complications de la chirurgie bariatrique - Chirurgie

SOMMAIRE
Organisateurs :
D. NOCCA (Montpellier)
S. CZERNICHOW (Paris)
1. Suivi après chirurgie bariatrique : les recommandations
S. CZERNICHOW (Paris)
2. Les complications nutritionnelles et métaboliques à court et long terme
J. THEREAUX (Brest)
3. Les complications chirurgicales dans la période périopératoire
D. NOCCA (Montpellier)
4. Les complications chirurgicales à long terme
R. CAIAZZO (Lille)
5. Effet sur la mortalité à court et long terme
C. BARSAMIAN (Paris)

SUIVI APRES CHIRURGIE BARIATRIQUE : LES RECOMMANDATIONS
Sébastien CZERNICHOW
Service de Nutrition, Hôpital Ambroise Paré. Centre intégré médico-chirurgical de l’obésité,
Boulogne Billancourt, Université Versailles St Quentin, Versailles, UMS Inserm/UVSQ 011,
Villejuif
La chirurgie bariatrique se développe sur l’ensemble du globe avec en 2011 plus de
340 000 procédures réalisées. En France, d’après les données récentes de la CNAMTS,
44 000 interventions ont été réalisées sur le territoire avec une hétérogénéité des pratiques,
notamment dans la répartition des différentes techniques réalisées (by-pass en Y, sleeve ou
anneau gastrique ajustable). La croissance du recours à cette chirurgie, de l’ordre de +16%
par an, pose le problème spécifique du suivi au long cours pour un ensemble croissant de
patients opérés.
Les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé de 2009 font
toujours référence et indiquent clairement leur objectif : améliorer l’efficacité de la chirurgie à
long terme et réduire les complications, notamment par une meilleure préparation des patients.
Elles indiquent aussi comment formaliser la constitution des équipes pluridisciplinaires.
L’organisation du circuit de soin est donc un point essentiel à la fois pour assurer le plus grand
bénéfice et limiter les risques pour le patient. En pratique, différentes sources de données
montrent la difficulté d’assurer un suivi pour l’ensemble des patients avec des taux de perdus
de vue élevés suivant les séries.
Concrètement, les recommandations indiquent que le patient devra être suivi 4 fois la
première année puis au minimum 1 ou 2 fois par an. Ces visites permettront d’évaluer la
cinétique de la perte de poids, de suivre l’évolution des comorbidités et d’adapter les
traitements, d’évaluer la qualité de vie et l’état psychique du patient, son équilibre alimentaire
et la reprise de l’activité physique, de rechercher des signes cliniques ou biologiques de
dénutrition ou carences en vitamines et minéraux. Ce sera l’occasion de rechercher
d’éventuels signes fonctionnels de complications chirurgicales. Enfin, une vigilance particulière
sera apportée à la survenue d’une éventuelle grossesse, contre-indiquée dans les 12 à 18
mois suivant la chirurgie.
En conclusion, même si la chirurgie bariatrique est en 2014 une option thérapeutique
d’une grande efficacité dans les situations d’obésité sévère (IMC>35 kg/m²) avec
complications ou d’obésité massive (IMC>40 kg/m²), il n’en reste pas moins que le bénéfice
long terme dépend de la qualité du parcours de soin qui a été mis en place entre les équipes

soignantes, le médecin traitant et le patient. Ceci est d’autant plus vrai que l’obésité est une
maladie chronique et que bon nombre de patients resteront obèses après cette chirurgie. La
mise en place d’un suivi systématique et à vie des patients reste un des enjeux de santé
publique majeur auquel nous sommes confrontés. La CNAMTS a mis en place une cohorte
prospective qui aura pour objet de suivre les patients opérés sur l’ensemble du territoire. Cet
outil aura un intérêt majeur pour observer l’évolution des pratiques dans les années à venir,
notamment depuis l’identification de centres spécialisés dans la prise en charge médico-
chirurgicale de l’obésité en 2012.

LES COMPLICATIONS NUTRITIONNELLES ET METABOLIQUES A COURT ET
LONG TERME
Jérémie THEREAUX
Service de chirurgie générale et digestive, Centre Hospitalier Universitaire de Brest - Site
Cavale-Blanche. Boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest.
EA 3878 - Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale (GETBO), Université
Bretagne Occidentale - UFR Médecine et Science de la Santé.
22 avenue Camille Desmoulins CS 93837 - 29238 BREST Cedex 3.
Email : [e-mail]
Il est actuellement clairement établi que le niveau d'IMC est un facteur prédictif puissant de
mortalité globale et d'apparition de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire. Au-dessus
de 25kg/m², la mortalité globale augmente de 30% pour chaque 5kg/m² supplémentaire.1 Ainsi
les patients ayant un IMC 40-45kg/m² voient leur médiane de survie globale diminuée de 8 à
10 ans, traduisant la sévérité de cette maladie et la nécessité de traitement efficace.1
L'engouement pour la chirurgie bariatrique est expliqué par la publication d'études à haut
niveau de preuve scientifique démontrant la supériorité de la chirurgie bariatrique sur une prise
en charge médicale seule mais aussi par la diminution constante de la morbi-mortalité post
opératoire.
La mortalité précoce dépend de nombreux facteurs. Le type d’opération et la voie d’abord sont
étroitement liés au profil de mortalité post opératoire : quasi nulle pour l’anneau gastrique
ajustable, autour de 0.1-0.2% pour la sleeve gastrectomy, entre 0.2 à 0.4% pour le by-pass
gastrique coelioscopique et plus de 2% pour le by-pass gastrique par laparotomie médiane.2
Le taux d’évenements thrombo-emboliques (dont l’embolie pulmonaire, 3ème cause de
mortalité post opératoire) oscille autour de 0.3 à 0.4% avec comme facteurs de risque
principaux : l’âge, la durée opératoire, le sexe masculin, les antécédents et le type
d’intervention (maximal pour le by-pass gastrique en particulier par laparotomie).3 De surcroit,
la mortalité post opératoire est étroitement liée à de nombreux facteurs permettant de créer
des scores prédictifs. Ainsi, l'homme âgé de plus de 50 ans, avec un SAOS, un IMC≥50kg/m²
est à risque plus élevé de mortalité post opératoire.
La supériorité de la chirurgie bariatrique a été établie sur une prise en charge médicale en
termes de : perte de poids durable, 4 de diminution de certains type de cancer 5 et

d’amélioration ou de rémission du diabète de type 2 pour des études à 3 ans maximum.6 Ces
effets à long terme se traduisent par une augmentation de la survie globale et par une
diminution de la mortalité liée à un événement cardio-vasculaire (diminué de moitié).7
Cependant, la perte de poids importante, la modification en profondeur de l'image corporelle,
les inconvénients et contraintes liés à un montage chirurgical nouveau expliquent aussi que le
nombre accru de suicide8 et d'addiction9 après ce type de chirurgie ne doit pas être négligé
et renforce l'impérieuse nécessité d'un suivi multidisciplinaire à long terme des patients opérés.
Références
1. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Body-mass index and cause-
specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet
2009; 373:1083-96.
2. Flum DR, Belle SH, King WC, et al. Perioperative safety in the longitudinal
assessment of bariatric surgery. The New England journal of medicine 2009; 361:445-54.
3. Finks JF, English WJ, Carlin AM, et al. Predicting risk for venous
thromboembolism with bariatric surgery: results from the Michigan Bariatric Surgery
Collaborative. Annals of surgery 2012; 255:1100-4.
4. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and
cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. The New England journal of
medicine 2004; 351:2683-93.
5. Sjostrom L, Gummesson A, Sjostrom CD, et al. Effects of bariatric surgery on
cancer incidence in obese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study): a prospective,
controlled intervention trial. The lancet oncology 2009; 10:653-62.
6. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric Surgery versus Intensive
Medical Therapy for Diabetes - 3-Year Outcomes. The New England journal of medicine 2014;
31:31.
7. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, et al. Bariatric surgery and its impact on
cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. International
journal of cardiology 2014;173:20-8.