Laboratoire de Biochimie –Biologie Moléculaire Hormonologie

Laboratoire de Biochimie –Biologie Mol•culaire Hormonologie, M€tabolisme - Nutrition, Oncologie
Pr. N. Porchet - Centre de Biologie Pathologie – CHRU - 59037 LILLE cedex
T•l. Secr•tariat : 03 20 44 61 54 - Fax : 03 20 44 56 93
FORMULAIRE DE PRESCRIPTION - EXPLORATION DES MALADIES METABOLIQUES
(‚ joindre imp•rativement ‚ toute demande de bilan m•tabolique r•alis• au Laboratoire)
NOM :
Pr•nom :
Ep :
n•(e) le :
M•decin prescripteur :………………..………
Sexe :
T•l. :…………………………
Analyse demand•e :
Date et heure de recueil :
Diur‚se :
Traitements en cours : pr•ciser lesquels
Anti•pileptiques ?
Aspirine ?
Circonstances cliniques de la prescription :
Hypoth‚se diagnostique ?
Oui / Non / Non d•termin•
Consanguinit•
D•c„s dans la fratrie
Pr•maturit•
Retard de croissance intra ut•rine
Hypotrophie
Dysmorphie
Signes neurologiques
Retard psychomoteur
Retard mental
Troubles du langage
Troubles du comportement
Hypotonie
Hypertonie
Syndrome extrapyramidal
Syndrome pyramidal
Syndrome c•r•belleux
Mouvements anormaux
Epilepsie, convulsions
Coma
Signes Cardiaques
Cardiomyopathie dilat•e
Cardiomyopathie hypertrophique
Insuffisance cardiaque
Troubles du rythme
Signes digestifs
Vomissements
Epreuve ?
R•gime alimentaire particulier ?
Antibiotiques ?
AUTRES ?
Oui / Non / Non d•termin•
Atteinte h•patique
H•patom•galie
Cytolyse
Insuffisance h•patocellulaire
Spl•nom•galie
Atteinte r•nale
N•phropathie
Tubulopathie
Signes dermatologiques
Dermatose
Ecz•ma
Photosensibilit•
Anomalie de pigmentation
Anomalie des cheveux
Troubles oculaires
Cataracte
R•tinopathie
Luxation du cristallin
Surdit•
Arthropathie
Atteinte osseuse
Atteinte vasculaire
Atteinte musculaire
Myopathie
Rhabdomyolyse
Perturbation h•matologique
An•mie
Neutrop•nie
D•ficit immunitaire
Lymphocytes vacuol•s
Diarrh•e
Difficult•s alimentaires
Douleurs abdominales
Atteinte pulmonaire
Acidose m•tabolique
Bilans associ•s :
Glyc•mie :
TGO :
NH3 :
Acide urique :
H•mostase :
TP :
Signes radiologiques :
TGP :
CPK :
Corps c•toniques :
Bact•riologie : Infection bact•rienne ?
Lactate / pyruvate :