INTRODUCTION - CHU de Charleroi

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Groupe multidisciplinaire d’Oncologie Digestive
en collaboration avec le groupe des tumeurs digestives
de l’ULB
Chirurgie viscérale : J-Cl Lefebvre , E Guerin
Gastroentérologie : G Verset, B Ramdani
Radiothérapie : A-R Henry
Anatomopath: N Nagy
Hopital Erasme : Pr Vanlaethem
Coordinateur: B Ramdani
INTRODUCTION
L
'incidence des cancers du rectum est d’environ 2000 nouveaux cas par an
en Belgique. Tous stades confondus, la probabilité de survie à 5 ans est
d’environ 50%. Ce cancer expose non seulement à une diffusion métastatique
(hépatique et pulmonaire), mais aussi à des récidives locales très pénibles et gé-
néralement non résécables.
S
on traitement repose sur la résection chirurgicale, souvent associée à une
radiothérapie préopératoire et à une chimiothérapie soit préopératoire
concomitante à l’irradiation, soit postopératoire.
L
es traitements associés à la chirurgie exposent le patient à un surcroît de
séquelles fonctionnelles et à des complications, la décision de la stratégie
thérapeutique adaptée à chaque patient nécessite un bilan pré thérapeutique spé-
cialisé, un examen clinique par un chirurgien, puis une discussion en réunion de
concertation pluridisciplinaire associant gastroentérologue, chimiothérapeutes,
chirurgiens, radiothérapeutes, radiologues et anatomopathologistes.

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CLASSIFICATIONS
Classification anatomique
C
lassiquement, les examens décrits comme les plus fiables pour différencier les dif-
férents étages du rectum étaient la rectoscopie rigide, le cliché de profil rectal d'une
opacification barytée et l'examen TDM avec opacification rectale.
Nous pensons, qu’aujourd’hui, l’IRM et l’écho endoscopie permettent de définir la distan-
ce entre le pôle inférieur de la tumeur et le plan des muscles releveurs de l’anus.
Ainsi, on définira comme suit la localisation de la lésion par rapport à la marge anale :
bas rectum : 0 à 5 cm (ou mieux < 2 cm du bord supérieur du sphincter)
moyen rectum : 5 à 10 cm (ou mieux 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter)
haut rectum : 10 à 15 cm (ou mieux plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter)
côlon : >15 cm (ou au dessus de la ligne joignant le promontoire au bord supérieur
du pubis)
L
a classification actuellement en vigueur est celle de l'UICC (TNM), 7ème édition
(2010).
L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est nécessaire à l’évaluation correcte du
statut ganglionnaire.
L’examen anatomopathologique doit préciser l'état de la marge distale et de la marge cir-
conférentielle de la résection, ainsi que l’intégrité ou non du mésorectum. Une marge dis-
tale < 1 cm ou circonférentielle < 1 mm est considérée comme envahie (résection R1).
En cas de radiothérapie préopératoire, le stade TNM sur la pièce opératoire sera donné
en ypTNM.
Classification TNM

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. Tx Tumeur non évaluable
. T0 Pas de tumeur primitive décelable
. Tis Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria
(intra-muqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis
mucosae.
. T1 La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser
. T2 La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser
. T3 La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du
revêtement mésothélial) et les tissus péricoliques non péritonisés ou le tissu
périrectal.
. T4 La tumeur perfore le péritoine viscéral (T4a) et/ou envahit les organes de
voisinage (T4b).
. Nx Statut ganglionnaire non évaluable
. N0 Absence de métastase ganglionnaire
. N1 Métastase(s) ganglionnaire(s) lymphatique(s) ≤ 3
. N2 Métastase(s) ganglionnaire(s) lymphatique(s) > 3
Tumeur primitive (T)
Ganglions régionaux (N)
L
es ganglions lymphatiques régionaux sont rectaux supérieurs, moyens et
inférieurs (hémorroïdaires), mésentériques inférieurs, iliaques internes,
mésorectaux, pararectaux, sacrés latéraux, présacrés et du promontoire sacré
(Gerota). Les métastases dans les ganglions autres sont classées comme des
métastases à distance.
L
'analyse d'au moins 12 ganglions est recommandée. Néanmoins, ce chiffre
peut ne pas être atteint en cas de radiothérapie préopératoire.

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N
odule tumoral situé dans les tissus péri-rectaux (avec ou sans tissu gan-
glionnaire résiduel) = ganglion métastatique
Métastases (M)
. Mx Statut métastatique inconnu
. M0 Absence de métastase
. M1 Métastases à distance (l’atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques
communs est considérée comme M1).
. R0* Limites d’exérèses toutes saines (absence de résidu tumoral microscopique)
. R1 Limites d’exérèses non saines (quand il existe des résidus tumoraux
microscopiques sur une ou plusieurs limites d’exérèse).
. R2 Présence d’un résidu tumoral macroscopique mentionné par le chirurgien
R0* Quand les marges sont inférieures à 1 mm, elles doivent être considérées
comme envahies et la tumeur classée R1.
STADES
Cancers du rectum : état des limites d’exérèse proximale, distale et latérale
(notion de résidu tumoral)
TNM
Stade 0 Tis N0 M0
Stade I T1
T2
N0
N0
M0
M0
Stade IIa
Stade IIb
T3
T4
N0
N0
M0
M0
Stade IIIa
Stade IIIb
Stade IIIc
T1-T2
T3-T4
Tx
N1
N1
N2
M0
M0
M0
Stade IV Tous T Tous N M1

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I
l faut, lors de l’interrogatoire, rechercher des antécédents familiaux de cancer colorec-
tal, d’adénome ou d’autre cancer pouvant évoquer un syndrome héréditaire.
Le toucher rectal est le temps primordial de l’examen clinique. Il est réalisé sur un rectum
vide, en décubitus dorsal, cuisses fléchies ou en décubitus latéral gauche ou en position
genu-pectorale.
Il évalue :
la distance de la tumeur par rapport à la marge anale
la taille mesurée en cm
la mobilité de la tumeur par rapport aux plans pariétaux profonds
l’extension circonférentielle
apprécier le tonus sphinctérien
L
es examens complémentaires du bilan locorégional sont la rectoscopie ou colos-
copie gauche, l’écho endoscopie rectale (EER) et l’IRM.
EXPLORATIONS PRÉ-THÉRAPEUTIQUES