiés en cours.
En effet, premièrement, il nécessitait une prise en charge urgente devant de
nombreuses insuffisances d'organes chez un patient au terrain fragile étant
hospitalisé depuis 6 mois.
Deuxièment, il comprenait l'intervention de nombreux médecins de spécialités
différentes: des médecins vasculaires pour les lésions artérielles, des
dermatologues, allergologues, internistes pour la prise en charge de la toxidermie,
des radiologues pour la réalisation des investigations de l' endocardite infectieuses,
des bactériologues et infectiologues pour la mise en place compliquée d'une
antibiothérapie adaptée dans ce contexte d'allergies médicamenteuses, ainsi que de
psychiatres et psychologues pour le soutien du patient.
Sans oublier le travail des équipes infirmières pour la confection de pansements
quotidiens et des kinésithérapeutes permettant le maintien d'une autonomie.
Troisièment, une prise en charge centrée sur le patient et sa famille. En effet une
information claire devait être fournie à sa chaque étape: lors de la réalisation des
examens complémentaires, lors de la mise en place des traitements. Il fallait
expliquer au patient et à sa famille dans le cadre de la prévention secondaire de la
toxidermie de ne pas reprendre ses médicaments contre-indiqués et les effets
qu'entraineraient leur réintroduction mais pas seulement il y avait également la
prévention de l'endocardite infectieuse chez un patient porteur de valve mécanique
et d'une bioprothèse.
Au total, ce cas était complexe aussi bien sur la prise en charge diagnostique,
thérapeutique mais également relationnel chez ce patient qui avait connu 2 mois
auparavant une péritonite sur perforation lors d'une ETO et qui doutait quelque peu
du corps médical.
3. Les Axes:
Ainsi s'il me paraît initialement prépondérant de traiter des éléments qui ont permis
de faire le diagnostic de l'endocardite infectieuse, ainsi que de la toxidermie
médicamenteuse il est tout aussi important de connaître la prise en charge
thérapeutique de ces 2 situations intriquées.

Les éléments de diagnostic de l'endocardite infectieuse,

La prise en charge thérapeutique rapportée à ce cas de l'endocardite
infectieuse à entérocoques faecalis,

Les éléments ayant permis d'établir le diagnostic de la Toxidermie
médicamenteuse (ici du DRESS syndrome).

Et enfin la Conduite à tenir face à la suspicion d'une toxidermie
médicamenteuse.
A: ENDOCARDITE INFECTIEUSE:
I. Les éléments du diagnostic d'une endocardite infectieuse:

Le terrain:
-
La greffe endocarditique est favorisée par une valvulopathie sous-jacente )
et/ou la présence d'un corps étranger (prothèse valvulaire, sonde
endocavitaire…) . Cependant, 40 % d'EI surviennent sur valve native
apparemment saine. Ainsi sont définis 2 groupes de cardiopathies à risque
d'endocardite infectieuse :
-
Le groupe A : à haut risque d'endocardite infectieuse comprenant:
 Prothèses valvulaires,
 Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations
chirurgicales,
 Antécédents d’endocardite infectieuse.
-
Et le groupe B: cardiopathies à risque moins élevé d'endocardite
infectieuse:
 Valvulopathies telles que l’insuffisance aortique, insuffisance mitrale
(IM), rétrécissement aortique,
 Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire,
 Bicuspidie aortique,
 Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication inter
auriculaire (non à risque),
 Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à
l’auscultation).
2. Epidémiologie:
 L’Incidence est faible mais la mortalité est élevée.
3. Clinique:
 Les manifestations cliniques sont très variées et peuvent être parfois à
l'origine de présentations très trompeuses.
 Le syndrome INFECTIEUX :
- La fièvre, le plus constant des symptômes,
- L'altération de l'état générale,
- La splénomégalie dans 20 à 40% des cas.
 Les signes cardiaques :
- L'apparition d'un souffle ou la modification d'un souffle cardiaque connu. En
effet le souffle cardiaque authentifie la localisation de l'infection au niveau de
l'endocarde et a une valeur diagnostique considérable.
- L'absence de souffle ne permet cependant pas d'exclure le diagnostic.
- On peut retrouver une insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche.
- Toute insuffisance cardiaque fébrile doit faire évoquer le diagnostic
d'endocardite infectieuse.
• Les signes extracardiaques :
- Les faux panaris d'Osler = nodosités rouges ou violacées, de la taille d'une
lentille, surtout à la pulpe de doigts, fugaces.
- Les plaques de Janeway = placards érythémateux palmoplantaires,
- Le purpura conjonctival ou tache de Roth (hémorragies associées à des
exsudats blanchâtres) au fond d'œil,
- Des glomérulopathies (protéinurie ou hématurie).
- Au niveau respiratoire une toux accompagnée de dyspnée fébrile témoins
d'emboles septiques pulmonaires multiples chez le toxicomane.
• On retrouve comme formes trompeuses:
- Une fièvre nue,
- Des arthralgies, des lombalgies,
- Voire des formes révélées par une complication inaugurale.
• Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire est une endocardite jusqu’à
preuve du contraire.
4. Diagnostic:
• Arguments microbiologiques permettant le diagnostic d'endocardite
infectieuse:
A. Les Hémocultures:
-
Examen fondamental permettant le plus souvent de préciser le
microorganisme et de guider l'antibiothérapie.
-
Dès l'entrée 3 prélèvements sont prélevés, pour cultures aéro
anaérobies, chacun à partir d'une ponction veineuse distincte y compris en
l'absence de fièvre ou de frissons.
-
En cas d'hémocultures négatives, il faut rechercher une antibiothérapie
préalable, l'interrompre et
répéter les hémocultures standards chaque fois
que possible. De plus il faut prévenir le laboratoire de la
suspicion du
diagnostic d'endocardite infectieuse afin qu’il oriente ses recherches vers
des microorganismes à croissances lentes ou sur milieux spécifiques.
B. prélèvements d' une porte d'entrée et/ ou de foyers secondaires pour
examen direct , mise en culture et antibiogramme.
• Arguments échographiques permettant le diagnostic d'endocardite
infectieuse:
-
L'échographie cardiaque transthoracique (ETT) est l’examen de
première intention car il est rapide, non invasif, et facile d'accès.
-
L'échographie cardiaque transœsophagienne (ETO) est fréquemment
indiquée compte tenu d'une
meilleure sensibilité pour détecter des
végétations surtout en cas d'endocardite sur prothèse valvulaire.
-
Les critères majeurs en faveur de l'endocardite infectieuse sont des
végétations caractérisées, un abcès péri-valvulaire ou une désinsertion
prothétique récente.
-
En cas de forte présomption clinique et de négativité de l'échographie
initiale : Il faut savoir répéter
l'examen, les végétations pouvant apparaître
secondairement après un examen normal.
• Arguments histologiques permettant le diagnostic d'endocardite infectieuse:
- En cas de chirurgie, l'examen histologique de la pièce opératoire peut à elle
seule donner le diagnostic d’endocardite infectieuse.
5. Les complications:
L'endocardite peut également être découverte au cours d'une des complications
suivantes:
A. Complications cardiaques:

L'insuffisance cardiaque gauche est la première cause de mortalité au cours
de l’endocardite infectieuse et la première indication
chirurgicale. D'autres complications plus rares peuvent également être
retrouvées comme: la péricardite, l’insuffisance coronarienne, des arythmies
et des troubles de le conduction (abcès septal). Le dépistage se fait par
l’examen clinique régulier et ECG.
B. Complications neurologiques:

Les causes sont nombreuses comme des embolies cérébrales, anévrysme
mycotique, méningite ou abcès cérébral. Le dépistage s'effectue par examen
clinique régulier et imagerie selon la clinique (TDM, IRM).
C. Complications emboliques:

Les embolies septiques, cérébrales, spléniques, rénales, coronaires pour les
endocardites infectieuses du coeur gauche, pulmonaires pour celles du coeur
droit.
D. Foyers septiques secondaires :

Les foyers infectieux ostéoarticulaires sont particulièrement fréquents avec
les arthrites de toutes localisations à S. aureus ou les spondylodiscites à
streptocoques et autres agents pathogènes. Le diagnostic repose sur
l'examen clinique (membres), l'imagerie (rachis), et la ponction de
l’articulation.

Pour conclure ce premier axe, le diagnostic d'endocardite infectieuse
chez ce patient a été suspecté devant la présence d'une fièvre nue chez
un homme porteur d'une valve mécanique aortique et d'une bioprothèse
mitrale. L'examen clinique ne trouvait aucun souffle nouveau ou modifié.
Une hémoculture est revenue positive à entérocoques faecalis. L'ETT
était normale, l'ETO était contre indiquée devant la récente perforation
de l'oesophage. Un Pet Scan a été demandé par les infectiologues. Ce
dernier n'a pas encore obtenu l'AMM et est toujours en cours
d'évaluation. Il retrouvait une hyperfixation de la bioprothèse mitrale
chez ce patient fortement à forte probabilité d'endocardite entraînant la
mise en route d'une antibiothérapie adaptée
II. Prise en charge thérapeutique de l’endocardite infectieuse à entérocoques
faecalis :
1. Traitement anti-infectieux
Principe général de l’antibiothérapie: obtenir l'éradication microbienne définitive au
site de l'infection.
L’antibiothérapie doit être bactéricide et prolongée (4-6 semaines, voire plus de 6
semaines selon les cas). Son administration doit être parentérale et à fortes doses.
Une surveillance de l’efficacité et da tolérance aussi bien sur le plan clinique que
biologique doit être instaurée durant toute la durée du traitement.
Pour une endocardite infectieuse à Entérocoques sensibles aux ß-lactamines et de
bas niveau de résistance à la gentamicine, on pourra donner :
-
En l’absence d’allergie à la pénicilline : Amoxicilline (200 mg/kg /jour) +
Gentamicine (3mg/kg/jour) pendant 4-6 semaines de traitement, dont 2-4
semaines de bithérapie.
-
En cas d’allergie à la pénicilline : Vancomycine (30 mg/kg/j) ou Teicoplanine (6
mg/kg/j) + Gentamicine (3mg/kg/jour) pendant 4-6 semaines de traitement,
dont 2-4 semaines de bithérapie.
Pour une endocardite infectieuse à Entérocoques sensibles aux ß-lactamines et de
haut niveau de résistance à la gentamicine, on pourra donner :
-
En l’absence d’allergie à la pénicilline : Amoxicilline (2g X 2 par jour) +
Ceftriaxone (200 mg/kg /jour) pendant plus de 6 semaines
-
En cas d’allergie à la pénicilline : Vancomycine (30 mg/kg/j) ou Teicoplanine (6
mg/kg/j) pendant plus de 6 semaines.
2. Autres traitements :
- Recherche et Eradication d'un foyer infectieux primitif ou secondaire.
- Prise en charge des complications éventuelles (par exemple : traitement médical
d'une insuffisance cardiaque ou traitement chirurgical d’autant plus que l’endocardite
est compliquée ou survient sur prothèse valvulaire : valvuloplastie chaque fois que
possible ou remplacement valvulaire (valve mécanique ou bioprothèse) , réparation
d'un abcès ou d'une fistule).
3. Surveillance :
1. Surveillance de l’efficacité du traitement :
 Clinque :
- Courbe thermique, la persistance ou la rechute d'un état fébrile devant faire
évoquer :
- Antibiothérapie inadéquate,
- Gite septique persistant au niveau de la porte d’entrée, du foyer cardiaque ou d’un
foyer secondaire.
- Intolérance maladie thromboembolique.
Un examen clinique quotidien doit être effectué à la recherche d’une modification du
souffle et/ ou d’éventuelles complications ainsi qu’un ECG.
 Biologique
- Hémoculture quotidienne systématique jusqu'a stérilisation.
- Diminution d’un syndrome biologique inflammatoire (NFS, CRP)
 Imagerie : Surveillance écho-cardiographique :
- Evolution de la végétation cardiaque, la recherche de complications et
Instauration d'un suivi ultérieur,
2. Surveillance de la tolérance du traitement :
 Clinique :
Recherche d’un rash cutané, de prurit
 Biologique :
Dosage des anti-infectieux (Vancomycine).
Créatininémie régulière.
 Surveillance de la guérison
Nécessite d’une surveillance prolongée après la fin du traitement avant d'affirmer la
guérison clinique (apyrexie stable) et biologique (absence de
Rechute microbiologique).
 Pour conclure ce 2e axe, Monsieur F a été traité par VANCOMYCINE 1gx2/j
IV et LEVOFLOXACINE pour son endocardite infectieuse chez ce patient
ayant une contre indication aux pénicillines. Ce traitement a dû être arrêté
dans un second temps (DRESS syndrome) et a été remplacé par ZYVOXID
600 mgx2/j pour une durée de 3 semaines. Une surveillance a été alors
instaurée avec la réalisation de 2 NFS par semaine pour surveillance de la
tolérance biologique de ce cet antibiotique pouvant être responsable de
pancytopénies.
B: TOXIDERMIE MEDICAMENTEUSE:
I. Les éléments du diagnostic d'une TOXIDERMIE:
3. IMPUTABILITÉ CHRONOLOGIQUE
- Délais évocateurs: variables.
- Évolution: Les algorithmes d’imputabilité considèrent qu’une amélioration après
arrêt du médicament ou une aggravation après sa poursuite sont des arguments
en faveur de la relation de causalité.
- Réintroduction: Une récidive après réintroduction accidentelle ou, moins rarement,
un antécédent effet analogue lors d’une prise antérieure ont la même valeur,
rendant l’imputabilité très vraisemblable.
• IMPUTABILITE SEMIOLOGIQUE:
- La clinique est-elle caractéristique d’un accident médicamenteux ?
- c’est le cas de l’érythème pigmente fixe.
- Cela peut être considère comme acceptable pour le Syndrome de Stevens
Johnson, le syndrome de Lyell-NET et la Pustulose Exanthématique Aiguë
Généralisée mais tous ces aspects ne sont pas caractéristiques d’un médicament
donné.
- Facteurs favorisants: L’infection par le VIH augmente le risque.
• IMPUTABILITE EXTRINSEQUE: NOTORIETE.
- Description du SYNDROME D’HYPERSENSIBILITE MEDICAMENTEUSE OU
SYNDROME DRESS (Drug reaction with eosinophila and systemic
symptoms): Ce tableau rare survient plus tardivement que les toxidermies banales
(2 à 6 semaines après le début d’un traitement) et a une régression lente,
l’éruption cutanée pouvant durer plusieurs semaines. Les sujets à peau noire
semblent avoir un risque accru. Une HOSPITALISATION s’impose. Il est
caractérise par :
 La gravité et l’étendue de l’éruption, parfois érythrodermique,
 L’infiltration de l’éruption, avec en particulier œdème du visage,
 Un prurit sévère,
 Des adénopathies diffuses,
 Une fièvre élevée,
 Des atteintes viscérales parfois graves, (hépatite, pneumopathie interstitielle,
néphropathie interstitielle, myocardite),
 Une hyper éosinophilie (souvent >1 500/mm, mais elle peut parfois être
retardée) et souvent une lymphocytose avec syndrome mononucleosique.
 La fréquente réactivation des virus de groupe Herp7s (HHV6, HHV7, EBV).
 Pour conclure ce 3e axe, Dans le cas de Monsieur F, on retrouvait une
imputabilité sémiologique avec la présence de l’atteinte cutanée, rénale et
hépatique, on retrouvait également l’imputabilité extrinsèque. Cependant le délai
entre le début de la prise médicamenteuse et l’apparition des symptômes était trop
bref : 3 jours, contre habituellement un délai de deux semaines (imputabilité
chronologique).
II. Conduite à tenir devant une toxidermie médicamenteuse :
-
Arrêt en urgences du médicament,
-
Remettre au patient la liste des médicaments contre-indiqués.
-
Eviction à VIE du médicament incriminé,
-
Education du patient et de sa famille,
-
Information du médecin traitant, inscription dans le dossier médical et carnet
de santé,
•
-
Substituer le traitement,
-
Déclaration OBLIGATOIRE à la pharmacovigilance.
-
Ne pas oublier le traitement symptomatique.
Pour conclure ce 4e et dernier axe : Les symptômes de Monsieur F ont entraîné
l’arrêt en urgence des différents médicaments avec une déclaration à la
pharmacovigilance. Monsieur F a été transféré en médecine interne pour la prise
en charge de ses différentes insuffisances d’organes. L’antibiothérapie plus que
nécessaire dans ce cas d’endocardite a été rediscutée lors d’un staff
d’infectiologie. Monsieur F a alors été mis sous Zyvoxid 600 mgx2/j avec une
surveillance de sa NFS deux fois par semaine. Après 3 semaines de ce
traitement, Monsieur F a présenté une thrombopénie et une anémie sévères ayant
nécessité à nouveau l’arrêt de son traitement et la réalisation de 2 transfusions de
culots globulaires.
•
Après 6 semaines de traitement au total par différents antibiotiques il a été décidé
de ne pas reprendre de nouvelle antibiothérapie. Depuis l’état de Monsieur F s’est
nettement amélioré aussi bien sur le plan général que sur le plan local. Il lui a été
vivement recommandé de prendre rendez vous avec un allergologue pour faire le
point sur ses différentes allergies médicamenteuses.
BIBLIOGRAPHIE :
Collège des Enseignants de Dermatologie,
Collège des Enseignants de Cardiologie,
Collège des Enseignants d ‘Infectiologie,
Site internet : Infectiologie.com