TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL

TRAUMATISME DU
RACHIS CERVICAL
INTRODUCTION
La pathologie traumatique du rachis cervical moyen et
inférieur est très riche.
L’éventail des lésions reflète la variété des mécanismes
physiopathologiques.
L’absence des spécificités des signes cliniques oblige le
clinicien de recourir de façon systématique à l’imagerie.
INTRODUCTION
Chez adulte: rachis cervical moyen et inf > CCO
atteinte neurologique +++
Mécanismes lésionnelles:
flexion, extension, compression, rotation
FRACTURE STABLE OU INSTABLE ?
Concepts des « trois colonnes » du rachis
Colonne antérieure: LVCA, partie antérieure des corps
vertébraux et des disques intersomatiques
Colonne moyenne: LVCP, moitié postérieure des corps
vertébraux et des disques intervertébraux
Colonne postérieure: arcs postérieurs des vertèbres et
articulations interapophysaires postérieures
FRACTURE STABLE OU INSTABLE ?
Fracture stable : lésion d’une seule colonne.
Fracture instable : 2 ou 3 colonnes.
Si la fracture et instable, indication de chirurgie
MOYENS D’EXPLORATION
Radiographie standard
incontournable, son but est triple:
1. mettre en évidence une lésion osseuse
2. identifier le type de déplacement intervertébral
3. appréhender les lésions disco-ligamentaires.
Le bilan standard: 2 à 5 incidences radiologiques
Polytraumatisé: les clichés de face et de profil
Traumatisme isolé du rachis cervical: face,
face bouche ouverte de la CCO, profil strict et obliques.
Le bilan dynamique: radiographies de profil en flexion et
extension
traumatismes du rachis cervical sans troubles
neurologiques: entorses graves et lésions ligamentaires
Clichés simples
Incidences
Face et C1-C2 BO
Profil
Trois quart
RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE
Entorse “bénigne”
Après collier 1 mois
Radio en flexion
TDM
• volumique en haute résolution est le meilleur examen pour
le diagnostic des lésions osseuses.
• multi-barettes: volumes d’exploration de plus en plus grand
et les réformations multiplanaires dans les plans axial,
coronal et sagittal doivent être systématique.
bilan lésionnel: ostéo-articulaire précis, indispensable pour la
conduite à tenir
IRM
•l’examen de référence: lésions des tissus mous (moelle
épinière, structures disco-ligamentaires et l’espaces
pré vertébral).
•indication majeure: rachis neurologique avec dissociation
radio-clinique.
•Elle ne se justifie pas dans le rachis traumatique avec lésions
osseuses et/ou médullaires dans les mesures ou la recherche
des éléments de pronostic ne modifie pas la conduite
thérapeutique.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
apophyses épineuses
hauteur des corps vertébraux
apophyses unciformes + lames
Radiographies normales C1-C7
On notera toute perte du parallélisme de ces lignes
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
lésions des tissus mous pré vertébraux :
un élément d’orientation dans le traumatisme du rachis
cervical : Déformation localisée: hématome fracturaire,
Déformation diffuse: œdème accompagnant une entorse.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
lésions du contenant :
lésions osseuses : ce sont surtout les fractures de
l’arc postérieur qui reflètent les mécanismes traumatiques
et permettent de comprendre le traumatisme rachidien.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
tassement vertébral :
corps vertébral
prédomine à la partie antérieure
Radiologiquement:
• Une bande opaque horizontale en regard d’une plicature
du mur antérieur.
• Une impaction nucléaire.
• Un tassement cunéiforme antérieur simple.
• Un tassement global : burst fracture.
tassement cunéiforme
tassement global
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
traits de fracture : c’est une solution de continuité linéaire
avec respect de l’architecture osseuse de voisinage.
Il peut intéresser le corps et l’arc postérieur.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
trait vertical : il résulte d’une force compressive
perpendiculaire à la vertèbre.
RX de face: augmentation de la distance inter-pédiculaire
( signe indirect)
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
Trait horizontal ou axial : mécanisme de traction dans un
traumatisme en hyper flexion ou hyper extension.
RX de face: déformation cupuliforme des pédicules.
le trait horizontal peut passer inaperçu à la TDM.
confrontation systématique RX standard / TDM
fracture horizontale est jusqu’à preuve du contraire,
synonyme d’instabilité.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
Trait oblique : il résulte de forces autres que celles
agissant dans les plans verticaux ou horizontaux.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
Traits mixtes : fracture communitive.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
Avulsion marginale : lésion discale entrant dans le cadre
d’une atteinte grave du segment mobile vertébral.
C’est ainsi que les avulsions antéro supérieures
accompagnent souvent les luxations et les entorses
graves : les avulsions antéro-inférieurs, les tears drop
fractures.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
lésions disco-ligamentaires :
• Traumatismes: flexion, extension-distraction, cisaillement.
• instabilité durable et définitive
• RX standard: les signes indirects.
• Les signes directs: IRM
moindre degré TDM
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
déplacements inter vertébraux : 3 types
l’antelisthésis, le rétrolisthésis et l’olisthésis rotatoire.
- Les 2 premiers reflètent une atteinte concomitante des 3
colonnes avec un risque de lésion médullaire.
- L’olisthésis rotatoire reflète l’atteinte de l’un des colonnes
postérieurs avec risque neurologique moindre et qui concerne
davantage les racines nerveuses.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
L’antélisthésis :
c’est un déplacement de type antérieur.
•
traumatismes en hyper flexion,
•
traumatismes mixtes en extension-compression.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
le rétrolishtésis :
c’est un déplacement de type postérieur,
traumatismes en extension ou en hyper flexion.
moins toléré que l’antélisthésis: comprime rapidement le
cordon médullaire.
Le signe pathognomonique: diastasis unco-vertébral
unilatéral.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
la sténose canalaire : centrale, latérale ou foraminale.
Conséquence majeure: lésion médullaire par compression
directe ou par cisaillement.
La sténose foraminale: lésion radiculaire par compression
directe ou par élongation.
lésion épidurale : l’hématome épidural se voit dans 50 %
des cas sans fracture vertébrale.
Son diagnostic se fait actuellement par l’IRM.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
lésions du contenu :
1- lésion de la moelle : IRM +++
a- œdème médullaire : lésion de bon pronostic
T1: élargissement du cordon médullaire sans anomalie de
signal
T2: hyper signal
b- Hématome médullaire : pronostic défavorable.
T2: image en cocarde; un centre en hypo signal entouré
d’un halo en hyper signal.
c- la section médullaire : lésion rare, dans le cadre de
traumatisme violent. Le cordon médullaire apparaît
interrompu sur toutes les séquences.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
les lésions radiculaires : les avulsions radiculaires
• fréquentes au rachis cervical
• à l’origine de pseudoméningocèles ( myélo-scanner).
Myeloscanner et myeloIRM cervical
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
les lésions des enveloppes :
- le myéloscanner met en évidence une extravasation de
produit de contraste hors des espaces sous arachnoïdiens
même dans le cas de petites brèches dure-mériennes.
L’IRM est moins performante.
SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES
les lésions cervicales de proximité :
- Dissections
traumatiques des artères vertébrales.
- rupture de l’œsophage cervical pré-rachidien.
CLASSIFICATION DES LESIONS
TRAUMATIQUES DU RACHIS CERVICAL
INFERIEUR
A/lésions en compression :
Mécanisme: composante osseuse majeure par
compression et une composante disco-ligamentaire
par une force fléchissante associée.
L’importance de la force compressive permet de
distinguer :
A I -tassements corporéaux antérieurs : (3%)
- Plus rare au niveau cervical qu’au niveau thoracique et
lombaire.
-souvent associés (2/3 des cas) à une autre lésion traumatique.
- Isolées: stable (attesté par l’intégrité du mur postérieur à la
TDM).
A II- fractures communitives : (7%)
- mécanisme: compression axiale pure.
- siègent électivement: rachis cervical inférieur ( C7).
- RX standard: plusieurs traits de fracture donnant l’aspect d’un diablo.
-TDM: fragment osseux intra-canalaire à l’origine de troubles neurologiques
( 50 %)
- Association: arc postérieur ( fracture lamaire).
- pas d’atteinte des massifs articulaires (intérêt de la TDM: 2D ).
A III - Tear drop fractures : (23%)
C’est une lésion caractéristique des traumatismes cerv
mécanisme: compression axiale avec un rachis cervical
dans une position de flexion modérée (plongeon en eau
peu profonde entraînant une lésion de C5).
La compression est responsable de lésions osseuses et la
flexion des lésions disco-ligamentaires.
Arrachement d’un fragment osseux antéro-inférieur
Un trait de fracture sagittal trans-corporéal, donnant du fait
de l’association avec l’avulsion marginale, l’image quasipathognomique de la fracture en T reconnaissable sur la
coupe TDM transversale passant par le plateau vertébral
inférieur.
lésion du disque et du LVCP qui entraîne le recul du mur
postérieur (rétrolisthésis): origine de la neurotoxicité
présente dans 80 % des cas.
instabilité de la TDF est définie par :
Ecart Inter Epineux
Déplacement Des
Articulaires Postérieures
Recul du mur postérieur
B - Lésions en flexion-extension-distraction (28 %)
B I - entorse de gravité moyenne :
- La cause la plus fréquente est le « whiplash injury » traumatisme crâniocervical lors d’un accident de la circulation avec une collision postérieure :
l’hyper extension brutale engendrée est suivie, généralement d’un
mouvement de flexion d’amplitude variable.
- Le LVCP est intact, d’où l’absence d’instabilité disco-ligamentaire.
- Examen radiographique:éliminer une fracture osseuse ou une luxation.
- canal cervical étroit qui malgré l’absence de toute lésion osseuse ou
disco-ligamentaire compressive.
un déficit sensitivo-moteur médullaire appelé « syndrome central de la
moelle ».
ce tableau clinique est dû à une contusion médullaire avec une atteinte
vasculaire antérieure suite à l’hyper extension entraînant un rétrécissement
canalaire sur un canal rachidien de dimensions déjà réduites.
Entorses cervicales benignes
« syndrome central de la moelle »
B II - Entorses graves (14%)
Elles se définissent par la présence d’une lésion du LVCP
due à un mouvement force de flexion- distraction ou
d’extension distraction autour de l’axe transversal corporéal.
1- entorse grave en flexion (12 %)
-Instable
-Elle est affirmée sur la constatation d’au moins 3
signes de gravité.
-Dans 25 % des cas, le diagnostic RX est non
immédiat
intérêt des épreuves dynamiques en flexion
extension.
- associée à une autre lésion telle que la Tear Drop
fractures ou la luxation bi-articulaire.
IRM ou des clichés dynamiques après fixation de la
lésion présumée principale.
4.DECOUVERTE ARTICULAIRE
DE PLUS QUE 50%
4
1.ANTHELISTHESIS >3 MM
5
2.PERTE DE
PARALLELISME
DES SURFACES
ARTICULAIRES
2
3
ß
5.BAILLEMENT INTEREPINEUX
3.ANGULATION
CYPHOTIQUE >15°
Entorse cervicale grave
Clichés dynamiques
Post-opératoire
2- entorse grave en extension :
moins fréquente que l’entorse grave en flexion mais d’instabilité sévère
avec des complications neurologiques importantes.
Les signes radiologiques:
Un épaississement des tissus mous pré vertébraux.
Une clarté gazeuse inter somatique : inconstante.
Un baillement antérieur des corps vertébraux
Une avulsion marginale antéro-supérieur « Tear-Drop inversé ».
IRM: déficit neurologique, permet
de bien individualiser les lésions
de l’entorse grave, en particulier
l’atteinte de la colonne moyenne.
B III - luxation – fracture bi-articulaire : (9%)
même mécanisme que pour les entorses graves, mais la force vulnérante
prolonge son action après rupture du LVCP.
1- luxation fracture bi-articulaire en flexion :
-évolution d’une entorse grave négligée ou succède à un traumatisme
violent en hyper flexion.
- complications médullaires: 50 % des cas.
- diagnostic Rx :
De face, un écartement anormal des épineuses.
De profil, un néo-trou de conjugaison.
Et oblique, un diastasis unco-vertébral bilatéral.
2- luxation fracture bi-articulaire en extension :
rare
Le diagnostic radiologique est facile quand la luxation postérieure est
complète ( rachis en hyper extension anatomique).
Par contre, quand la lésion radiologique est une FSMA bilatérale,
l’image Rx est très voisine de celle de luxation fracture bi-articulaire en
flexion.
La présence de lésions faciales cutanées.
La sévérité des lésions articulaires postérieures.
La présence de multiples fractures des épineuses.
L’aspect d’arrachement discal à l’IRM.
Rachis en extension
C- lésion en rotation (39%)
Les signes Rx de la rotation sont :
•De face : déviation de l’épineuse du côté de la lésion.
•De profil : antélisthésis modéré.
•En oblique : baillement unco-vertébral unilatéral.
Au scanner : déviation axiale
C I- Fracture uni-articulaire (FUA) (20 %)
la plus fréquente des lésions en rotation,
Mécanisme: flexion – rotation controlatérale avec une
vitesse d’application élevée.
Cette lésion est facilement réductible par le simple
décubitus dorsal et passe inaperçu si le bilan est réalisé
en décubitus d’où l’intérêt des clichés dynamiques.
Le cliché de profil: image en bonnet d’âne ( traduction
radiologique d’une fracture déplacée de l’ap articulaire
supérieure).
TDM: plusieurs variétés de fr uni-articulaires:
•fr de l’apophyse articulaire supérieure.
•Fr de l’apophyse articulaire inférieure.
•Isthmolyse cervicale traumatique.
•Fr sagittale du massif articulaire.
•Fr complexe
C II- fractures séparation du massif articulaire
(FSMA) (10%)
-Mécanisme: hyper extension ou d’une flexion
compression brutale se produisant obligatoirement en
rotation.
-La caractéristique radiologique de la FSMA et
l’horizontalisation du massif articulaire.
-Le bilan Rx: antélisthésis cervical latéralisé, le signe
du massif carré pathognomonique de FSMA
les traits de fracture pédiculaire et lamaire (intérêt de la
TDM),
apprécier l’atteinte discale (intérêt de l’IRM).
C III- luxation uni-articulaire (LUA) (9%)
C’est la plus neuro-agressive des lésions rotatoires.
complications médullaires > radiculaires.
Mécanisme: flexion rotation controlatérale progressive.
Le cliché de profil: absence de superposition des massifs
articulaires.
La TDM: signe de l’inversion facettaire.
STRATEGIE D’EXPLORATION
En cas de traumatisme cervical mineur sans trouble neurologique :
face, profil, les deux ¾ et la face « bouche ouverte » de la charnière
cervico-occipitale.
Il sera complété, en cas de lésions ostéo-articulaire, par une exploration
TDM volumique.
Dans le cas d’un bilan initial négatif et si l’évolution est défavorable: bilan
dynamique est proposé après un délai de 7 à 10 jours du traumatisme.
En cas de traumatisme cervical avec trouble neurologique: bilan
radiologique initial sera également complété en cas d’anomalie ostéoarticulaire, par une exploration scannographique.
Par contre s’il est négatif, on réalisera une I. R. M. ou a défaut un
myéloscanner.
En cas de poly traumatisme avec coma: un scanner hélicoïdal
systématique du rachis cervical est d’emblée préconisé en même temps
que la T. D. M. cérébrale.
Si le polytraumatisé est conflus ou si l’examen clinique est non fiable:
bilan standard , s’il met en évidence des lésions ostéo-articulaires : TDM
polytraumatisé est conscient sans signe d’appel cervical: pas de bilan
radiologique cervical.
Cas cliniques