La neurologie dans la population avec retard mental:

La neurologie dans la population
avec retard mental:
Expériences sur le terrain
1
Le neurologue
 Le neurologue: définition?
2
Le neurologue
 Le neurologue de ville : limites ?
3
La neurologie dans la population
avec retard mental:
 L’idée évoquée par la notion de retard
mental implique que l’handicap est acquis
tôt dans la vie. Cependant pour le
neurologue, la prise en charge des patients
avec handicap mental ne se différentie pas
selon que ces patients ont acquis tôt ou
non leur atteinte cérébrale
 La spécificité de la prise en charge de ces
patients provient entre autre du fait que
ces patients :
4
La neurologie dans la population
avec retard mental:
 Ont la plupart un déficit d’expression orale qui
rend l’approche diagnostique plus complexe
 Présentent la plupart un déficit de
compréhension nécessitant la participation de
la famille ou des proches voire de leur
représentant légal pour appliquer un traitement
 Qu’ils présentent des troubles du
comportement et un retard de développement
mental les conduisant à vivre dans des milieux
spécialisés
5
Caractéristiques du retard mental



Ni maladie, ni syndrome, ni un groupe de maladies
Aussi difficile que de définir l’intelligence
2002 Association américaine sur le retard mental :
“Mental retardation is a disability characterized by
significant limitations both in intellectual functioning and in
adaptive behavior as expressed in conceptual, social, and
practical adaptive skills (aptitudes)”

Co-morbidités : troubles du comportement, émotionnels,
psychiatriques


Psy primaire : autisme, labilité émotionnelle, hyperactivité,
déficit de l’attention, baisse de vigilance
Psy secondaire : dépendance, frustration avec trbles
comportement : agression, autoaggression, stéréotypies
(Miller 1992).
6
Le patient
 Avec retard mental :
 Illustration d’une personne atteinte
d’une encéphalopathie congénitale
7
X.X. A. 1969 (39 ans)
 9 mois Epilepsie
 Scoliose congénitale sur hypoplasie
hémicorporéale D9 (op âge 14 ans)
 Surinfection pulmonaire par bronchoaspiration
 « Régression » psychomotrice
8
Rôle du neurologue ?
 Spécifier la sémiologie des crises
 Lire les anomalies
électroencéphalographiques (EEG)
 → Tenter de déterminer une entité
nosologique puis appliquer un
traitement
9
X.X. A. 1969
Sémiologie des crises
 Enfance : spasmes avec état de mal
 Crises procursives avec chutes brutales et
blessures de la face
 Nombreuses absences surtout le matin au
réveil associées à une atonie de la tête, de la
partie supérieure du corps, avec parfois
généralisation secondaire
 Absences avec atonie générées par le
mouvement (épilepsie réflexe de type
kinésigénique)
 Crises tonico-cloniques généralisées
10
X.X. A. 1969
Electroencéphalographie
 Foyer lent et irritatif à gauche
 Bouffées d’ondes généralisées à
l’hyperventilation
 Activité paroxystique(polypointes) facilitées
par la baisse de l’état de vigilance
 Micropointes occipitales prolongées sans
manifestations cliniques (SREDA,
Subclinical Rythmique Electrographic
Discharges of Adult))
11
EEG à l’état de veille
F8-T4
T4-T6
FP2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-O2
FP1-F3
F3-C3
C3-P3
P3-O1
F7-T3
T3-T5
T4-C4
C4-CZ
CZ-C3
C3-T3
FZ-CZ
CZ-PZ
*PG1-OZ
1 sec
50 µV
12
EEG : Baisse de la vigilance
F8-T4
T4-T6
FP2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-O2
FP1-F3
F3-C3
C3-P3
P3-O1
F7-T3
T3-T5
T4-C4
C4-CZ
CZ-C3
C3-T3
FZ-CZ
CZ-PZ
*PG1-OZ
1 sec
50 µV
13
X.X. A. 1969 : Diagnostic
 Syndrome de Lennox-Gastaux
14
Syndrome de Lennox-Gastaut
 Débute entre 2 et 8 ans
 Myoclonies, “Petit mal” = absence typique
et P.-O. à 3 Hz, Absences particulières
avec perte partielle de conscience, chutes
soudaines (Gibbs et al 1939)(Lennox and
Davis 1950) (Gastaut et al 1966)
 Aggravation de l’épilepsie, des fonctions
intellectuelles, troubles de la personnalité
et du comportement (Roger et al. 1989)
15
Lennox-Gastaut : étiologie
 30% cryptogénique
 70% symptomatique (pré ou
périnatal, sclérose tubéreuse,
porencéphalie,
dysembryoplastique,.. (Quarato et al 2002)
 Atteinte lobe frontal (Hughes and Patil 2002)
 Prévalence : 10% des épilepsies
avant 15 ans
16
Epilepsie et handicap psychomoteur
 Une « lésion » du système nerveux
au cours de son développement
implique nécessairement une
limitation fonctionnelle cérébrale et
augmente l’incidence d’une maladie
épileptique
17
X.X. A. 1969
Traitements entrepris
phénobarbital (Luminal), phénitoïne
1972 idem + acide valproïque (Dépakine)
1973 clonazépam (Rivotril) en plus
1983 Bithérapie : VPA + clonazépam
1995 VPA + clonazépam + lamotrigine
(Lamictal)
 1996 Remplacement du clonazépam par le
clobazam (Urbanyl)
 Réserves de diazépam microclysma
(Valium) et/ou midazolam en gouttes
nasales (Dormicum)





18
X.X. A. 1969 Evolution
 Les manifestations épileptiques se modifient au
cours du temps ou suite à certaines
modifications thérapeutiques. En particulier :
 Disparition des crises procursives avec
l’introduction de la lamotrigine



Apparition spontanée de crises type absences répétées et atonie, sur
plusieurs minutes voire une heure avec quelques rémissions
Diminution de l’épilepsie réflexe par la substitution du clonazépam au
profit du clobazam
Manifestation de type vagale (moiteur des mains, pâleur,
tremblements) liée à la substitution d’une benzodiazépine vers une
autre (clonazépam vers clobazam)
19
X.X. A. 1969 :
2006 1) Essai du Keppra
 Une tentative d’introduction du Keppra
pour diminuer de nouvelles crises
procursives occasionnant des blessures se
solde par :
 Un changement du comportement :
agressivité, troubles de l’humeur, grincement
des dents → retrait du traitement
 Mise en évidence dans la littérature d’effets
délétères sur le comportement dans une
population de personnes avec handicap
mental
20
X.X. A. 1969
Modification du
comportement ?
21
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil (1999)
 Besoins d’uriner la nuit avec levers
fréquents (10 à 20x) : recherche
d’une infection urinaire négative
 Recherche de troubles hormonaux
(absence de règle et prise de poids)
non confirmés
 Introduction de produits
phytothérapeutiques : inefficaces
 Hydrate de chloral : effet favorable
22
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil (1999)
 Pas de contraceptif oraux car aggravation de
l’épilepsie dans le passé et risque
d’abaissement du seuil épileptogène par les
oestrogènes (la progestérone a plutôt un effet protecteur, il faut
trouver un index de susceptibilité oestrogène sur progestérone
favorable). Administration d’oestrogènes par voir vaginale : pas
d’amélioration. Régime avec diminution des hydrates de
carbone. Échographie abdominale sp.
 L’électroencéphalogramme est inchangé
 La patiente n’est pas fatiguée, c’est
l’entourage qui s’épuise
23
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil
 Collaboration des services hospitaliers
24
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil 2000-2003
 Polysomnographie centre du sommeil à
Berne (autorisation pour hospitalisation
extra cantonale accordée) :
 Question: crises nocturnes ?
 Réponse : pas de réveils intempestifs
nocturnes mais :
 Activité épileptique dans le sommeil lent
léger (typique s. Lennox-Gastaut)
 Activité temporale gauche
 Suspicion de surdosage de la lamotrigine
25
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil ?
 Transfert pour hospitalisation à Genève :
effet insomniant possible de la
lamotrigine ?
 Réponse : pas de réveils nocturnes
intempestifs, surdosage non confirmé de la
lamotrigine
 survenue la journée de pseudocrises et la
nuit de crise toniques axiales
26
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil ?
 Réunion tripartite : éducateurs, parents et
médecins :
 Enseignements à tirer de ces 2
hospitalisations en milieu spécialisés pour le
sommeil et l’épilepsie
 Discussion d’un état partiellement régressif
de la patiente (baisse de dynamisme et
langage oral plus difficile). Nécessité
logopédie ? Introduction de la mélatonine
pour le sommeil ?
27
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil ?
 La patiente dérange les voisins et frappe aux
portes (internat), elle se rend aux toilettes
mais n’urine pas vraiment. Echec de la
mélatonine puis du zolpidem (Stilnox).
Irritation et inquiétude des parents.
Établissement d’un calendrier précis des heures
de sommeil
 Bilans EEG et sanguins sans particularités
 Holter EEG en janvier 2004 : pas d’éléments
EEG pouvant expliquer les troubles du sommeil
28
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil ?
 Remarque : la patiente dort bien
lorsqu’elle est dans le lit avec sa mère !
 Sur l’idée d’une éducatrice, on fait porter à la
patiente un gilet de contention la nuit, ce gilet
ne l’empêche pas de se mouvoir dans le lit, il
offre toutes les garanties de sécurité :
 il n’y a plus de réveils nocturnes, le
sommeil est continu !!!
29
X.X. A. 1969
Troubles du sommeil ?
 On en conclut que ce gilet, non seulement ne
dérange pas la patiente, mais il lui apporte un
sentiment de sécurité, et que ces réveils
intempestifs étaient liés à une angoisse et non
une épilepsie nocturne !
 Les médicaments hypnotiques sont
définitivement stoppés
30
Le patient avec retard mental
 Déficit d’expression orale qui rend
l’approche diagnostique plus complexe
 Nécessité de la participation de toutes les
parties à la recherche d’une causalité à un
trouble du comportement
31
La parole est donnée aux parents et
soignants:
Quelles sont les attentes des
proches ou du personnel
soignant à l’égard du
neurologue en ville ?
Réponses :
32
Les parents ou parenté
 Neurologue réceptif au monde du handicap
mental, aux besoins du patient et de son
entourage, avec un regard différent de celui
du psychiatre, un regard orienté vers le
dysfonctionnement cérébral, la neuroimagerie, les traitements, effets 2aires, etc.
 Spécialisation en neuropsychiatrie ?
nécessaire, aussi pour améliorer les
rapports entre les spécialistes et la
personne handicapée et leur famille
33
Les parents ou parenté
 Le neurologue est utile pour le
réconfort de parents dont 2 filles ont:
 Handicap mental sévère
 Ne savent s’exprimer ni par la parole, ni
par les gestes
 Des périodes de comportement
incompréhensible, type colère violente
jusqu’à se jeter parterre
 Réactions inhabituelles : réveils fréquents
la nuit, cris aigus sans raison, refus de
s’alimenter sans troubles physiques
apparents
34
Les parents ou parenté
 On attend de lui:
 Qu’il nous reçoive le plus vite possible et sans
formalité
 Qu’il tente bien sûr de déterminer la cause des
comportements inadéquats
 Au besoin qu’il prescrive les médicaments
adéquats
 Qu’il apaise nos propres angoisses parce qu’il
faut savoir que nous ne nous habituons jamais
à ces comportements inattendus

En y réfléchissant bien, c’est peut-être par cet aspect que le
recours au neurologue nous paraît le plus essentiel
35
Les parents ou parenté
 La pathologie principale de mon frère
est son épilepsie qui a entraîné sa
déficience mentale, avec des troubles
du comportement, en lien avec son
âge mental, le milieu et la prise en
charge dont il bénéficie
36
Les parents ou parenté
 Le neurologue de ville fait des examens du
cerveau, prescrit des médicaments, évalue
leurs effets, il a une vue à long terme
de
l’histoire de son patient. De plus, il
reçoit son patient, les éducateurs et
leur famille dans le cadre de sa
consultation, il prend acte des
remarques et observations. Un
échange a lieu et est suivi de
décisions
37
Les parents ou parenté
 Il permet parfois une hospitalisation
(en l’occurrence suite à un AVC), il
permet de prescrire certains examens
en donnant des informations
complémentaires aux médecins de
l’hôpital (problème familial de
résistance à un anticoagulant)
38
Les parents ou parenté
 Il considère la famille comme
partenaire et envoie des comptes
rendus des rapports et éventuelles
modifications thérapeutiques
envisagées.
39
Les soignants
 En tant que soignants face à une personne
cérébro-lésée nous constatons :







Une perte des initiatives et des actions
Une restriction des champs d’intérêt
Une grande desinhibition
Une tendance à être inadéquat
Des accès dépressifs ou anxieux
Une grande difficulté à tolérer la frustration
Des troubles de la concentration, mémoire,
raisonnement, gestion des AVQ
40
Les soignants
 Nous attendons des médecins :





Beaucoup d’écoute lors des visites
Des mots rassurants et réconfortants
Qu’il fasse la part des choses
Qu’il ait un échange avec le personnel soignant
avant de prendre des décisions
Sa présence lors de réunions de réseaux
41
Les soignants
 Nous attendons du médecin qu’il traite nos patients
comme n’importe quel autre patient adulte en tenant
compte de ses particularités, selon les capacités
cognitives. Nous demandons à être présents lors des
consultations afin de transmettre nos observations,
remarques et attentes en vue d’une meilleure
observance de nos patients, nous tenons à être informés
sur les traitements et recommandations. Le médecin
peut s’appuyer sur l’entourage du patient et doit aussi
chercher à entretenir une relation privilégiée
avec le patient
42
Les soignants
 Bien que nous ne soyons pas médecins,
notre expérience avec les personnes
handicapées nous procure une forme de
savoir qui, souvent pour une question de
langage, ne nous est pas toujours
évident de communiquer au corps
médical. Le neurologue peut alors nous
servir de traducteur de ce savoir en
termes spécifiques qui nous échappent.
43
Les soignants
 Il peut reformuler dans un langage accessible
aux soignants et parents, des données
pointues. Par sa présence aux réunions
tripartites, le neurologue nous offre la
possibilité d’une autre porte d’entrée pour la
compréhension de la personne handicapée.
Sa vision complémentaire permet de mieux
distinguer ce qui dépend d’une problématique
psychiatrique de ce qui est lié à la chimie du
cerveau et relève donc de la neurologie
44
Les soignants
 Travail à accomplir en amont des futurs
médecins : sensibilisation aux personnes
handicapées pour vaincre une peur souvent
présente, pour utiliser un langage simple
parlé lentement, il faut parfois enlever sa
blouse blanche, expliquer que la personne
vient juste dire bonjour, avant de pouvoir
venir en consultation etc. des petites
choses qui vont garantir une bonne prise en
charge. Cela pourrait éviter certains
médecins de refuser des résidents.
45
Les soignants
 Il faut développer un bon partenariat avec
les institutions (dont le personnel soignant
/ éducateur a une bonne vision générale de
la personne, de son histoire, de ce qui est
possible ou non avec elle, du travail
éducatif. Les parents ont aussi une bonne
mémoire, une vision souvent différente et
complémentaire. Le médecin doit écouter
tous les acteurs, tenir compte des avis des
équipes qui prennent en charge les
personnes handicapées
46
Les soignants
 A l’hôpital nous nous battons pour pouvoir
faire lors d’une narcose, des examens par
plusieurs médecins de spécialités
différentes pour éviter l’angoisse de
plusieurs narcoses chez des personnes que
l’hôpital traumatise et qui ne peuvent pas
être examinées autrement
47
« Conclusion »
48
Bertolt Brecht
 On dit d’un fleuve emportant tout
qu’il est violent mais on ne dit jamais
rien de la violence des rives qui
l’enserrent
49
Retard mental
“Mental retardation is a disability
characterized by significant
limitations both in intellectual
functioning and in adaptive behavior
as expressed in conceptual, social,
and practical adaptive skills
(aptitudes)”
50
.
.
51
52
53
Retard mental
 Origine multiple (tableaux 1 à 5)
 Causes spécifiques souvent difficiles à
déterminer malgré imagerie et
génétique
 Risque relatif est augmenté avec baisse
du niveau socioéconomique
(Kiely 1987; Roeleveld et al 1997).
54
Etiologies du retard mental (1)
 Sociocultural or environmental

• Nutritional deprivation
 Developmental or cerebral dysgenesis

• Anencephaly

• Neural tube defects

• Encephalocele

• Holoprosencephaly

• Lissencephaly

• Micrencephaly

• Megalencephaly

• Hydranencephaly

• Porencephaly

• Schizencephaly
55
Etiologies (2)
 Chromosomal or genetic
 • X-linked syndromes
 • Multiple minor congenital anomaly
syndromes
 • Contiguous gene syndromes
 • Single gene disorders
 Metabolic
 • Peri- and postnatal hypoxic-ischemic
encephalopathy
 • Hypoglycemia
 • Severe hypernatremia
 • Enzyme defects
56
Etiologies (3)
 Prematurity

• Intracranial hemorrhage

• Hydrocephalus

• Periventricular leukomalacia

• Periventricular hemorrhagic infarction
 Traumatic brain injury

• Physical abuse, maternal trauma, birth trauma
 Endocrine

• Hypothyroidism

• Hyperthyroidism

• Hypoparathyroidism
57
Etiologies (4)
 Nutritional

• Severe pre- and postnatal protein malnutrition

• Periconceptual folate deficiency

• Vitamin and essential element deficiency
 Infection

• Toxoplasmosis

• Syphilis

• Rubella

• Cytomegalovirus

• Herpes simplex virus

• Streptococcus

• Human Immunodeficiency Virus
58
Etiologies (5)
 Toxic exposures

• Heavy metal poisoning

• Alcohol related birth defects

• Ionizing radiation

• Drug embryopathies

• Teratogens
 Cerebrovascular

• Hemorrhage

• Multiple infarctions

• Venous sinus thrombosis
 Neurocutaneous syndromes

• Neurofibromatoses

• Tuberous sclerosis
59
Etiologies (6)
 Neuromuscular disorder
 • Myotonic dystrophy
 • Dystrophinopathy
 • Cerebro-ocular muscular dystrophy
60
5 exemples
 Lésionnel (2)
 Génétique (3)
61
Porencéphalie encéphaloclastique
 Troubles intellectuel (1/3 si atteinte
unilatérale, env. 100% si bilatéral)
 Épilepsie partielle ou West (spasmes)
 Paralysie cérébrale
 Exemple posture de décortication adulte
avec hémiparésie spastique. Le kyste
porencéphalique fait suite à une
hémorragie intraventriculaire chez
l’enfant prématuré.
(Uvebrant 1988; Miller 1992).
62
Imagerie de la porencéphalie
 MRI
demonstrating
right
porencephalic
cyst
 The lateral
ventricles are
enlarged; the
porencephalic cyst
communicates with
the central part of
the right lateral
ventricle.
63
Hémiparésie (ou paralysie cérébrale) …
64
Epilepsie et paralysie cérébrale



Term infants may exhibit no symptoms or signs at birth. When symptoms manifest, they are
represented in most cases by focal motor seizures, or slight hemiparesis, contralateral
to the involved side. The long-term clinical outcome again depends on the site and size of
porencephaly. Children with mild lesions may have improvement or even disappearance of
motor deficit by the age of 2 years. Children with more extended lesions may develop
hemiplegic or tetraplegic cerebral palsy. Intellectual impairment is present in about onethird of unilaterally affected children and in most patients with bilateral involvement
(Uvebrant 1988; Scher et al 1991).
Epilepsy may manifest as West syndrome in the first year of life or as partial epilepsy later in
childhood. Infantile spasms are usually controlled by steroid therapy, but partial
seizures can subsequently appear, particularly in infants with frontal lobe involvement (Cusmai
et al 1993). In childhood, epilepsy occurs in about one-third of term infants with focal brain
damage, whereas it is uncommon in preterm children with intraventricular hemorrhage
(Uvebrant 1988). In most patients, epilepsy is characterized by partial seizures whose
semeiology is consistent with the epileptogenic area located close to porencephaly;.
A minority of patients with circumscribed MRI lesion may show a more diffuse epileptogenicity,
(related to a widespread brain damage or resulting by secondary bilateral synchrony
of frontal foci) with tonic and atonic seizures (Carreno et al 2002).
A peculiar epileptic syndrome frequently present in patients with porencephaly, likewise in
patients with hemiplegic cerebral palsy resulting from congenital (or acquired early in life)
unilateral brain damage is startle epilepsy (Caraballo et al 2004). In startle (réflexe)
epilepsy, sudden tonic contraction of the paretic limbs are induced by auditory, or
less frequently, somatosensory stimuli. The reflex seizures are brief, lasting less
than 30 seconds, but usually frequent and may determine falls to the ground, thus
impairing the everyday life. The ictal EEG of reflex seizures is characterized by a vertex
high voltage discharge followed by diffuse flattening or low amplitude 6 Hz to 11 Hz activity. In
most cases, startle epilepsy is refractory to antiepileptic drugs. Sporadic unprovoked
seizures, mostly of focal type, are associated and usually precede the onset of …
65
Syndrome de Lennox-Gastaut
 Pointes ondes à 2Hz






(Gibbs et al 1939)
Absences particulières, perte partielle de consc.
“petit mal” = absence normale et P.-O. à 3 Hz
Retard mental, myoclonies, absence atypique,
crise astatique (drop) (Lennox and Davis 1950)
Description sémiologie EEG (Gastaut et al 1966)
Classifiée comme épilepsie cryptogénique ou
symptomatique
Débute entre 2 et 8 ans, chutes soudaines,
troubles du comportement. Puis aggravation de
l’épilepsie, fonctions intellectuelles et trbles
personnalité (Roger et al 1989)
66
Lennox-Gastaut : étiologie
 30% cryptogénique
 70% symptomatique (pré ou
périnatal, sclérose tubéreuse,
prencéphalie, dysembryoplastique,..
(Quarato et al 2002)
 Atteinte lobe frontal (Hughes and Patil 2002)
 10% des épilepsie avant 15 ans
67
Lennox-Gastaut : traitement




VPA / absences
LTG, TPX / crises atoniques
FBT / c. atoniques et comportement
Autres ?
68
Causes génétiques
 Angelmann
 Fragile X
 Northern epilepsy
69
Syndrome d’Angelman






Retard mental sévère
Accès de rires
Ataxie
Epilepsie
Quelques caractères morphologiques
« happy pupets syndrome » (Angelman
1965) (Williams and Frias 1982)
 Prévalence 1:20 000 – 1:12 000
(Steffenburg et al 1996; Buckley et al 1998).
70
Angelman: clinique
Retard mental profond
Expression orale très pauvre
Troubles de l’équilibre et mouvement
Rires fréquents, personnalité excitable,
hyperactivité motrice, troubles de
l’attention
 Microcéphalie > 80%
 Epilepsie > 80%
 + Autres signes morphologiques de la face,
mouvements bouche, position des bras,
fascination de l’eau … (Williams et al 1995)




71
Angelman : épilepsie
 80% au-delà de 2 ans (Buntinx et al 1995)
 Parfois convulsions fébrile au début
 Absence atypique, épilepsie myoclonique,
atonique, partielle complexe, tonique et
tonico-clonique (Minassian et al 1998)
 EEG: décharges frontales 3c/s haut voltage,
fond à 6c/s, décharges postérieures 3-4 c/s
activérd par fermeture des yeux (Laan and
Vein 2005)
 Neuroimagerie non spécifique
 Traitement: VPA,Topiramate,ETX,PB,B2D
(Ostergaard and Balslev 2001; Clayton-Smith
and Laan 2003; Guerrini et al 2003; Nolt et al
2003)
72
Angelman : DD / Epilepsie et EEG
(Minassian et al 1998; Valente et al 2003)
• West syndrome
• Lennox-Gastaut syndrome
• Doose syndrome
• Occipital epilepsy
• Rett syndrome (Valente 2003)
• Methylene tetrahydrafolate reductase
deficiency
 • ATR-X
 • Gurrieri syndrome






73
Angelman : génétique
 80%: délétion 15q11-13, atteinte
sévère, épilepsie sévère
 2% Disomie uniparentale (anomalie
héritée d’un seul parent): atteinte
moins sévère
 5-10%: gène UBE3A maternel
 15-20% sur base clinique seule
Clayton-Smith and Laan 2003; Guerrini et al 2003)
(Makedonski et al 2005)
74
Angelman: physiopathologie
 Le gène UBE3A code pour des protéines
impliquées notamment dans la régulation de
synapses GABAergiques
 D’autres gènes du chr 15q11-13 codent pour
des sous-unités de récepteurs GABA-A
 Cela explique l’épilepsie ou même les troubles
du sommeil ou même les performances
motrices altérées
(Bruni et al 2004; Dan et al 2004; Miano et al
2004)
75
Fragile X syndrome
 La cause la plus commune de retard mental
héréditaire
 Triplet CGG amplifié sur gène fragile du
long bras chromosome X
 Homme>femme
 Analogie physiopathologique avec ataxie
spinocérébelleuse, mal. Huntington,
dystrophie myotonique et atrophie
musculaire spinale (Verkerk et al 1991).
76
Fragile X syndrome:clinique







Retard mental
Troubles comportement
Macroorchidisme
Macrocephalie, exotropie oculaire
Laxité ligamentaire, pieds plats
Prolapsus mitral
Epilepsie partielle complexe et
généralisée (Musumeci et al 1999)
77
Fragile X syndrome: Physiopathologie
 Fragile X MentalRetardationProtéine
déficit → diminution AMPc (système de
second messager de divers neurotransmetteurs)
(Berry-Kravis and Huttenlocher 1992)
 Rôle dans la maturation des dendrites
neuronaux (Hinds et al 1993)
 Neurones amygdaliens, hippocampe
et noyaux de la base (Paradee et al 1999)
78
Northern epilepsy
Famille finlandaise
Syndrome :
Epilepsie progressive avec retard
mental
79
Northern epilepsy



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




Début dans l’enfance avec troubles cognitifs associés
(Hirvasniemi et al 1994; 1995).
Souvent déclenché par la fièvre
Crises généralisées tonico-cloniques aggravées à la puberté
État confusionnel post-ictal de plusieurs jours
30% crises partielles complexes (clonies, automatismes,
vomissements)
Régression partielle de l’épilepsie à l’âge adulte
Détérioration du développement mental 2 à 5 ans après le
début de l’épilepsie : démence à 30 ans, troubles moteurs
et équilibre
30% troubles de l’acuité visuelle et/ou anomalies oculaires
Origine génétique chr8p23 codant pour une protéine
membranaire (Tahvanainen et al 1994; Ranta et al 1996;
1997; 1999; 2000).
80
Northern epilepsy :
Physiopathologie
 Lipofuscinose ceroïde neuronale
 Hippocampe CA2 CA3 CA4
 Anomalie sous.-unité C d’une enzyme
mitochondriale et autre enzyme activatrice
d’une protéine de membrane
(sphingolipide)
 Dans 11 familles dont l’origine est une
famille finlandaise rurale au 17ème siècle
(Hirvasniemi et al 1994; 1995).
81
Nothern epilepsy : examens
 Atrophie tronc cérébral et cervelet
 Puis atrophie cérébrale
 EEG : Ralentissement de l’activité de fond
Activité épileptique
Disparition plus tardive de l’activité
de sommeil
 Tt clonazépam, le plus efficace. Peut
normaliser l’EEG (Hirvasniemi et al 1995).
82
Syndromes associant épilepsie et retard
mental
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
Sturge-Weber
Epidermal naevus
Hypomélanose de Ito
Miller-Dieker et lissencéphalie classique
Heterotopie sous-corticale classique
Angelman
Polymicrogyrie
Sclérose tubereuse
Dravet (épilepsie myoclonique sévère)
Lennox-Gastaut
Aicardi
West
Fragile X
Rett
Metaboliques varia (…)
Etc…
83
Epilepsie en bref
 Epilambanein: saisir par surprise
 Jackson 19ème: décharges soudaines, temporaires et
excessives de cellules instables d’une partie de la
substance grise du cerveau
 20ème : Naissance de l’EEG (Berger, Gibbs, Lennox et
Gastaut)
 Classification des crises et syndromes épileptiques
 Chirurgie de l’épilepsie, imagerie fonctionnelle et
cartographie cérébrale
 Recherche fondamentale: anatomique, génétique,
électrophysiologique, plasticité cérébrale, kindling etc.
84
Moyens d’investigation





Electroencéphalographie standard
EEG prolongé, polysomnographie
Cartographie cérébrale
Imagerie cérébrale anatomique
Imagerie cérébrale fonctionnelle
85
Electroencéphalographie
Perturbation de l’activité de fond
Asymétrie
Activité spécifiquement épileptique
Réactivité à l’endormissement, au réveil, à
l’hyperpnée, à la stimulation lumineuse
intermittente, à divers stimuli
 Corrélation clinique
 Exemples : dias suivants


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
86
Handicap psychomoteur
   -
 -
Retard mental reconnu depuis les temps bibliques
Moyen âge: intérêts légaux et médicaux à distinguer
les idiots des lunatiques (trouble inné versus
trouble acquis ou temporaire)
16ème siècle: idiot = incapacité de compter jusqu’à
20, de nommer ses parents, de s’habiller ou
sortir seul. Sans danger pour la société. Le
lunatique lui est une menace pour lui-même ou
autrui
1614 Montaldo (Florence) dans Archipathologia
distingue le retard mental, la maladie mentale, la
démence et le delirium. Leur origine est cérébrale. Le
retard mental est soit un déficit de naissance soit
acquis en postnatal
87