INTRODUCTION - CHU de Charleroi

Article de synthèse
Groupe multidisciplinaire d’Oncologie Digestive
en collaboration avec le groupe des tumeurs digestives
de l’ULB
Chirurgie viscérale : J-Cl Lefebvre , E Guerin
Gastroentérologie : G Verset, B Ramdani
Radiothérapie : A-R Henry
Anatomopath: N Nagy
Hopital Erasme : Pr Vanlaethem
Coordinateur: B Ramdani
INTRODUCTION
L
'incidence des cancers du rectum est d’environ 2000 nouveaux cas par an
en Belgique. Tous stades confondus, la probabilité de survie à 5 ans est
d’environ 50%. Ce cancer expose non seulement à une diffusion métastatique
(hépatique et pulmonaire), mais aussi à des récidives locales très pénibles et généralement non résécables.
S
on traitement repose sur la résection chirurgicale, souvent associée à une
radiothérapie préopératoire et à une chimiothérapie soit préopératoire
concomitante à l’irradiation, soit postopératoire.
L
es traitements associés à la chirurgie exposent le patient à un surcroît de
séquelles fonctionnelles et à des complications, la décision de la stratégie
thérapeutique adaptée à chaque patient nécessite un bilan pré thérapeutique spécialisé, un examen clinique par un chirurgien, puis une discussion en réunion de
concertation pluridisciplinaire associant gastroentérologue, chimiothérapeutes,
chirurgiens, radiothérapeutes, radiologues et anatomopathologistes.
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Article de synthèse
CLASSIFICATIONS
Classification anatomique
lassiquement, les examens décrits comme les plus fiables pour différencier les différents étages du rectum étaient la rectoscopie rigide, le cliché de profil rectal d'une
opacification barytée et l'examen TDM avec opacification rectale.
C
Nous pensons, qu’aujourd’hui, l’IRM et l’écho endoscopie permettent de définir la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le plan des muscles releveurs de l’anus.
Ainsi, on définira comme suit la localisation de la lésion par rapport à la marge anale :
bas rectum : 0 à 5 cm (ou mieux < 2 cm du bord supérieur du sphincter)
moyen rectum : 5 à 10 cm (ou mieux 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter)
haut rectum : 10 à 15 cm (ou mieux plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter)
côlon : >15 cm (ou au dessus de la ligne joignant le promontoire au bord supérieur
du pubis)
Classification TNM
L
a classification actuellement en vigueur est celle de l'UICC (TNM), 7ème édition
(2010).
L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est nécessaire à l’évaluation correcte du
statut ganglionnaire.
L’examen anatomopathologique doit préciser l'état de la marge distale et de la marge circonférentielle de la résection, ainsi que l’intégrité ou non du mésorectum. Une marge distale < 1 cm ou circonférentielle < 1 mm est considérée comme envahie (résection R1).
En cas de radiothérapie préopératoire, le stade TNM sur la pièce opératoire sera donné
en ypTNM.
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Article de synthèse
Tumeur primitive (T)
.Tx
.T0
.Tis
Tumeur non évaluable
.T1
.T2
.T3
La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser
.T4
La tumeur perfore le péritoine viscéral (T4a) et/ou envahit les organes de
voisinage (T4b).
Pas de tumeur primitive décelable
Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria
(intra-muqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis
mucosae.
La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser
La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du
revêtement mésothélial) et les tissus péricoliques non péritonisés ou le tissu
périrectal.
Ganglions régionaux (N)
.Nx
.N0
.N1
.N2
Statut ganglionnaire non évaluable
Absence de métastase ganglionnaire
Métastase(s) ganglionnaire(s) lymphatique(s) ≤ 3
Métastase(s) ganglionnaire(s) lymphatique(s) > 3
L
es ganglions lymphatiques régionaux sont rectaux supérieurs, moyens et
inférieurs (hémorroïdaires), mésentériques inférieurs, iliaques internes,
mésorectaux, pararectaux, sacrés latéraux, présacrés et du promontoire sacré
(Gerota). Les métastases dans les ganglions autres sont classées comme des
métastases à distance.
L
'analyse d'au moins 12 ganglions est recommandée. Néanmoins, ce chiffre
peut ne pas être atteint en cas de radiothérapie préopératoire.
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Article de synthèse
N
odule tumoral situé dans les tissus péri-rectaux (avec ou sans tissu ganglionnaire résiduel) = ganglion métastatique
Métastases (M)
.Mx
.M0
.M1
Statut métastatique inconnu
Absence de métastase
Métastases à distance (l’atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques
communs est considérée comme M1).
Cancers du rectum : état des limites d’exérèse proximale, distale et latérale
(notion de résidu tumoral)
.R0* Limites d’exérèses toutes saines (absence de résidu tumoral microscopique)
.R1 Limites d’exérèses non saines (quand il existe des résidus tumoraux
.R2
microscopiques sur une ou plusieurs limites d’exérèse).
Présence d’un résidu tumoral macroscopique mentionné par le chirurgien
R0* Quand les marges sont inférieures à 1 mm, elles doivent être considérées
comme envahies et la tumeur classée R1.
STADES
TNM
Stade 0
Stade I
Tis
N0
M0
T1
T2
N0
N0
M0
M0
Stade IIa
Stade IIb
T3
T4
N0
N0
M0
M0
Stade IIIa
Stade IIIb
Stade IIIc
T1-T2
T3-T4
Tx
N1
N1
N2
M0
M0
M0
Stade IV
Tous T
Tous N
M1
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Article de synthèse
EXPLORATIONS PRÉ-THÉRAPEUTIQUES
I
l faut, lors de l’interrogatoire, rechercher des antécédents familiaux de cancer colorectal, d’adénome ou d’autre cancer pouvant évoquer un syndrome héréditaire.
Le toucher rectal est le temps primordial de l’examen clinique. Il est réalisé sur un rectum
vide, en décubitus dorsal, cuisses fléchies ou en décubitus latéral gauche ou en position
genu-pectorale.
Il évalue :
L
la distance de la tumeur par rapport à la marge anale
la taille mesurée en cm
la mobilité de la tumeur par rapport aux plans pariétaux profonds
l’extension circonférentielle
apprécier le tonus sphinctérien
es examens complémentaires du bilan locorégional sont la rectoscopie ou coloscopie gauche, l’écho endoscopie rectale (EER) et l’IRM.
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Article de synthèse
L
’écho endoscopie permet un bilan d’extension précis. Elle permet de mesurer la
distance entre le pôle inférieur de l’infiltration tumorale et le plan du plancher pelvien
(plan des releveurs de l’anus) et le pole supérieur de l’appareil sphinctérien, qu’elle soit
réalisée avec une sonde aveugle ou un écho endoscope.
Classifications cTN dérivée du TNM
cT1: muqueuse et sous muqueuse
cT2 : musculeuse
cT3 : graisse péri rectale
cT4 : organe de voisinage
a précision diagnostique est évaluée à 87,5% pour l’extension pariétale et à 76%
pour l’extension ganglionnaire.
Son intérêt est démontré pour confirmer le franchissement pariétal ou affirmer le caractère superficiel (muqueuse ou sous muqueuse) de la tumeur.
Aux fréquences de 7, 5 et 12 MHz, l’endoscopie ne différencie pas la muqueuse de la
sous muqueuse.
Les sondes de hautes fréquences (15, 20, voire 30 Mhz), mieux adaptées à l’étude des
tumeurs superficielles, permettent de distinguer les tumeurs intra muqueuses (m) des
cancers envahissant la sous muqueuse (sm), et parmi celles-ci d’établir une subdivision
en 3 degrés selon la profondeur de l’atteinte (sm 1, 2, 3).
La précision diagnostique pour séparer les tumeurs m et sm 1 d’une part (sans risque
d’envahissement ganglionnaire), sm 3 et plus d’autre part, est ainsi comprise entre 85 et
89 %.
S
E
n cas de visualisation à l’échoendoscopie d’adénopathies d’allure métastatique
(conduisant à une décision de traitement préopératoire) mais associées à une tumeur T1 ou T2, une cytoponction écho guidée (qui accroît notablement la valeur de endoscopie dans leur diagnostic) peut être proposée.
L
’IRM pelvienne est faite systématiquement. Elle montre le fascia recti (limite externe du mésorectum) et il est possible de mesurer la distance entre la marge latérale
de la tumeur ou d’un ganglion et ce fascia. Si la plus petite distance est < 1 mm, la résection chirurgicale risque de rester incomplète. Cette distance peut augmenter après traitement néo-adjuvant.
L’IRM permet de plus d’étudier l’infiltration tumorale du sphincter anal.
Le bilan à distance comporte la recherche des métastases hépatiques et pulmonaires par
le scanner thoraco-abdominal avec contraste.
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Article de synthèse
La recherche de lésions associées sus-jacentes est faite par la coloscopie, qui permet
le diagnostic des cancers synchrones, des adénomes (ablation à l’anse possible) associés. Elle est à refaire 3 à 6 mois après l’intervention si elle a été incomplète en préopératoire.
Le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (CEA, qui est également un facteur
pronostique) est utile dans la perspective du suivi et dans l’évaluation de la réponse au
traitement.
ALTERNATIVES
Echographie abdominale et radiographie de thorax si le scanner thoraco-abdominal
est difficilement accessible.
PET Scan : en cas de doute sur la nature métastatique d’une lésion.
CRITÈRES D’OPÉRABILITÉ ET DE
RÉSÉCABILITÉ
Opérabilité
L’âge : l’âge physiologique, plus que l’âge chronologique, est à considérer. La prise
en charge de patients de plus en plus âgés conduit à adapter les stratégies thérapeutiques à cette population particulière. Un bilan gériatrique est recommandé.
Le sexe et la morphologie du patient : l’abord chirurgical du rectum peut être difficile chez l’homme en raison de l’étroitesse et de la profondeur du pelvis. Une surcharge pondérale et la stature du patient peuvent également être source de difficultés opératoires lors de l’exérèse tumorale, lors de la tentative de conservation
sphinctérienne et même lors de la création d’une stomie définitive ou temporaire.
La comorbidité : elle est appréciée en collaboration avec le médecin anesthésiste
réanimateur.
L’état nutritionnel et les indications de nutrition péri opératoire doivent être évaluées.
Résécabilité
La résécabilité et le type de chirurgie à prévoir doivent être évalués par le chirurgien
AVANT tout traitement neo-adjuvant.
RMC-2011 4 7
Article de synthèse
E
n préopératoire : en cas de lésion accessible au doigt (tumeurs des tiers inférieur
et moyen du rectum), le toucher rectal (éventuellement sous anesthésie, lors de la
coloscopie par exemple), renseigne sur les possibilités de résection de la lésion. Il est à
combiner au toucher vaginal chez la femme pour une évaluation précise de la cloison
recto vaginale.
L’IRM est l’examen complémentaire le plus performant pour préciser l’envahissement locorégional.
ne tumeur est considérée comme non résécable cliniquement si elle est fixée à un
organe ou une structure de voisinage au toucher rectal et radiologiquement si la
marge circonférentielle est < 1mm en IRM (ce qui inclut également les envahissements
radiologiques des organes de voisinage).
La non résécabilité de type R1 (résidu microscopique probable) ou R2 (résidu macroscopique probable) est temporaire ou définitive en fonction du type de structure concernée,
de la réponse au traitement et du chirurgien.
U
E
n peropératoire : l’exploration peut mettre en évidence une extension imprévue
aux organes de voisinage, non suspectée lors du bilan préopératoire et interdisant
la résection de la tumeur.
Si le patient n’a pas eu de traitement préopératoire, et si l’avancement de l’acte chirurgical le permet, il est conseillé d’interrompre le traitement chirurgical en vue d’un
traitement néo-adjuvant, éventuellement sous couvert d’une colostomie.
Si le patient a bénéficié d’un traitement préopératoire, une exérèse palliative sera
réalisée, soit de type R1 (reliquat microscopique), soit de type R2 (reliquat macroscopique). Il est important de repérer par des clips métalliques la zone d’exérèse incomplète.
E
n cas de tumeur volumineuse, et/ou développée vers les uretères, la vessie
et/ou la prostate chez l’homme, l’utérus et/ou le vagin chez la femme, les
conditions doivent être réunies pour qu’un geste d’exérèse élargie à visée curative (exérèse monobloc) puisse être réalisé. Ces conditions comprennent une
information au patient, la préparation de l’équipe chirurgicale à ce type de geste, le repérage d’un site de stomie urinaire et digestive éventuel.
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Article de synthèse
CHIRURGIE
Généralités
1. Avant toute chirurgie de résection rectale, le patient doit être informé des risques de
stomie et des risques de dysfonction urogénitale.
2. Bien que sans bénéfice démontré en chirurgie colique pure, une préparation colique
est conseillée en chirurgie rectale basse.
3. Une prophylaxie thromboembolique est recommandée, par bas de contention et doses
appropriées d’héparine de bas poids moléculaire, sauf si contre-indications.
4. Une prophylaxie antibiotique immédiatement préopératoire doit être administrée, couvrant les germes aérobies et anaérobies.
5. Chaque fois qu’il existe un risque de stomie, le patient doit rencontrer une stomathérapeute en préopératoire, et un marquage adéquat doit être réalisé.
6. Le risque nutritionnel doit être évalué et le bénéfice d’une intervention nutritionnelle péri opératoire doit être pris en compte.
Résection radicale
1. Le but principal de la chirurgie est d’obtenir une résection R0, confirmée par l’examen
pathologique.
2. La résection totale du mésorectum (Total Mesorectal Excision - TME) est la technique
standard pour les tumeurs des tiers moyen et inférieur, suivie soit d’une reconstruction
colo-anale, d’une colostomie selon Hartmann ou d’une amputation abdomino-périnéale.
La marge distale idéale de 2 cm.
Pour les tumeurs juxta-anales, une marge d’1 cm est acceptable, sauf pour des tumeurs
indifférenciées ou de grand volume. Quand la marge est de 1 cm, une analyse extemporanée de celle-ci ou de la rondelle d’agrafage est recommandée.
RMC-2011 4 9
Article de synthèse
3. En cas de reconstruction colo-anale, une poche colique en J, une coloplastie ou une
suture latéroterminale sont conseillées afin d’améliorer le résultatfonctionnel et la qualité
de vie. Une stomie temporaire de protection est recommandée.
4. Pour les tumeurs juxta-anales, une chirurgie conservatrice de l’anus doit être envisagée chaque fois qu’une marge distale de 1 cm est possible. Le taux d’amputation abdomino-périnéale ne devrait pas dépasser 30%.
Le choix de la technique (reconstruction colo-anale ou amputation abdomino-périnéale)
doit être fait avant le traitement néo-adjuvant, sur la base de la mise au point et de l’examen clinique. En cas de doute sur les possibilités, un deuxième avis devrait être demandé.
5. Pour les tumeurs du tiers supérieur (>10 cm de la marge anale, >7 cm au-dessus du
bord supérieur du sphincter), une résection partielle du mésorectum (Partial Mesorectal
Excision - PME) peut être suffisante du point de vue oncologique, avec une section du
mésorectum minimum 5 cm en aval du pole distal de la tumeur.
Le chirurgien aura néanmoins à l’esprit qu’une anastomose colo-rectale très distale, avec
conservation d’un micro-rectum, donnera un résultat fonctionnel nettement moins satisfaisant qu’une reconstruction colo-anale avec une poche en J.
6. Bien que sans intérêt formellement démontré, il est conseillé de sectionner l’artère mésentérique inférieure à son origine (afin de permettre un staging ganglionnaire optimal),
tout en préservant l’innervation hypogastrique.
7. Un soin particulier doit être apporté pendant toute la dissection à la préservation de
l’innervation urogénitale.
8. L’approche laparoscopique du cancer du rectum doit être réservée à des chirurgiens
expérimentés en laparoscopie, qui entrent leurs patients dans un essai ou auditent leurs
résultats dans un contexte multidisciplinaire.
9. Toute perforation rectale ou tumorale doit être évitée ; si elle survient, elle doit être
consignée dans le protocole opératoire.
10. Un rinçage rectal à l’aide d’une solution cytocidale est conseillé avant la section, afin
de diminuer le risque de réimplantation tumorale.
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Article de synthèse
Résection locale ou micro-chirurgicale
endoscopique en paroi totale (TEMS)
par voie trans-anale
1. Ces techniques ne sont pas un traitement standard du cancer rectal débutant. Elles
devraient être réservées aux patients ne pouvant supporter une chirurgie radicale ou au
traitement palliatif.
2. La résection locale en paroi totale de lésions pT1 est associée à un taux de récidives
locales supérieur à la chirurgie radicale. Néanmoins, dans des cas sélectionnés de petites lésions uT1 (<3cm diamètre), situées en-dessous de la réflexion du péritoine (7-9cm/
MA chez l’homme, 5-7cm/MA chez la femme), avec un aspect villeux bénin et des biopsies négatives, une résection locale peut être proposée. Pour les lésions pT1 sm2/sm3,
ou peu différentiées, une chirurgie radicale ou un traitement adjuvant doit suivre, principalement en raison du risque ganglionnaire. Pour les lésions pT1 sm1, une surveillance
serrée peut suffire. Pour les lésions uT1 situées au-dessus de la réflexion péritonéale,
une chirurgie radicale est conseillée en raison du risque ganglionnaire.
Chirurgie en urgence
1. En présence d’un cancer rectal obstructif, une exploration laparoscopique avec création d’une stomie de décharge est indiquée. Le traitement radical est postposé après le
traitement néo-adjuvant.
2. Le stenting dans l’attente de la chirurgie curative n’est pas conseillé. Dans l’état actuel
des connaissances, le stenting devrait être limité à la palliation en cas de maladie terminale ou aux patients refusant une stomie.
RADIOTHERAPIE (RT)
ET RADIO CHIMIOTHERAPIE (RCT)
L
es adénocarcinomes rectaux sont des tumeurs modérément radiosensibles.
La radiosensibilité est dépendante de la dose de radiothérapie et de l’association à une
chimiothérapie concomitante.
La RT préopératoire est préférée à la radiothérapie postopératoire en raison d’une
meilleure compliance et d’une plus faible toxicité.
RMC-2011 4 11
Article de synthèse
a radiothérapie préopératoire diminue de moitié la fréquence des récidives locales, y
compris en cas d’exérèse optimale du mésorectum.
Jusqu’en 2005 était recommandée une radiothérapie préopératoire seule, soit de type
longue délivrant 45 Gy en fractions de 1,8 Gy et 5 semaines soit de type courte délivrant
25 Gy en fractions de 5 Gy et 5 jours.
L
L’efficacité de la chimiothérapie concomitante à la radiothérapie préopératoire vient d’être
démontrée par deux essais multicentriques de phase III.
L’association d’une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie longue augmente la
réponse tumorale et diminue de moitié le taux de récidive locale à 5 ans par rapport à la
radiothérapie seule (8% vs 16%), au prix d’une légère sur toxicité.
L’association d’une irradiation et d’une chimiothérapie concomitante est donc recommandée,
La radiothérapie est efficace sur le contrôle local mais influence peu la survie.
Les seuls gains de survie avaient été observés à partir d’études où le taux de récidive
locale était prohibitif.
Depuis l’amélioration de l’exérèse chirurgicale et la diminution du taux de récidive locale
au voisinage de 10%, aucun essai effectué au cours de ces dix dernières années n’a
montré une amélioration de la survie liée à la radiothérapie.
La radiothérapie a un impact négatif sur la fonction sexuelle et digestive, le risque d’impuissance et d’incontinence anale étant plus élevé en cas de radiothérapie associée à la
chirurgie.
L’essai Hollandais qui comportait une chirurgie optimale a inclus des cancers des trois
tiers du rectum et de stade I à III.
L’analyse des sous-groupes suggère l’inutilité de la radiothérapie pour les tumeurs du
haut rectum (10 à 15 cm de la marge anale) et en cas de stade I (T1-2N0).
Cet essai excluant les tumeurs fixées, la radiothérapie reste à discuter en cas de
tumeur non résécable du haut rectum.
La radiothérapie préopératoire n’a pas encore démontré la possibilité d’augmenter la
conservation sphinctérienne, mais le manque de standardisation de la chirurgie est un
défaut dans ces études.
P
ar contre, la radio chimiothérapie rend résécables des tumeurs initialement non résécables.
RMC-2011 4 12
Article de synthèse
EN RESUME
L
a radiothérapie doit être utilisée en préopératoire. Le schéma de traitement
recommandé est 45 Gy en 5 semaines (1.80 Gy par séance) puis chirurgie 8
semaines après la fin de la RT.
La chimiothérapie concomitante préopératoire recommandée est le 5Fluorouracile en perfusion continue ou fluoropyrimidines orales.
Les autres schémas (bithérapies avec oxaliplatine ou irinotecan) et les associations avec des biothérapies (anti VEGF ou anti EGFR) ne doivent être utilisées
que dans le cadre d'études contrôlées.
Radiothérapie préopératoire seule en cas de contre-indication à la chimiothérapie.
Radio chimiothérapie postopératoire (45 Gy + 5FU continu) en cas de chirurgie sans traitement préopératoire et de tumeur de stade II ou III
En cas de préférence pour une RT préopératoire courte : une CT postopératoire peut être proposée car elle a amélioré le contrôle local dans une étude (essai
EORTC).
ANATOMOPATHOLOGIE
L
e prescripteur de la demande anatomopathologique doit fournir l’information du type
d’intervention réalisé :
Amputation abdomino-périnéale
TME : total mesorectal excision
PME : résection antérieure du rectum
Et si le patient a bénéficié d’un traitement néo-adjuvant et le(s)quel(s).
RMC-2011 4 13
Article de synthèse
Rapport anatomopathologique
our chaque cas, deux protocoles doivent être émis d’une part le protocole standard
AP suivant les règles de la 7ième édition du TNM 2009, d’autre par la check liste de
PROCARE se basant sur la 5ième édition du TNM et remplie à des fins scientifiques.
P
DESCRIPTION MACROSCOPIQUE
Mesure de la pièce : longueur, circonférence, mesure des plans de dissection antérieure
et postérieure (méso rectum).
Grade macroscopique d’intégrité du méso rectum (I, II, III).
Localisation précise de la tumeur : latérale, antérieure, postérieure, au dessus, en dessous ou de part et d’autre de la réflexion péritonéale.
Taille de la tumeur.
Mesures de la tumeur par rapport aux différentes marges (proximale, distale et circonférentielle).
Aspect de la tumeur : exophytique, ulcérée, infiltrante, plane.
Description des lésions associées.
DESCRIPTION MICROSCOPIQUE
Type et grade de la tumeur : bas grade (G1 et G2) > 50% de structures glandulaires, haut
grade (G3 et G4) < 50% de structures glandulaires
Extension au sein de la paroi, distance par rapport à la marge circonférentielle (à partir
de la tumeur, d’un ganglion ou d’un embole) mesurée et rapportée en mm.
Présence d’emboles lymphatiques, vasculaires et péri nerveux.
Statut des marges proximale et distale.
Statut ganglionnaire : rapport du nombre de ganglions envahis / nombre total de ganglions disséqués.
Remarque : les ganglions sièges de mucus sans cellules tumorales concomitantes sont
considérés comme ypN0.
Statut de régression post traitement néoadjuvant : selon DWORAK en 4 grades :
Grade 0 : pas de régression
Grade 1 : masse tumorale dominante associée à peu de fibrose et de vasculopathie.
Grade 2 : fibrose dominante parsemée de cellules tumorales faciles à trouver.
Grade 3 : fibrose extensive avec peu de cellules tumorales difficiles à mettre en évidence
microscopiquement, avec ou sans plages de mucus.
Grade 4 : masse fibreuse sans cellules tumorales résiduelles.
RMC-2011 4 14
Article de synthèse
Stadification TNM 2009
(y) p T N
M1, M1cy (liquide péritonéal +)
R0 : marges négatives
R1 : CRM + microscopique = tumeur ≤ 1mm
R2 : Marge macroscopique non saine
Grade de régression tumoral selon DWORAK
CHIMIOTHERAPIE (CT)
L
a CT adjuvante par 5FU avec ou sans acide folinique a été évaluée en postopératoire soit seule, soit associée à la RT.
Seule, elle n’a pas démontré son efficacité dans les essais de phase III. Par contre, elle
apporte un bénéfice en termes de survie lorsqu’elle est associée à la RT pelvienne post
op.
Dans l’essai de BOSSET et al. le contrôle local était amélioré en cas de chimiothérapie
postopératoire chez les patients qui avaient reçu une RT préop seule.
ATTITUDE CHEZ LES PATIENTS AYANT REÇU
UNE RADIO CHIMIOTHÉRAPIE PRÉOPÉRATOIRE
L
a CT adjuvante doit donc être discutée en CMO dans les stades à haut risque de
récidive, c'est-à-dire les stades III (avec envahissement ganglionnaire) :
le Folfox 4 peut être proposé pendant 4 à 6 mois.
Sur base d’analyses de sous-groupes, il parait justifié de proposer une chimiothérapie
adjuvante en cas de réponse observée avec le traitement neoadjuvant (downstaging) ;
l’indice de régression selon DWORAK peut etre utilisé ; dans ces cas, on peut traiter en
fonction du stade clinique initial. Il s’agit d’une recommandation d’experts.
ATTITUDE EN CAS DE RÉSECTION R1
Chimiothérapie adjuvante ; radiochimiothérapie adjuvante + chimio si pas de RT
préop(opinion d’experts)
RMC-2011 4 15
Article de synthèse
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
RMC-2011 4 16
Article de synthèse
a stratégie thérapeutique dépend du classement de la tumeur par l’écho endoscopie
(tumeurs T1 et T2) ou par l’IRM (tumeurs T3 et T4) pré thérapeutique.
Elle est systématiquement décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
L
TUMEURS T1, N0, M0
La résection du rectum avec conservation sphinctérienne (TME + coloanale, PME) réalisée selon les modalités décrites précédemment est le traitement standard.
ALTERNATIVES
Exérèse locale chirurgicale : Dans des cas sélectionnés de petites lésions uT1
(<3cm diamètre), situées en-dessous de la réflexion du péritoine (7-9cm/MA chez
l’homme, 5-7cm/MA chez la femme), avec un aspect villeux bénin et des biopsies
négatives, une résection locale peut être proposée. Pour les lésions pT1 sm2/sm3,
ou peu différenciées, une chirurgie radicale ou un traitement adjuvant doit suivre,
principalement en raison du risque ganglionnaire. Pour les lésions pT1 sm1, une
surveillance intensive peut suffire. Pour les lésions uT1 situées au-dessus de la réflexion péritonéale, une chirurgie radicale est conseillée en raison du risque ganglionnaire.
Résection endoscopique si uT1 m ou sm1 : La résection endoscopique ne se
conçoit qu’en présence de biopsies négatives (dysplasie) ou de Tis: en effet, étant
une mucosectomie, elle ne passe pas en paroi totale . Le risque d’under-staging
voire de dissémination en passant dans la tumeur est présent. En présence de biopsies suggérant d’emblée un pT1, il n’y a plus de place pour une résection endoscopique.
TME + amputation abdomino-périnéale : exceptionnelle en cas de T1.
TUMEURS T2, N0, M0
L
a résection du rectum réalisée selon les modalités décrites précédemment (TME +
coloanale, PME) est le traitement standard.
En cas de tumeur du tiers inférieur, juxta-anale, avec un doute quant à la possibilité de pratiquer une conservation sphinctérienne, une radio-chimiothérapie neoadjuvante est indiquée afin d’optimaliser les marges chirurgicales et de permettre
une chirurgie conservatrice R0.
RMC-2011 4 17
Article de synthèse
En cas de classement p TNM > T2 ou N+, traitement post-opératoire.
ALTERNATIVES
TME + amputation abdomino-périnéale : réservée au gros T2 juxta-anal avec impossibilité d’obtenir une marge circonférentielle adéquate. Un TME avec dissection
intersphinctérienne peut être une alternative à l’amputation.
TUMEURS T3 N0 ET T1 À T3 N+
TRAITEMENT PRÉOPÉRATOIRE ET CHIRURGIE
Haut rectum : Radio-chimiothérapie (modalités à discuter ?, place du cycle
court ??) suivie d’une résection partielle du mésorectum (PME) passant 5 cm sous
le pôle inférieur de la tumeur.
Moyen et bas rectum : Radio-chimiothérapie (cycle long) suivie d’une résection totale du mésorectum (TME) avec conservation anale si marge distale > 1cm.
TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE
L
e traitement postopératoire dépend de l’analyse de la pièce opératoire et du traitement reçu en préopératoire.
Si le patient a reçu une RCT ou une RT préopératoire :
En cas de réponse au traitement preop (downstaging,downgrading) : cf plus haut :
chimiothérapie post op proposable (opinion d’experts) ; se baser sur le stade tumoral initial
En cas d’envahissement ganglionnaire (tous y pT, N1-2 soit stade III), l’abstention et
la CT post-opératoire sont les alternatives à discuter en fonction des facteurs de mauvais
pronostic : ypT4, N2, engainement péri-nerveux, absence d’excision totale du mésorectum.
La CT proposée sera une association de type folfox ou xelox (4-6 mois).
En cas d’exérèse R1 ou R2, une CT associant 5FU-infusionnel et oxaliplatine ou irinotécan pendant 6 mois est recommandée.
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Article de synthèse
Si le patient n’a pas reçu de RCT ou de RT préopératoire
En l’absence d’envahissement ganglionnaire (pT1-3 N0 soit stades I ou II), un traitement post-opératoire est inutile.
En cas d’envahissement ganglionnaire (tous p Tx N1-2 soit stade III), ou de tumeur
pT4, une RCT post-opératoire par FU continu est recommandée suivie d’une chimiothérapie.
En cas d’exérèse R1 (marge circonférentielle < 1 mm) ou R2, une RCT est recommandée.
TUMEURS T4, TUMEURS T3 DONT LA RÉSECTION R0 EST INCERTAINE,NX M0
Elles correspondent à des tumeurs T4 et des tumeurs T3 ayant une marge latérale < ou
égale à 1 mm en IRM.
RT 45 Gy en 5 semaines et CT concomitante par FU continu, puis tentative d'exérèse en
bloc.
En cas d’extension régionale chez un sujet jeune, en l'absence d'adénopathie à distance, une exérèse élargie mutilante (organes génito-urinaires ou sacrum) doit être discutée au cas par cas si une résection R0 peut être espérée.
Si l’exérèse s’avère impossible, la RT sera poursuivie jusqu'à 60 Gy, associée à des
traitements endoscopiques (prothèse ou hémostase) ou à une colostomie d’amont si nécessaire.
Traitement postopératoire en cas d’exérèse R1 ou R2 : en l’absence de traitement préopératoire, une RCT est recommandée. Si un traitement néo-adjuvant a été reçu, une CT
associant type folfox pendant 6 mois est recommandée.
ALTERNATIVES
Alternatives de chimiothérapies associées à la radiothérapie : 5FU-acide folinique
(FUFOL), LV5FU2, 5FU oral, par exemple capécitabine 1600 mg/m²/j 5j/7.
RT peropératoire en cas de reliquat tumoral macroscopique (résection R2).
P
our des patients inopérables pour raison médicale, la RCT ou la RT exclusive peuvent être proposées.
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Article de synthèse
E
n cas de tumeur pT4 et/ou pN1-N2 n’ayant pas été classée T4 en préopératoire et
n’ayant pas reçu de traitement préopératoire, une chimio radiothérapie est recommandée. En cas de contre-indication à la radio chimiothérapie postopératoire, une
simple chimiothérapie postopératoire, voire une abstention thérapeutique peuvent être
retenues.
TRAITEMENT DE LA TUMEUR PRIMITIVE EN CAS DE MÉTASTASES SYNCHRONES NON RÉSÉCABLES
e pronostic repose le plus souvent sur l’évolutivité des métastases et la CT systémique prime sur le traitement du primitif rectal. Mais la résection de ce dernier peut devenir possible après traitement médical.
L
Certaines extensions métastatiques limitées peuvent devenir résécables après chimiothérapie et les dossiers devront être discutés, initialement et après chimiothérapie, en réunion de concertation pluridisciplinaire en présence d’un chirurgien spécialisé en chirurgie hépatique. Dans l’ensemble, pour ces tumeurs de mauvais pronostic à court terme, le
traitement aura pour but de maintenir la qualité de vie des patients en évitant si possible
à la fois une évolutivité pelvienne douloureuse et une chirurgie mutilante (Conférence de
Consensus sur le cancer du rectum 1994). Aucune étude prospective randomisée ne permet de guider les choix thérapeutiques, qui ne peuvent être faits qu’après discussion de
chaque cas en RCP, initialement et au cours de la chimiothérapie.
En cas de tumeur rectale symptomatique
En fonction de la nature et de l’intensité des symptômes liés à la tumeur primitive :
soit RT préopératoire courte (25 Gy en 5 fractions), puis chirurgie une semaine plus
tard, puis CT systémique.
soit, préférable : CT associant 5FU, acide folinique et oxaliplatine, visant une efficacité symptomatique sur la tumeur, puis 4 à 8 semaines plus tard RCT avec une CT
non seulement radio-sensibilisante, mais également efficace sur les métastases
(par exemple LV5FU2 ou FOLFOX4), puis poursuite de la CT.
Une exérèse de la tumeur rectale et des métastases sera rediscutée en CMO en cas de
réponse.
(Exérèse +/- mise en place d’un cathéter pour CT intra-artérielle hépatique en cas de métastases hépatiques isolées (en centre spécialisé), puis CT).
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Article de synthèse
n cas d’évolution sténosante : Prothèse endoscopique (si le pôle inférieur de la tumeur est à plus de 6 cm de la marge anale) ou colostomie ; plasma Argon ou laser
en cas d’hémorragie, puis RCT, puis CT (cf. chapitre «Cancer colo-rectal métastatique»).
E
En cas de tumeur rectale non symptomatique
CT d’induction puis RT + CT, avec une CT non seulement radio-sensibilisante, mais également efficace sur les métastases, par exemple LV5FU2 ou FOLFOX4.
La stratégie ultérieure dépendra du bilan évolutif fait 2 mois plus tard :
En cas de contrôle local et de progression métastatique, une CT de seconde ligne ou des
soins palliatifs seront proposés.
En cas de contrôle local et de régression ou de stabilité des métastases, la CT sera poursuivie. La résection de la tumeur, voire des métastases, seront discutées en COM.
En cas de progression locale et générale, une seconde ligne de CT sera tentée ou, si l’état général ne la permet pas, une prothèse endoscopique ou une colostomie en cas d’évolution sténosante, une coagulation endoscopique par plasma Argon ou par laser en
cas d’hémorragie pourront être proposés.
ALTERNATIVE
Chimiothérapie première sans radiothérapie
En cas de tumeur rectale symptomatique
En fonction de la nature et de l’intensité des symptômes liés à la tumeur primitive : douleur, risque occlusif et rectorragies :
Douleur et rectorragies : traitement classique
Sténose occlusive :
Evaluer la possibilité d’une prothèse
Colostomie gauche
Radiochimiothérapie
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Article de synthèse
CANCER RECTAL METASTATIQUE
La résection hépatique est la pierre angulaire du traitement des métastases hépatiques
d’origine colo-rectale.
Globalement, la survie des patients porteurs de métastases hépatiques est de 40 % à 5
ans et de 25 % à 10 ans lorsqu’elles sont opérées, contre 8 % à 5 ans lorsqu’elles ne le
sont pas (Livermetsurvey.org : survival after liver résection ; june 2009 : 10287 pts).
Malheureusement, au moment du diagnostic, la plus-part des patients ne sont pas opérables, loin s’en faut: dans 80 à 90 % des cas, les métastases hépatiques ne sont pas résécables d’emblée, ce qui noircit brutalement le pronostic dès l’annonce du diagnostic.
Dès lors, l’objectif thérapeutique principal est de rendre résécable ces métastases initialement non résécables, afin d’augmenter le nombre de patients éligibles pour la chirurgie.
Augmenter la résécabilité des métastases hépatiques est un challenge que les thérapeutes cherchent à relever. Relever ce challenge, revient à élaborer des stratégies utilisant
chimiothérapie et chirurgie dans une combinaison qui repose sur plusieurs résultats d’études récentes.
La chimiothérapie néo-adjuvante
La chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire), utilisée en mono (FOLFOX, FOLFIRI)
ou bi-thérapie (FOLFOXIRI) ou avec les nouvelles thérapies moléculaires (ErbituxÒ,
AvastinÒ) peut permettre un “downsizing” des métastases hépatiques trop volumineuses.
Cette diminution de la taille des métastases hépatiques peuvent les rendre accessibles à
la chirurgie. Dès lors, des patients initialement inopérables peuvent devenir éligibles
pour une résection hépatique.
Quelle est la survie de ces patients à moyen terme ? Une série récente, publiée dans
Lancet en 2008, a montré une survie de 33,2 % à 3 ans chez des patients porteurs de
moins de 4 métastases hépatiques et opérés après chimiothérapie.
La chimiothérapie néo-adjuvante est-elle devenue un standard de traitement ?
Probablement pas encore car chaque situation est différente: doit-on traiter différemment
les métastases synchrones (métastases en même temps que le diagnostic de la tumeur
primaire ou apparues dans l’année qui suit ce diagnostic) et des métastases métachrones (celles apparues au-moins un an après le diagnostic de la tumeur primaire) ?
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Article de synthèse
Quelle attitude face à une métastase unique par rapport à des métastases
multiples ?
Quel avantage d’une chimiothérapie néoadjuvante par rapport à une chimiothérapie adjuvante ?
Faut-il recommander une chimiothérapie adjuvante ?
Il y a encore beaucoup de questions sans réponse . ..
C
ependant, plusieurs éléments tendent à montrer que le couple chimiothérapiechirurgie donne de meilleurs résultats que la chirurgie seule :
D’une part, il existe une corrélation directe entre le taux de réponse à la chimiothérapie et les possibilités de résection. Cependant, la durée du traitement néoadjuvant
est corrélé à la survie : plus la chimiothérapie préopératoire se prolonge, moins bonne
est la survie après hépatectomie. Il en va de même concernant l’augmentation du nombre de lignes de chimiothérapie. Par ailleurs, une chimiothérapie néoadjuvante prolongée
présente des inconvénients non négligeables: une réponse clinique complète peut entrainer une disparition des métastases à l’imagerie, et bien qu’elles restent actives, elles ne
sont plus repérables par le chirurgien La reprise d’une progression métastatique sous
chimiothérapie prolongée après une réponse initiale entraine un faible bénéfice de survie.
Enfin, l’hépatotoxicité de la chimiothérapie préopératoire prolongée entraine une augmentation du taux de complications postopératoires qui est corrélé au nombre de cycles
de chimiothérapie administré.
Il existe également une corrélation entre la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante et la survie globale: les patients chez lesquels on observe une diminution en taille
des métastases hépatiques après chimiothérapie ont une survie de 37 % à 5 ans après
chirurgie. En cas de simple stabilisation des lésions, la survie diminue à 30 % tandis
qu’en cas de progression métastatique sous chimiothérapie néoadjuvante, on n’observe
aucun avantage de survie à 5 ans après chirurgie. Ces données montrent l’importance
du couple chimiothérapie-chirurgie: il est probable que les patients qui répondent le
mieux à la chimiothérapie soient les meilleurs candidats à la chirurgie.
Les techniques chirurgicales
’amélioration des possibilités de résécabilité passe aussi par le progrès des techniques chirurgicales. Le développement de l’embolisation Portale et les stratégies
d’hépatectomies en 2 temps ont permis d’étendre les possibilités de résécabilité en
augmentant le volume du foie restant.
L
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Article de synthèse
L
’émergence des techniques de cryothérapie et de radiofréquence ont permis le
traitement de métastases multiples en combinant la résection hépatique à l’ablation
par le chaud ou le froid.
Le taux de récidive de métastases hépatiques après résection est rapporté entre 73 et
80 % avec une survie sans récidive de 14 à 20 mois. Face à ce constat difficile, plusieurs
équipes se sont lancées dans des hépatectomies répétées au fur et à mesure de la réapparition des métastases hépatiques. Cette attitude a permis de prolonger la vie des patients atteints de récidive. Dans une série de 2003, la survie à 5 ans est corrélée au nombre d’hépatectomies réalisées: 36 % après la première hépatectomie, 32 % après la seconde et 28 % après la troisième. Dès lors, la tendance actuelle est de répéter les hépatectomies autant de fois que nécessaire selon les possibilités de foie restant, l’état général du patient, la présence de métastases extra-hépatiques, etc…
Autre notion battue en brèche récemment : les marges de résection.
Jusqu’à présent, une marge saine de 1 cm autour de la lésion réséquée était recommandé. Actuellement, même si on observe la meilleure survie avec une marge saine de 1 cm,
des marges saines attendues inférieures au cm ne contre-indiquent pas la résection pour
autant.
Dans ces conditions, pouvons-nous espérer une guérison ?
Il y a peu de données mais dans une étude publiée en 2009, ADAM et al. rapportent le
follow-up de 148 patients porteurs de métastases hépatiques initialement irrésécables et
opérés après une chimiothérapie néo-adjuvante. Dans cette série, 16 % des cas sont
considérés comme guéris (sans récidive) à 5 ans.
Quelle attitude pour les patients porteurs de métastases pulmonaires concomittantes ?
Repoussant les limites de la résection, ces patients, longtemps considérés comme perdus et destinés à la chimiothérapie seule, peuvent espérer une survie à 5 ans comprise
entre 22 et 50 % en combinant la chimiothérapie et la chirurgie.
Carcinomatose péritonéale
Evaluer la possibilité d’une CHIP
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Article de synthèse
SURVEILLANCE
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