L`HEMOSTASE

L’HEMOSTASE
Définition
L'hémostase est regroupe un ensemble de processus complexes, et interdépendants,
nécessitant la coopération de la paroi vasculaire, des cellules sanguines et des protéines
plasmatiques, ayant pour objectif de colmater les fuites pouvant apparaître dans le circuit
vasculaire à la suite d’une lésion.
-L’hémostase primaire qui dure de 3 à 5 minutes avec formation d’un agrégat plaquettaire.
1. La vasoconstriction : les cellules lésées vont sécréter de la sérotonine qui elle va
provoquer une vasoconstriction du vaisseau blessé et activation des facteurs de la
coagulation.
2. La formation du clou plaquettaire par agrégation des plaquettes (thrombus
plaquettaire)  thrombine (enzyme clé de la coagulation).
-L’hémostase secondaire de 5 à 10 minutes, qui permet la consolidation de cet agrégat par
de la fibrine.
3. Coagulation plasmatique par l’action de la fibrine formant un caillot insoluble
(thrombus stable).
-La fibrinolyse permet en 48 à 72 heures la dégradation du caillot et le retour à une
circulation sanguine normale.
4. Fibrinolyse.
Attention !
Le terme "coagulation", plus restrictif, sous entend l'ensemble des phénomènes qui permettent
la formation du caillot, à savoir hémostases primaires et secondaires.
L'ensemble de ces phénomènes doivent être très finement ajustés pour permettre l'équilibre
entre l'hypo et l'hypercoagulabilité.
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-A- Exploration de la coagulation plasmatique
-1- TCA : temps de Céphaline activée
Conditions de prélèvement
Prélèvement de sang veineux (en général au pli du coude) sur un tube contenant un
anticoagulant. Le prélèvement doit être réalisé en évitant la pose d'un garrot trop prolongée.
Indiquer s'il y a une prise de médicaments anticoagulants : héparine (indiquer le type et la
dose) ou anti-vitamine K = AVK (indiquer la dose et l'heure de la prise par rapport à l'heure
du prélèvement).
Intérêt du dosage
Le TCA est le temps de coagulation d'un plasma traité dans des conditions particulières. Il
permet d'explorer globalement l'ensemble des facteurs de la coagulation dits de la voie
intrinsèque. Un allongement du TCA peut révéler un déficit en un facteur de la coagulation
(en particulier les facteurs anti-hémophiliques A et B, respectivement les facteurs VIII et IX),
potentiellement responsable d'un risque hémorragique.
Valeurs normales
Résultats exprimés en secondes par rapport au témoin. Les valeurs sont très variables selon la
technique utilisée (de l'ordre de 27 à 35 secondes).
Temps du patient < ou = temps du témoin + 6 secondes
Variations pathologiques
Allongement du TCA > temps du témoin + 6 secondes :









Traitement par l'héparine (peu d'allongement avec les héparines de bas poids
moléculaire)
Traitement par les Antivitamines K
Hémophilie A
Maladie de Willebrand
Hémophilie B
Déficit constitutionnel en un autre facteur de la coagulation
Insuffisance hépatique
Coagulation intra-vasculaire disséminée
Anticoagulant circulant
-2- Temps de Quick ou Taux de prothrombine
a) Le taux de prothrombine (TP ou Temps de Quick)
C’est une expression en pourcentage (d'un groupe de patients normaux) du temps de Quick.
C'est un test sanguin semi-global de la coagulation sanguine. Il en explore la voie extrinsèque
impliquant les facteurs suivant (appelés complexe prothrombinique) :


Facteur II (prothrombine) ;
Facteur V (proaccélérine) ;


Facteur VII (proconvertine) ;
Facteur X (facteur Stuart).
Avec le temps de céphaline activé et la numération de plaquettes, le taux de prothrombine est
l'un des trois examens sanguin de dépistage d'une anomalie de la coagulation sanguine. Il est
en particulier fait avant toute chirurgie ou acte comportant un risque d'hémorragie.
Le taux de prothrombine (essentiellement par la mesure de l'INR) est un test essentiel pour
adapter les doses d'antivitamine K.
b) Calcul de l'INR
L'INR (International Normalized Ratio, rapport international normalisé [RIN]) est réservé à la
surveillance des traitements anticoagulants oraux par antivitamines K (AVK). Il n'a pas
vraiment d'intérêt pour les autres (la cible étant pour n'importe quel couple réactif/laboratoire
à 100 %). Il est calculé comme suit :
Avec :



TQpatient : Le temps de Quick mesuré pour le plasma du patient à tester.
TQTemoin : Le temps de Quick témoins (TP = 100 %).
ISI : L'indice de sensibilité international spécifique du réactif thromboplastine utilisé.
L'INR n'a pas d'unité. Il est, par définition, indépendant du réactif utilisé, et plusieurs mesures
successives, faites dans des laboratoires différents, peuvent être comparées entre elles sans
problème.
c) Valeurs cibles
Du taux de prothrombine
Le TP est normalement compris entre 70 à 100 %.
Une diminution du TP (un allongement du temps de Quick) peut être observé lors de :






Déficits congénitaux en facteurs du complexe prothrombinique ;
Insuffisance hépato-cellulaire (cirrhose, hépatite...) ;
Troubles de la résorption intestinale (induisant un déficit en vitamine K) ;
Fibrinolyse ;
Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ;
prise d'antivitamines K à but de traitement.
De l'INR
Chez les personnes saines, l'INR a des valeurs se situant entre 0,8 à 1,2.
Chez les personnes traitées par anticoagulants oraux, la valeur cible d'INR (celle
souhaitée pour obtenir l’efficacité thérapeutique) est le plus souvent de 2,5 ; l'intervalle
toléré est compris entre 2 et 3, mais il s'étend parfois jusqu'à 4 voire 4,5, dans certains cas
(pour une personne porteuse d’une prothèse cardiaque par exemple).
-B- Exploration de la FIBRINOLYSE
Dosage PDF
La fibrinolyse consiste en la dissolution des caillots intravasculaires par la plasmine. Par ce
mécanisme, elle débarrasse la circulation des déchets de fibrine et facilite la
reperméabilisation des vaisseaux obstrués par des caillots de fibrine.
La plasmine, appelée aussi fibrinolysine, est une protéase de 560 acides aminés qui
hydrolyse la fibrine en fragments appelés produits de dégradation de la fibrine (PDF)
mais elle hydrolyse également le fibrinogène et d'autres facteurs de la coagulation. La
plasmine provient de l'hydrolyse du plasminogène au niveau d'un réside arginine.
Le plasminogène est une glycoprotéine de 791 acides aminés, d'origine hépatique, présent
dans le plasma, inactif par lui-même, bien que se fixant sur la fibrine.
Le t-PA (tissue-plasminogen activator) libéré par les cellules endothéliales et l'urokinase, uPA (urokinase-plasminogen activator), provenant de la pro-urokinase, activent la
transformation du plasminogène en plasmine.
La libération de ces activateurs est stimulée par les dépôts de fibrine et par la thrombine. Le tPA se fixe préférentiellement à la fibrine qui est présente au niveau du caillot et peu au
plasminogène qui est présent dans le plasma alors que l'urokinase a peu d'affinité pour la
fibrine ; ceci explique la spécificité d'action du t-PA. Par ailleurs, l'urokinase est présente à la
surface des cellules néoplasiques et favorise leur pouvoir invasif et métastatique.
Il existe des inhibiteurs endogènes du t-PA et de l'u-PA appelés PAI (plasminogen activator
inhibitor) qui, en inhibant les activateurs, réduisent la transformation du plasminogène en
plasmine et donc l'activité fibrinolytique. Les estrogènes, administrés après la ménopause,
réduiraient la concentration plasmatique de cet inhibiteur et augmenteraient la capacité
fibrinolytique.
L'a2-antiplasmine est une glycoprotéine de 452 acides aminés, qui neutralise la plasmine
circulante en formant avec elle, par liaison covalente, un complexe inactif. Elle ne neutralise
pas la plasmine déjà fixée à la fibrine ou à l'acide tranexamique, ce dernier étant utilisé en
thérapeutique comme antifibrinolytique.
Le système fibrinolytique est en équilibre entre deux contraintes détruire les caillots
intravasculaires qui se forment et ne pas provoquer d'hémorragies par dissolution de caillots
hémostatiques et du fibrinogène.
Régulation de l'activité de la plasmine
 Dosage des produits de dégradation de la fibrine
D-dimères : faible spécificité (syndrôme infla, hématome, post-op, grossesse
agglutination au latex : peu spécifique
ELISA : la référence
test ELISA rapides
Le taux de D-dimère dans le sang est normalement inférieur 0,50 microgrammes par ml,
soit 500 microgrammes par litre. Cette valeur est obtenue par la méthode ELISA.
Son dosage est d'une grande sensibilité, pourtant sa spécificité est très faible de telle sorte que
seules les valeurs prédictives négatives sont bonnes.
Dans certaines pathologies, le dosage des D-dimère doit être effectué en urgence. En
particulier, il est devenu l'examen de première intention dans la démarche décisionnelle car il
présente une excellente sensibilité.
Un test négatif, c'est-à-dire inférieur à 500 microgrammes par litre, permet d'éliminer
formellement une embolie pulmonaire et/ou une phlébite. Une étude a montré que la
normalité des D-dimères permet d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire chez environ
1/3 des patients présentant une suspicion quant à cette maladie, sans que d'autres examens
soient nécessaires.
Conclusions

Facteurs de la coagulation :
o Fibrinogène (I)
o Prothrombine (II)
o Facteur V
o Facteur VI
o Facteur VII
o Facteur VIII
o Facteur IX
o Facteur X –
o Facteur XI
o Facteur XII
o Facteur XIII
o Kininogène de haut poids moléculaire
o Facteur von Willebrand
o Thrombocyte

Inhibiteurs :
o Antithrombine
o Protéine C
o Protéine S
o Protéine Z
o ZPI
o TFPI

Fibrinolyse :
o Plasmine
o tPA/uPA
o PAI-1/PAI-2
o α-2 antiplasmine
o TAFI

Tests :
o Temps de saignement
o TP, INR, TQ
o TCA, TCK
o Temps de thrombine
o Temps de reptilase

Traitements :
o anti-vitamine K
o Héparine