Laboratoire de Biochimie –Biologie Moléculaire Hormonologie

Laboratoire de Biochimie –Biologie Mol•culaire Hormonologie, M€tabolisme -Nutrition, Oncologie
Pr. N. Porchet -Centre de Biologie Pathologie –CHRU -59037 LILLE cedex
T•l. Secr•tariat : 03 20 44 61 54 - Fax : [phone]
FORMULAIRE DE PRESCRIPTION -EXPLORATION DES MALADIES METABOLIQUES
(‚ joindre imp•rativement ‚ toute demande de bilan m•tabolique r•alis• au Laboratoire)
NOM : Pr•nom :M•decin prescripteur :………………..………
Ep : n•(e) le :
Sexe :T•l. :…………………………
Analyse demand•e :
Date et heure de recueil :Diur‚se : Epreuve ?R•gime alimentaire particulier ?
Traitements en cours :pr•ciser lesquels
Anti•pileptiques ? Antibiotiques ?
Aspirine ?AUTRES ?
Circonstances cliniques de la prescription :
Hypoth‚se diagnostique ?
Oui / Non / Non d•termin• Oui / Non / Non d•termin•
Consanguinit• Atteinte h•patique
D•c„s dans la fratrie H•patom•galie
Pr•maturit• Cytolyse
Retard de croissance intra ut•rine Insuffisance h•patocellulaire
Hypotrophie
Dysmorphie Spl•nom•galie
Signes neurologiques Atteinte r•nale
Retard psychomoteur N•phropathie
Retard mental Tubulopathie
Troubles du langage Signes dermatologiques
Troubles du comportement Dermatose
Hypotonie Ecz•ma
Hypertonie Photosensibilit•
Syndrome extrapyramidal Anomalie de pigmentation
Syndrome pyramidal Anomalie des cheveux
Syndrome c•r•belleux Troubles oculaires
Mouvements anormaux Cataracte
Epilepsie, convulsions R•tinopathie
Coma Luxation du cristallin
Signes Cardiaques Surdit•
Cardiomyopathie dilat•e Arthropathie
Cardiomyopathie hypertrophique Atteinte osseuse
Insuffisance cardiaque Atteinte vasculaire
Troubles du rythme Atteinte musculaire
Signes digestifs Myopathie
Vomissements Rhabdomyolyse
Diarrh•e Perturbation h•matologique
Difficult•s alimentaires An•mie
Douleurs abdominales Neutrop•nie
Atteinte pulmonaire D•ficit immunitaire
Acidose m•tabolique Lymphocytes vacuol•s
Bilans associ•s :
Glyc•mie : TGO : TGP :CPK :Lactate / pyruvate :
NH3: Acide urique : Corps c•toniques :
H•mostase : TP : Bact•riologie : Infection bact•rienne ?
Signes radiologiques :