Hémostase. Polycopié, 2006

HEMOSTASE 2005-2006
Philippe de Moerloose
Françoise Boehlen
Service d’Angiologie et Hémostase
Hôpitaux Universitaires et Faculté de Médecine de Genève
Table des matières Pages
I. Généralités 2
II. Physiologie
A. Hémostase primaire 3
1. Vaisseau
2. Plaquettes
3. Forces hémodynamiques
B. Coagulation 7
1. Facteurs de coagulation
2. Etapes de la coagulation
3. Inhibiteurs de la coagulation
C. Fibrinolyse 12
1. Généralités
2. Activateurs
3. Inhibiteurs
4. Fibrinolyse
III. Examens de laboratoire 14
A. Exploration de l’hémostase primaire
B. Exploration de la coagulation
C. Exploration de la fibrinolyse
IV. Physiopathologie 18
A. Troubles de l'hémostase primaire
B. Troubles de la coagulation
C. Troubles de la fibrinolyse
V. Traitements 24
1

Il s’agit de votre deuxième cours sur l’hémostase. La première année (bravo) a été consacrée
principalement aux maladies hémorragiques secondaires à des anomalies génétiques. Cette
deuxième année permettra de consolider ce que vous avez vu en première année et
d’envisager l’autre versant de l’hémostase, à savoir les maladies thromboemboliques (cf
problème de Madame Crase à l’APP).
I. GENERALITES
Définition de l'hémostase = ensemble des mécanismes assurant :
• la prévention des saignements spontanés
• l'arrêt des hémorragies en cas de rupture de la continuité de la paroi vasculaire, la
formation locale d'un caillot et sa dissolution.
Les différents protagonistes de l'hémostase sont présents dans la circulation et en équilibre.
E
quilibre hémostatique
Thrombophilie
D
iathèse hémorragique Endothélium vasculaire
Plaquettes
Coagulation
Fibrinolyse
–
+
Les troubles de l'hémostase peuvent provoquer :
• des accidents hémorragiques (pouvant aller de pétéchies à des hémorragies mortelles) =
diathèse hémorragique.
• des accidents thrombotiques (par exemple : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire,
thrombose veineuse, accident vasculaire cérébral).
On parle souvent de thrombophilie (mot idiot, les gens qui thrombosent n’aiment pas en
faire, mais consacré, sans contrepèterie).
La fonction hémostatique nécessite la présence et l'interaction dans un premier temps de :
− vaisseaux et cellules endothéliales
− plaquettes
− système de coagulation (⇒ formation et consolidation du thrombus).
Puis dans un second temps du :
− système de fibrinolyse (⇒ destruction du thrombus).
2

Brèche vasculaire
Hémostase primaire
Coagulation
Thrombus plaquettaire
Thrombus fibrino-plaquettaire
Fibrinolyse
Arrêt du saignement
Dissolution du caillot
Reperméabilisation du vaisseau
Brèche vasculaireBrèche vasculaire
Hémostase primaire
Coagulation
Thrombus plaquettaire
Thrombus fibrino-plaquettaire
Fibrinolyse
Arrêt du saignement
Arrêt du saignement
Dissolution du caillot
Reperméabilisation du vaisseau
II. PHYSIOLOGIE
A. Hémostase primaire
Son but est l'obturation de la brèche vasculaire = formation du clou plaquettaire.
Les différents acteurs de cette phase initiale de la coagulation sont :
Sang
P
laquettes Vaisseau
Vasoconstriction
Forces
hémodynamiques
3

1. Vaisseau
La phase vasculaire de l'hémostase consiste en une vasoconstriction réflexe immédiate
(expliquant la différence de taille entre la partie droite et gauche du schéma ci-dessous) mais
transitoire des vaisseaux lésés (sous l'action de différents médiateurs, dont l’endothéline).
Regardez bien la figure ci-dessous qui montre que quand le vaisseau est lésé, le diamètre est
diminué par rapport au vaisseau sain.
 Rappels sur les vaisseaux (cf cours 1ère année) :
Ils sont constitués par :
− un endothélium qui a de multiples propriétés et n'est pas thrombogène
− un sous-endothélium qui est par contre très thrombogène : il est le lieu d'adhésion des
plaquettes et d'activation de la coagulation
− une média composée de cellules musculaires lisses
− une adventice
L'endothélium (≈ 6500 m2, = la 8ème merveille du monde, le nouveau stade du Servette...),
peut être considéré comme un des organes les plus volumineux de l'organisme (environ 1,5
kg) et a un rôle capital dans le maintien de l'hémostase et de la fluidité du sang.
Les cellules de l'endothélium vasculaire possèdent d'importantes propriétés
antithrombotiques attribuables à des molécules spécifiques :
Le vaisseau sain Le vaisseau lésé
Endothélium : « thromborésistant »
Sous-endothélium
Protège de l’activation
des plaquettes
Synthétise des protéines
du système fibrinolytique
Régule négativement
la coagulation
Endothélium : « thromborésistant »
Sous-endothélium
Protège de l’activation
des plaquettes
Synthétise des protéines
du système fibrinolytique
Régule négativement
la coagulation
Micro fibrilles Collagène
Coagulation
Facteur tissulaire
Hémostase primaire
vWF vWF
vWF
Facteur von Willebrand
Mise à nu du sous-endothélium thrombogène
Micro fibrillesMicro fibrilles CollagèneCollagène
Coagulation
Facteur tissulaire
Hémostase primaire
vWF vWF
vWF
Facteur von Willebrand
Mise à nu du sous-endothélium thrombogène
− prostacyclines (PGI2) qui sont des métabolites de l'acide arachidonique
− EDRF (endothelium-dependent relaxing factor) ou NO (nitric oxyde)
− thrombomoduline (va permettre l’activation de la protéine C)
− molécules héparine-like (glycosaminoglycans, etc.) et antithrombine
− activateurs du plasminogène (t-PA, urokinase)
− nombreuses autres, mais c’est assez
La cellule endothéliale joue aussi un rôle dans la genèse du thrombus (rôle procoagulant)
par d'autres molécules qu'elle sécrète, notamment :
• le facteur von Willebrand qui est nécessaire à l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium
• le facteur tissulaire (thromboplastine)
• l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène (PAI).
4

2. Plaquettes
La phase plaquettaire de l'hémostase intervient dans les secondes qui suivent la lésion
vasculaire et conduit à l'adhésion des plaquettes au sous-endothélium (et donc à la formation
d'un clou hémostatique), à la sécrétion de substances par les plaquettes et à l’agrégation des
plaquettes entre elles.
 Rappels sur les plaquettes (= thrombocytes)
Production
Les plaquettes sont produites dans la moelle osseuse. Le mégacaryocyte est le précurseur
médullaire de la plaquette. Le nombre normal de thrombocytes dans le sang est de 150 à 350
G/l. Leur survie maximale est d’environ 10 jours.
Anatomie (voir schémas page 6)
Les plaquettes sont des éléments "cellulaires" en forme de disque ("soucoupe volante" ou
"béret basque") de 2-4 µ de diamètre, ne contenant pas de noyau. Elles sont formées :
• d'une membrane riche en phospholipides, cholestérol, calcium et glycoprotéines
(notamment GPIb-IX, GPIIb-IIIa) et contenant des récepteurs spécifiques, par ex. pour le
facteur von Willebrand, le fibrinogène, l'ADP, l'adrénaline, la thrombine
• d'un réseau cellulaire de microtubules et microfilaments maintenant la forme discoïde de
la plaquette au repos et permettant sa contraction (plaquette = "petit muscle strié")
• d'un cytoplasme riche en granules :
⇒ granules denses ou delta, riches en calcium, ATP, ADP et sérotonine
⇒ granules alpha contenant du facteur von Willebrand et des facteurs
spécifiquement plaquettaires (PF4, beta-thromboglobuline)
⇒ lysosomes
• d'un système tubulaire dense, lieu de synthèse des prostaglandines et de stockage du
calcium.
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