Contrôle rapide d`une épidémie par une souche d`Acinetobacter

Communication courte Me
´decine et Sante ´Tropicales 2016 ; 26 : 110-112
Contrôle rapide d'une épidémie par une souche
d'Acinetobacter baumanii résistant à l'imipénème
importée de pays émergent dans un service
de réanimation en France
Prompt control of an imported carbapenem-resistant Acinetobacter
baumanii outbreak in a French intensive care unit
Guth C.
1
, Cavalli Z.
2
, Pernod C.
3
, Lhopital C.
4
, Wey PF.
3
, Gerome P.
4,5
, Turc J.
3
1
Ho
ˆpital d’instruction des arme ´es Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France
2
Hospices civils de Lyon, Lyon, France
3
Service re
´animation, ho ˆpital d’instruction des arme ´es Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France
4
Cellule d’hygie
`ne hospitalie `re et lutte contre les infections nosocomiales, ho ˆpital d’instruction des arme ´es Desgenettes,
108, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France
5
Fe
´de ´ration de biologie clinique, ho ˆpital d’instruction des arme ´es Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69003 Lyon,
France
Article accepte
´le 09/7/2015
Re
´sume ´.Objectifs : de
´crire la gestion d’une
e
´pide ´mie a `Acinetobacter baumanii re ´sistant a `
l’imipe
´ne `me (Abri), limite ´e, secondaire a `un cas
importe
´dans un service de re ´animation en
France. Me
´thodes : revue des dossiers des patients
porteurs, des contacts, et des proce
´dures de
contro
ˆle de l’e
´pide ´mie. Re
´sultats : un patient porteur
me
´connu d’Abri a e ´te ´admis en re ´animation apre `s
rapatriement sanitaire en provenance de Turquie.
Cinq jours apre
`s son admission, malgre ´un isolement
pre
´ventif et des pre ´cautions comple ´mentaires
d’hygie
`ne de type « contact », l’apparition d’un cas
secondaire a conduit a
`mettre en place une cellule
de crise. Une gestion stricte de l’e
´pide ´mie a e ´te ´
organise
´e, avec une enque
ˆte e
´pide ´miologique
incluant un de
´pistage et un suivi des contacts, des
pre
´le `vements environnementaux et un panel de
mesures supple
´mentaires contraignantes, notam-
ment un isolement ge
´ographique des patients
et la fermeture des chambres adjacentes, une
e
´quipe parame ´dicale de ´die ´e et un renforcement
de l’ensemble des mesures d’hygie
`ne. Aucun cas
ulte
´rieur n’a e ´te ´identifie ´.Conclusion : la gestion
pre
´coce et maximaliste d’une e ´pide ´mie limite ´ea `Abri
apermislecontro
ˆle rapide de l’e
´pide ´mie et l’absence
de fermeture prolonge
´e de lits d’hospitalisation.
Mots cle
´s:Acinetobacter baumanii,re
´sistance aux
antibiotiques, e
´pide ´mie, pre ´cautions comple ´men-
taires contact, re
´animation.
Correspondance : Turc J <[email protected]>
Abstract. Objective: to describe the management
and control of a limited outbreak of carbapenem-
resistant Acinetobacter baumanii (CRAB) outbreak
in a French intensive care unit. Methods: Careful
review of the contact’s and carrier’s files and
outbreak management procedures. Results: An
undiagnosed CRAB carrier was admitted to our
intensive care unit after medical evacuation from
Turkey. Despite preventive isolation and contact
precautions, a secondary case was diagnosed 5 days
after admission of the index case and resulted
in the creation of a crisis unit. Prompt management
included an epidemiologic investigation with
contact screening and follow-up, environmental
screening, and additional restrictive measures:
isolation room, closure of adjacent rooms, patient
cohorting with designated nurses, and reinforce-
ment of contact precautions. Conclusions: restric-
tive management of CRAB outbreaks may allow
prompt outbreak control and avoid prolonged
room closures.
Key words: Acinetobacter baumanii, antibiotic
resistance, outbreak, contact precautions, intensive
care.
doi: 10.1684/mst.2015.0517
110 Pour citer cet article : Guth C, Cavalli Z, Pernod C, Lhopital C, Wey PF, Gerome P, Turc J. Contro
ˆle rapide d’une e ´pide ´mie par une souche d’Acinetobacter baumanii re ´sistant
a
`l’imipe ´ne `me importe ´e de pays e ´mergent dans un service de re ´animation en France. Med Sante Trop 2016 ; 26 : 110-112. doi : 10.1684/mst.2015.0517
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 02/06/2017.

Acinetobacter baumanii (AB), bacille a
`Gram ne ´gatif, stable
dans l’eau et les surfaces inertes, peut e
ˆtre observe
´chez
le sujet sain en portage cutane
´, digestif ou oropharynge ´.
Il est pathoge
`ne surtout chez le patient de re ´animation ou
immunode
´prime ´, et est alors a `l’origine de pneumopathies, de
bacte
´rie ´mies et d’infections sur cathe ´ters [1].L’antibiothe ´rapie
repose sur les carbape
´ne `mes, en raison d’une re ´sistance fre ´quente
aux antibiotiques usuels. Cependant, plusieurs me
´canismes
de re
´sistance, parmi lesquels les oxacillinases, compromettent
l’efficacite
´de cette classe, on parle alors d’AB re ´sistant a `
l’imipe
´ne `me (Abri) [1, 2]. Cette proble ´matique est particulie `re-
ment pre
´sente dans les pays e ´mergents ou
`le me
´susage des
antibiotiques favoriserait l’e
´mergence de ces re ´sistances [2].
L’Abri peut e
ˆtre a
`l’origine d’e ´pide ´mies nosocomiales qui
posent des proble
`mes cruciaux dans la gestion individuelle des
patients, en raison d’un nombre restreint d’antibiotiques
disponibles, mais aussi dans la gestion collective du service,
la bacte
´rie survivant de manie
`re prolonge ´e sur les surfaces [1].
Nous de
´crivons la gestion d’une e ´pide ´mie a `Abri a `partir
d’un cas importe
´, rapidement contro
ˆle
´e dans un service de
re
´animation.
Observation
Contexte
L’ho
ˆpital d’instruction des arme
´es Desgenettes, a `Lyon (France),
comporte 286 lits, et accueille re
´gulie `rement des patients en
provenance de zones a
`forte pre ´valence de bacte ´ries multi-
re
´sistantes (BMR), suite a `des rapatriements sanitaires de
patients civils ou militaires. Le service de soins intensifs et de
re
´animation polyvalente (douze lits, huit chambres individuel-
les et deux chambres doubles, 450 entre
´es par an) participe a `un
re
´seau national de surveillance des infections nosocomiales en
re
´animation [3]. Les patients be ´ne ´ficient syste ´matiquement a `
l’admission, puis de fac¸on bihebdomadaire, d’un de
´pistage de
BMR sur e
´couvillonnage nasal et rectal.
Description de l’e
´pide ´mie
Un patient de 61 ans a e
´te ´rapatrie ´de Turquie (J0) apre `sun
accident vasculaire ce
´re ´bral et vingt-quatre jours d’hospitalisa-
tion dans une unite
´de soins intensifs locale. Compte tenu de
sa provenance, conforme
´ment aux recommandations et au
protocole d’e
´tablissement, un de ´pistage de BMR a e ´te ´effectue ´a `
J0 par e
´couvillonnage nasal et rectal, et des pre ´cautions
comple
´mentaires de contact (PCC) ont e ´te ´mises en place de
fac¸onpre
´ventive : chambre individuelle avec affichage informant
du risque de portage de BMR, port de gants et d’une protection de
la tenue professionnelle lors des soins. A
`J3 le de
´pistage de BMR
au niveau rectal e
´tait rendu positif, sa mise en culture a permis
d’identifier un Abri re
´sistant a `l’ensemble des be
ˆtalactamines, aux
quinolones, aux aminosides et a
`la tige ´cycline, interme ´diaire a `
la rifampicine et sensible seulement a
`la Colimycine
1
.A
`J5, un
patient de 52 ans hospitalise
´dans une chambre adjacente
pre
´sentait une pneumopathie acquise sous ventilation me ´ca-
nique (PAVM) avec mise en e
´vidence d’un Abri de me
ˆme
phe
´notype sur le liquide de lavage bronchioloalve ´olaire.
Devant cette e
´mergence de cas d’Abri dans notre unite ´,un
cas index colonise
´et un cas secondaire (PAVM), l’hypothe `se
d’une e
´pide ´mie d’Abri e ´tait retenue [4].
Mesures imme
´diates
Une cellule de crise multidisciplinaire regroupant praticien et
infirmier hygie
´nistes, biologiste, personnels me ´dical et para-
me
´dical de re ´animation, cadre de sante ´et cadre administratif,
e
´tait mise en place afin de de ´finir et d’appliquer les mesures
ne
´cessaires au contro
ˆle de l’e
´pide ´mie. Le service e ´tait
re
´organise ´avec l’isolement ge ´ographique des malades (ferme-
ture des chambres adjacentes) et mise en place d’un bino
ˆme
infirmier/aide-soignant de
´die ´de jour et de nuit. Un syste `me clos
d’aspiration trache
´ale e ´tait mis en place chez le patient infecte ´.
Un bionettoyage de l’ensemble du service (chambres, salles de
soins, salles de rangement) et notamment des mate
´riels partage ´s
(e
´chographe, colonne de fibroscopie, appareil de gazome ´trie
de
´porte ´et appareil de radiographie mobile) e ´tait organise ´.
L’hygie
`ne des mains e ´tait renforce ´e avec instauration de deux
frictions hydro-alcooliques apre
`s un soin (la premie `re a `
l’inte
´rieur de la chambre, la seconde a `l’exte ´rieur, apre `s avoir
ferme
´la porte de la chambre). Les visiteurs e ´taient sensibilise ´sa
`
ces nouvelles re
`gles d’asepsie par une information orale de la
part de l’e
´quipe soignante et a `l’aide d’un affichage d’alerte. Afin
de pe
´renniser l’ensemble de ces mesures, le personnel soignant
abe
´ne ´ficie ´d’une actualisation de sa formation sur le
bionettoyage et ses techniques.
De
´pistage des sujets contacts
Au total, quatre-vingt-trois sujets contacts – de
´finis, selon les
recommandations, comme tout patient pris en charge par la
me
ˆme e
´quipe soignante qu’un patient porteur d’Abri [5] – ont
e
´te ´identifie ´s. Ils ont be ´ne ´ficie ´, en plus du de ´pistage de BMR
bihebdomadaire habituel, d’un suivi par de
´pistage de BMR a `
leur sortie, puis sept et quatorze jours plus tard. L’ensemble des
re
´sultats de ces pre ´le `vements sont reste ´sne ´gatifs.
Contro
ˆle environnemental de l’e
´pide ´mie
Des pre
´le `vements de surface ont e ´te ´re ´alise ´s de manie `re
renouvele
´e dans l’ensemble du service (hormis les chambres
des patients infecte
´s) et sont reste ´sne ´gatifs. A
`J30 un
pre
´le `vement d’eau e ´tait positif a `un Abri de phe ´notype
identique au cas index dans une autre chambre. Les robinets
et mousseurs de l’ensemble du service ont e
´te ´de ´tartre ´set
javellise
´setlade ´sinfection de l’ensemble des siphons du service
ae
´te ´re ´alise ´e de manie `re quotidienne a `partir de J30 et ce jusqu’a `
la fin de l’e
´pide ´mie. A
`la sortie du service des patients infecte
´s
(J45 et J46), deux de
´sinfections des chambres e ´taient re ´alise ´es a `
24 h d’intervalle avant leur re
´ouverture.
Reprise des pre
´cautions habituelles
Aucun nouveau cas n’a e
´te ´identifie ´dans le service ou a `
l’occasion du suivi des contacts. A
`J48, deux semaines apre
`sle
dernier isolement d’Abri (pre
´le `vement d’eau), la leve ´e des
mesures exceptionnelles lie
´es a `l’e ´pide ´mie e ´tait de ´cide ´e.
Discussion
Une souche d’Abri OXA-23 importe
´eae ´te ´a `l’origine d’une
e
´pide ´mie limite ´e dans notre service de re ´animation. Une cellule
de crise, mise en place de
`s la constatation de l’e ´pide ´mie, a
coordonne
´des mesures exceptionnelles afin d’en limiter
Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 26, N81 - janvier-fe ´vrier-mars 2016 111
Contro
ˆle rapide d’une e ´pide ´mie d’Acinetobacter baumanii
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l’extension ; cette gestion d’emble
´e tre `s rigoureuse de la crise a
permis d’e
´viter l’apparition de nouveaux cas.
Il n’existe pas de liste exhaustive recensant les pays pour
lesquels le niveau de re
´sistance aux antibiotiques est e ´leve ´[6].
Cependant, les cas d’importation n’e
´tant pas rares, la Haute
Autorite
´de sante ´(HAS) recommande une strate ´gie de
recherche et d’isolement des cas base
´e sur le de ´pistage
syste
´matique du portage digestif de bacte ´ries commensales
multire
´sistantes chez les patients rapatrie ´s de l’e ´tranger. Un
e
´chantillon de matie `res fe ´cales (ou e ´couvillonnage rectal) doit
e
ˆtre ensemence
´sur milieu se ´lectif impre ´gne ´en ce ´fotaxime.
Pour les colonies poussant sur ce milieu, identification et
antibiogramme incluant les disques d’ertape
´ne `me et imipe ´-
ne
`me sont re ´alise ´s[7]. La litte ´rature et l’expe ´rience de ´crite dans
notre service montrent que des cas de transmission croise
´e
peuvent survenir malgre
´un de ´pistage conduit convenablement
et le respect des PCC [8, 9]. Cette strate
´gie est e
´galement limite ´e
par la sensibilite
´me ´diocre des tests re ´alise ´s en pratique
courante, notamment pour la recherche des carbape
´ne `mases,
dont l’expression phe
´notypique est variable [10, 11].Un
de
´pistage de carbape ´ne `mase par test mole ´culaire (PCR temps
re
´el), offrant un re ´sultat rapide et une meilleure sensibilite ´[12],
peut e
ˆtre re
´alise ´si le clinicien signale la notion de se ´jour en zone
a
`risque. Toute diminution de sensibilite ´aux carbape ´ne `mes sur
l’antibiogramme standard doit conduire a
`une analyse mole ´-
culaire de la re
´sistance, localement ou par envoi syste ´matique
de la souche au Centre national de re
´fe ´rence de la re ´sistance
aux antibiotiques [7]. Le phe
´notype de re ´sistance peut ainsi
e
ˆtre confirme
´, ce qui permet l’identification des me ´canismes
de re
´sistance implique ´s et le suivi des souches ; une e ´tude de
clonalite
´peut de plus e
ˆtre re
´alise ´e et permettre la confirmation
bacte
´riologique de l’e ´pide ´mie.
Des recommandations internationales sur la gestion collec-
tive des e
´pide ´mies de BMR, en particulier a `Abri, ont e ´te ´
publie
´es re ´cemment et constituent un support pour le clinicien
[4]. Malgre
´un niveau de preuve ge ´ne ´ralement faible, certains
aspects sont consensuels : renforcement de l’hygie
`ne des
mains, de
´pistage des sujets contacts et isolement des cas
secondaires avec adoption des PCC. La ne
´cessite ´d’une mise en
œuvre rapide des mesures et l’inte
´re
ˆt d’une coordination par
une e
´quipe multidisciplinaire n’ont pas e ´te ´spe ´cifiquement
e
´value ´s dans ces recommandations mais font ge ´ne ´ralement
consensus [5]. Les auteurs soulignent de plus la stabilite
´de
l’Abri dans l’environnement et encouragent le renforcement du
bionettoyage avec un niveau de recommandations e
´leve ´[4].
La place du screening environnemental est mal de
´finie,
sa sensibilite
´est me ´diocre et sa me ´thode de re ´alisation n’est
pas standardise
´e. En cas d’e ´pide ´mie non contro
ˆle
´e, il peut
permettre d’identifier un re
´servoir de la bacte ´rie, afin de
permettre son e
´radication [8, 13]. Dans l’e ´pide ´mie que nous
de
´crivons, nous avons choisi de mettre en place d’emble ´eun
screening environnemental, ce qui a permis la mise en œuvre de
mesures correctives devant la positivite
´d’un pre ´le `vement d’eau.
Les de
´cisions plus contraignantes touchant a `l’organisation
des e
´quipes – avec, typiquement, une e ´quipe parame ´dicale
de
´die ´e – peuvent impacter l’activite ´d’une unite ´(chambres
ferme
´es, limitation des entre ´es), et sont plus difficiles a `prendre.
On doit mettre en balance l’impact imme
´diat sur l’activite ´versus
le risque d’une e
´pide ´mie non contro
ˆle
´e pouvant perturber le
fonctionnement d’une unite
´pendant plusieurs mois voire
imposer sa fermeture [8, 9, 14], et au-dela
`le risque sanitaire lie ´
a
`la disse ´mination de souches de BMR e ´mergentes. Ce choix
difficile pourra prendre en compte certaines analyses me
´dico-
e
´conomiques sugge ´rant qu’une gestion rigoureuse de l’e ´pide ´-
mie y compris par des fermetures de lits pouvait avoir un
meilleur ratio cou
ˆt-efficacite
´[15].
Conclusion
Une souche d’Abri importe
´ea `partir d’un pays e ´mergent a
conduit a
`une e ´pide ´mie limite ´e dans un service de re ´animation,
rapidement contro
ˆle
´e par la mise en place d’une cellule de
crise et de mesures contraignantes de contro
ˆle de l’e
´pide ´mie.
Cette gestion d’emble
´e « maximaliste » de l’e ´pide ´mie a permis
l’absence de fermeture prolonge
´e de lits.
Conflits d’inte
´re
ˆt:aucun.
Re
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