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1. Récit:
Le 28/12/2012, je reçois dans mon service de rééducation vasculaire Monsieur F âgé
de 80 ans pour prise en charge post amputation de la transmétatarsienne droite dans
le cadre d'une artérite distale bilatérale sévère.
Il présente de nombreux antécédents médicaux: Une HTA, une fibrillation auriculaire
chronique, des embolies pulmonaires en 2010 et 2012, une artériopathie oblitérante
des membres inferieurs, un diabète de type 2, un DRESS syndrome au Tégrétol et
un rash cutané au Celebrex. Ses antécédents chirurgicaux sont les suivants: un
remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique en 2000 pour sténose
aortique, une perforation gastrique lors d'une ETO en août 2012 avec nécessité de
suture chirurgicale sous célioscopie et de nombreuses décompensations cardiaques
depuis août 2012 (développement d'une fuite mitrale sévère et d'une fuite tricuspide
sur HTAP) entraînant un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse et une
annuloplastie tricuspide en octobre 2012.
De plus, il présente de nombreuses allergies médicamenteuses: Tégrétol, Celebrex,
Sulfamide, Imidazole, Benzocaïne et le bilan allergologique effectué déconseillait
l'utilisation de l'Augmentin.
Histoire de la maladie récente:
• Hospitalisation en décembre 2012 à l'hôpital Georges Pompidou pour AOMI stade
4 avec nécrose humide du 2e rayon du pied droit entraînant la réalisation d' une:
1. Angioplastie transluminale avec dilatation de l’artère fémorale superficielle et
pose de stent ; dilatation de l’artère tibiale antérieure droite.
2. Amputation du 2ème orteil.
 Devant l’évolution défavorable, une amputation transmétatarsienne droite est
effectuée. La Biopsie osseuse post opératoire est revenue positive à
Staphylococcus aureus multisensible : Une antibiothérapie par ORBENINE
2g x3/j pendant 7j en parentérale est insaturée avec relais par DALACINE
600 mg x2/j et LEVOFLOXACINE 500 mg/j pour une durée totale de 6
semaines. En outre, afin d’accélérer la cicatrisation de la plaie, une thérapie
par pression négative est mise en place.
 A l'arrivée en rééducation vasculaire le patient présente une fièvre à 38,5°C et
ne présente aucun point d'appel clinique. Une hémoculture est revenue
positive à Entérocoques faecalis. Une endocardite infectieuse aiguë est

suspectée chez ce patient porteur d'une valve mécanique aortique et d'une
bioprothèse mitrale.
 Malgré une ETT subnormale (fuite paraprothétique mitrale), la décision de
poursuivre les investigations est prise devant la forte probabilité
d'endocardite. La contre indication de l’ETO (antécédent de perforation)
implique la réalisation d'un Pet Scan retrouvant une hyperfixation du bord
latéral de la bioprothèse mitrale compatible avec une végétation. Le tableau
est donc considéré comme une endocardite de la bioprothèse mitrale à
Entérocoques faecalis. Il est traité par VANCOMYCINE 1gx2/j IV et
LEVOFLOXACINE avec arrêt de l'Orbénine.
 3 jours plus tard, Monsieur F présente un érythème prurigineux généralisé
avec une insuffisance rénale aigue, une cytolyse hépatique à 5N, une
cholestase à 12N et une hyperéosinophilie, compatibles avec un Dress
syndrome, entraînant en urgence l' arrêt de la VANCOMYCINE.
 Un transfert en médecine interne, à l'HEGP est effectué pour prise en charge
médico-chirurgicale. Un traitement par ZYVOXID 600 mgx2/j est instauré
pour 3 semaines devant les nombreuses allergies médicamenteuses contre
indiquant de nombreux antibiotiques.
- Au niveau local, poursuite de la thérapie par pression négative avec
évolution favorable de la plaie.
- Sur le plan allergologique : régression de l’insuffisance rénale aigue ainsi
que de la cholestase et des lésions cutanées. Une enquête de la
pharmacovigilance est réalisée après la suspicion de Dress syndrome et
retrouve une faible probabilité d’imputabilité de la VANCOMYCINE, de
l’ORBENINE et du TAVANIC (délai court entre l’introduction des
médicaments et les 1ères manifestations de Dress). Cependant, devant
la gravité du DRESS, la réintroduction de ces médicaments ainsi que des
aminopénicillines ne doit être envisagée.
 A son retour dans le service, apparition d’une bicytopénie s’aggravant (anémie
normocytaire arégénérative à 8,9 g/dl et une thrombopénie à 75 G/L).
nécessitant l'arrêt du ZYVOXID débuté 2 semaines auparavant en accord
avec les infectiologues ainsi qu'une déclaration à la pharmacovigilance. Une
transfusion de 2 CG fut réalisée devant l'anémie d'installation rapide et la
mauvaise tolérance de cette dernière.

 Depuis l'arrêt des traitements, une nette amélioration de l'état général et de
l'état local de la palie s'est produite. Les nombreuses hémocultures de
contrôle sont revenues négatives.
2. Pourquoi ce dossier a t’il retenu mon attention?
Ce dossier a particulièrement capté mon attention car il comprenait tous les items
contenus dans la marguerite des compétences vus et étudiés en cours.
En effet, premièrement, il nécessitait une prise en charge urgente devant de
nombreuses insuffisances d'organes chez un patient au terrain fragile étant
hospitalisé depuis 6 mois.
Deuxièment, il comprenait l'intervention de nombreux médecins de spécialités
différentes: des médecins vasculaires pour les lésions artérielles, des
dermatologues, allergologues, internistes pour la prise en charge de la toxidermie,
des radiologues pour la réalisation des investigations de l' endocardite infectieuses,
des bactériologues et infectiologues pour la mise en place compliquée d'une
antibiothérapie adaptée dans ce contexte d'allergies médicamenteuses, ainsi que de
psychiatres et psychologues pour le soutien du patient.
Sans oublier le travail des équipes infirmières pour la confection de pansements
quotidiens et des kinésithérapeutes permettant le maintien d'une autonomie.
Troisièment, une prise en charge centrée sur le patient et sa famille. En effet une
information claire devait être fournie à sa chaque étape: lors de la réalisation des
examens complémentaires, lors de la mise en place des traitements. Il fallait
expliquer au patient et à sa famille dans le cadre de la prévention secondaire de la
toxidermie de ne pas reprendre ses médicaments contre-indiqués et les effets
qu'entraineraient leur réintroduction mais pas seulement il y avait également la
prévention de l'endocardite infectieuse chez un patient porteur de valve mécanique
et d'une bioprothèse.
Au total, ce cas était complexe aussi bien sur la prise en charge diagnostique,
thérapeutique mais également relationnel chez ce patient qui avait connu 2 mois
auparavant une péritonite sur perforation lors d'une ETO et qui doutait quelque peu
du corps médical.
3. Les Axes:
Ainsi s'il me paraît initialement prépondérant de traiter des éléments qui ont permis
de faire le diagnostic de l'endocardite infectieuse, ainsi que de la toxidermie

médicamenteuse il est tout aussi important de connaître la prise en charge
thérapeutique de ces 2 situations intriquées.
 Les éléments de diagnostic de l'endocardite infectieuse,
 La prise en charge thérapeutique rapportée à ce cas de l'endocardite
infectieuse à entérocoques faecalis,
 Les éléments ayant permis d'établir le diagnostic de la Toxidermie
médicamenteuse (ici du DRESS syndrome).
 Et enfin la Conduite à tenir face à la suspicion d'une toxidermie
médicamenteuse.
A: ENDOCARDITE INFECTIEUSE:
I. Les éléments du diagnostic d'une endocardite infectieuse:
 Le terrain:
- La greffe endocarditique est favorisée par une valvulopathie sous-jacente )
et/ou la présence d'un corps étranger (prothèse valvulaire, sonde
endocavitaire…) . Cependant, 40 % d'EI surviennent sur valve native
apparemment saine. Ainsi sont définis 2 groupes de cardiopathies à risque
d'endocardite infectieuse :
- Le groupe A : à haut risque d'endocardite infectieuse comprenant:
 Prothèses valvulaires,
 Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations
chirurgicales,
 Antécédents d’endocardite infectieuse.
- Et le groupe B: cardiopathies à risque moins élevé d'endocardite
infectieuse:
 Valvulopathies telles que l’insuffisance aortique, insuffisance mitrale
(IM), rétrécissement aortique,
 Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire,
 Bicuspidie aortique,
 Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication inter
auriculaire (non à risque),
 Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à
l’auscultation).

2. Epidémiologie:
 L’Incidence est faible mais la mortalité est élevée.
3. Clinique:
 Les manifestations cliniques sont très variées et peuvent être parfois à
l'origine de présentations très trompeuses.
 Le syndrome INFECTIEUX :
- La fièvre, le plus constant des symptômes,
- L'altération de l'état générale,
- La splénomégalie dans 20 à 40% des cas.
 Les signes cardiaques :
- L'apparition d'un souffle ou la modification d'un souffle cardiaque connu. En
effet le souffle cardiaque authentifie la localisation de l'infection au niveau de
l'endocarde et a une valeur diagnostique considérable.
- L'absence de souffle ne permet cependant pas d'exclure le diagnostic.
- On peut retrouver une insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche.
- Toute insuffisance cardiaque fébrile doit faire évoquer le diagnostic
d'endocardite infectieuse.
• Les signes extracardiaques :
- Les faux panaris d'Osler = nodosités rouges ou violacées, de la taille d'une
lentille, surtout à la pulpe de doigts, fugaces.
- Les plaques de Janeway = placards érythémateux palmoplantaires,
- Le purpura conjonctival ou tache de Roth (hémorragies associées à des
exsudats blanchâtres) au fond d'œil,
- Des glomérulopathies (protéinurie ou hématurie).
- Au niveau respiratoire une toux accompagnée de dyspnée fébrile témoins
d'emboles septiques pulmonaires multiples chez le toxicomane.
• On retrouve comme formes trompeuses:
- Une fièvre nue,
- Des arthralgies, des lombalgies,
- Voire des formes révélées par une complication inaugurale.
• Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire est une endocardite jusqu’à
preuve du contraire.