27/03/2014 BARBARROUX Aymeric L3 RVUAGM Relecteur

RVUAGM – Base sémiologique et radiologique du haut et bas appareil urinaire
27/03/2014
BARBARROUX Aymeric L3
RVUAGM
Relecteur 8
14 pages
Base sémiologique et radiologique du haut et bas appareil urinaire
Bon il y a beaucoup de titres... Mais le cours en lui même n'est pas si long que ça, les paragraphes sont très
courts ! Puis il y a pas mal de photos
La prof a bien insisté durant son cours sur la description des images radiologiques, j'ai essayé de retranscrire
au mieux, j'espère juste que l'impression permettra de bien voir les différences de contraste...
1/14
Plan
A. Introduction
I. L'hématurie
II. Pathologies associées à l'hématurie
B. Les examens radiologiques
I. L'ASP
II. Échographie réno-vésicale
III. Echodoppler des artères rénales
IV. Urographie intra-veineuse
V. Uroscanner
VI.IRM et uro-IRM
VII. Artériographie rénale
VIII. Biopsie rénale
IX. Injection de produit de contraste
X. Scintigraphie rénale
C. Troisième partie
I. Hématurie urologique
II. Pyélonéphrite
III. Cancer du rein
IV. Lésion kystique
V. Cancer de la vessie
VI.Colique néphrétique
VII. Traumatisme rénal
D. Cas cliniques
I. Exemple I
II. Exemple II
III. Exemple III
IV. Exemple IV
V. Exemple V
VI.Exemple VI
VII. Exemple VII
VIII. Exemple VIII
IX.Exemple IX

RVUAGM – Base sémiologique et radiologique du haut et bas appareil urinaire
A. Introduction
I. L'hématurie
L'hématurie est la présence de sang dans les urines. Elle peut être soit macroscopique, soit microscopique
Lors d'une hématurie, deux examens essentiels s'offrent au médecin :
–L'ECBU : en cas d'hématurie microscopique avec recherche d'infections associées.
–La créatininémie : elle oriente plutôt vers une cause néphrologique (pathologie glomérulaire).
L'hématurie nécessite donc un bilan radiologique orienté.
II. Les pathologies associées à l'hématurie
On va demander essentiellement un bilan radiologique lors de suspicion de :
–D'infection: cystite (infection du bas appareil urinaire) et pyélonéphrite (infection du rein, on peut la
différencier cliniquement grâce à l'apparition d'une fièvre et d'une douleur lombaire)
–Cancer du rein et de la vessie
–Colique néphrétique (calcul)
–Traumatisme
B. Les examens radiologiques
–Abdomen sans préparation (ASP) : cliché de radio standard que l'on peut coupler à l'échographie réno-
vésicale.
–Uroscanner +/- injecté (d'après la prof l'uroscanner sous entend en lui même qu'il est injecté, mais
rajoute sur toutes ses diapos « uroscanner +/- injecté »...)
Ces examens permettent un diagnostic positif et différentiel, d'évaluer les complications et le bilan d'extension.
Ce sont des examens plus ou moins irradiant (ASP et uroscanner).
NB :
–en radio on parle d'opacité (blanc) ou de clarté (noir)
–en échographie on parle d'échogénécité (hyperéchogène = os, air, graisse, sang / anéchogène =
liquide)
–en scanner de densité (hyperdense = os, calculs, produit de contraste, matériel chirurgical)
–en IRM de signal
I. ASP (de la symphyse pubienne à la douzième côte)
Description du cliché :
Dans le coin en haut à droite on peut remarquer une fermeture éclair : si
jamais un cliché comme ça se présente, il faut demander au radiologue de
le refaire !
On peut également voir une sonde JJ, entre le bassinet et la vessie. C'est
une sonde permettant à l'urine de s'écouler en cas d'obstruction des voies.
On peut voir plusieurs opacités ovalaires au niveau des calices rénaux →
calculs rénaux
2/14

RVUAGM – Base sémiologique et radiologique du haut et bas appareil urinaire
II. Échographie réno vésicale
C'est un examen non irradiant et très accessible → examen de première intention
Cependant il est opérateur dépendant et sa sensibilité et spécificité dépendent énormément du morphotype du
patient et de l'indication.
Description du cliché :
Zone hyper échogène = graisse du sinus du rein
Zone hypo échogène = cortex
Critère lors d'une écho :
–Rein de taille normale (11 – 12 cm)
–Bonne différenciation cortico sinusale (dans
certaines pathologie le gradient est modifié)
–Épaisseur corticale supra centimétrique (séquelle
d'infection du cortex, d'un infarctus du rein → diminution de l'épaisseur du cortex)
–Pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles (à l'état normal on ne voit pas les calices)
–Pas de syndrome de masse ou de lithiase (calcul)
En arrière des structures liquidienne, on retrouve une image plus
lumineuse.
En revanche on peut noter un cône d'ombre derrière un calcul, une zone
aérique, un os..
Sur l'image ci contre on peut voir un kyste (image anéchogène avec un
renforcement postérieur).
III. Echodoppler des artères rénales → indiqué en cas d'hypertension artérielle
Cet examen est indiqué en cas d'HTA, celle ci pouvant être lié à une sténose de l'artère rénale.
En Doppler couleur on regarde le spectre en couleur, et pour détecter une sténose on va regarder les vitesses
de déplacement (vitesse normale = entre 80 et 100 cm/s)
En cas de sténose → le flux est perturbé, il y a une accélération , un mélange de couleur (VSM >150 cm/s) : on
parle d'aliasing
Quand on a cet aspect la on réalise un scanner ou une IRM (une imagerie en coupe)
IV. Urographie intraveineuse
Très peu utilisé (uniquement sur sujet jeune en cas de syndrome obstructifs
chronique, comme le syndrome de la jonction pyélo-urétérale)
Ce sont des sujets jeunes qui ont un obstacle en dessous du bassinet, on va
retrouver un bassinet et des cavités caliciennes dilatées (l'urographie
intraveineuse est alors surtout utilisé comme moyen de surveillance avant toute
opération car elle est beaucoup moins irradiante qu'un scanner)
3/14

RVUAGM – Base sémiologique et radiologique du haut et bas appareil urinaire
Principe : on réalise un ASP en premier lieu pour voir ce qui est radio opaque (calcul) avant injection
Puis injection de l'arbre urinaire et clichés à plusieurs temps différents. On fait alors des clichés de radiographie
à ces moments là pour étudier la morphologie (uretère, vessie et cliché per mictionnaire pour étudier la vidange
de la vessie)
V. Uroscanner
On va explorer les voies excrétrices, il nécessite donc une injection d'iode !
C'est l'examen de référence en urologie !
Principe :
1/ Le patient est allongé sur le dos, bras derrière la tête (pour éviter les artefacts) et on réalise un topogramme
de repérage (encore appelé mode radio)
2/ On réalise ensuite un scanner sans injection pour voir les densités spontanées (calcul, sang... Après injection
d'iode tout est densifié donc on pourrait passer à côté!)
Pour voir si le scanner est injecté ou non on regarde l'aorte
3/ Temps artériel (ou cortical) après injection : le cortex et les colonnes se rehaussent, les pyramides elles
restent hypodense.
4/ Temps portal ou (médullaire) : on ne peut plus faire la différence entre le cortex et la médullaire, tout est
dense et homogène.
5/ Temps tardif : on retrouve du produit de contraste dans les cavités caliciennes du rein
6/ on va ensuite faire un reformatage MPR (multiplanar reconstruction)
→ plan coronal
→ plan sagittal
Avantages : Il possède une excellente sensibilité et spécificité, et permet le diagnostic positif, différentiel et le
bilan d'extension
Inconvénients : En revanche c'est un examen irradiant qui nécessite une injection d'iode
En revanche si un patient vient pour un bilan de colique néphrétique, on a pas besoin d'injecter du
produit de contraste car les calculs sont tous denses en scanner (ce qui n'est pas vrai pour l'ASP!).
Petite parenthèse de digestif : les calculs biliaires eux ne se voient pas toujours en scanner, on réalise alors une
échographie
VI. IRM et uroIRM
Avantages : c'est un examen non irradiant, sensible et spécifique !
Inconvénients :
–durée de l'examen
–+/- injection de gadolinium
–champ d'exploration limité (on doit se centrer sur une région d'intérêt)
–accessibilité
4/14

RVUAGM – Base sémiologique et radiologique du haut et bas appareil urinaire
Contre indication :
–claustrophobie
–éclats métalliques
–matériel médical métallique
–Pacemaker (risque de déréglage)
C'est un examen à privilégier si on a une contre indication à l'uroscanner (insuffisance rénale).
T1 : en cas de masse dans le rein, suspecté d'être une tumeur, le T1 nous permet de voir la présence de graisse
ou non dans cette masse.
–liquide = noir
–Sang = le sang frais est blanc
–Graisse = blanc
En T1 fat sat, on annule le signal de la graisse.
En T1 in out on supprime le signal de la graisse intracellulaire.
T2 : Présence de liquide ou non dans une masse .
–liquide = blanc
–Graisse = blanc
En T2 fat sat on sature le signal de la graisse.
Rappel : Pour savoir si on est en T1 ou T2 on cherche les structures
liquidiennes (LCR, vésicule biliaire, …)
VII. Artériographie rénale
Patient allongé sur le dos, on pique en fémoral, on fait remonter une petite sonde qui va injecter directement
dans l'artère le produit de contraste.
Le gros avantage de cette technique, est que le traitement est réalisé en même temps que le diagnostic !
Inconvénients :
–invasif
–+/- injection d'iode
–Irradiation
On peut voir une sténose de l'artère rénale droite: on va alors placer un
petit ballon au niveau de la sténose que l'on va gonfler pour déboucher
l'artère.
Possibilité de mettre un stent pour éviter que l'artère se rebouche.
5/14