Sémiologie des tumeurs bénignes et malignes du sein Généralités

Sémiologie des tumeurs bénignes et malignes du sein
1. Généralités :
a. Intérêt
 Intérêt dans le dépistage du cancer du sein, K le plus fréquent de la femme (60 000
nouveaux cas annuels en France, une femme sur huit) :
-
23% seulement des femmes disent bénéficier de l’examen clinique
La tumeur du sein se découvre dans 90% des cas par la femme elle-même
(seulement 10% par les médecins)
Seul 30% des femmes pratiquent l’auto-examen des seins
b. Motif de consultation
 2 situations
1. Consultation pour un symptôme mammaire
2. Consultation pour un examen systématique
 Principaux motifs de consultations
-
Perception d’une tumeur (attention au vocabulaire, parler de « nodule » pour ne
pas dramatiser) +++
MASTODYNIES = douleurs (mastalgies) cycliques ? (2ème partie cycle)
Écoulement mamelonnaire (spontané ou provoqué)
Autres : placard inflammatoire, adénopathie axillaire, lésion croûteuse du mamelon
ou invagination récente, anomalie radiologique sur la mammographie (dépistage
systématique).
Rq : noter que le retard à la consultation devant une anomalie peut être de qques mois
à parfois plus d’un an.
2. Interrogatoire
a. Antécédents personnels
-
Âge des premières règles
Contraception orale (produit, âge de début et de fin, interruptions, durée totale)
Nombre de grossesse (âge lors de la 1ère grossesse, spontanée ou fécondation in
vitro, induction de l’ovulation)
Nombre d’enfants (nombre d’enfants allaités, complications obstétricales et/ou de
l’allaitement)
Nombre d’IVG, nombre de fausses couches spontanées
Âge de la ménopause
Traitement hormonal substitutif (type, durée)
b. Antécédents personnels mammaire
-
Abcès, kyste, nodule
En cas d’intervention récupérer impérativement l’histologie qui permettra de
distinguer :
o Les lésions bénignes sans augmentation du risque
o Les lésions bénignes comportant un risque accru de cancer du sein
c. Antécédents familiaux
 Recherche des antécédents familiaux de cancer du sein du côté maternel et paternel
(transmission autosomique dominant)
- Degré de parenté
- Âge de survenue
- Unilatéralité ou bilatéralité
- Évolution
En présence de plus d’un antécédent, établir un arbre généalogique précis
 Rechercher des antécédents familiaux d’autres localisations de cancers
- Ovaire (association particulière pour certaines anomalies génétiques)
- Cancers digestifs, autres cancers…
d. Frottis et mammographie
-
date des derniers examens gynécologiques et mammaires
demander à consulter les résultats
e. Signes fonctionnels mammaires
-
-
Douleurs éventuellement rythmées par les cycles
Écoulement du mamelon :
o unilatéral ou bilatéral,
o unipore ou multipore,
o spontané ou provoqué,
o aspect (séreux, sanglant, séro sanlant, lactescent, verdâtre etc …)
Changement d’aspect, de volume, de forme des seins
Rq : Toutes les femmes consultent parce qu’elles sentent une modification au niveau des
seins → toujours écouter et penser au K
3. Examen clinique
 Quand ? En première partie de cycle (10ème jour idéalement : moins douloureux et
sein moins œdémateux et moins granuleux qu’en deuxième partie de cycle +++ chez les
jeunes filles)
a. Inspection
Conditions
Examen bilatéral et comparatif :
-
Éclairage correct (direct et tangentiel)
Torse nu jusqu’à la ceinture
En cas de signes d’appel, commencer par le côté
sain
Déroulement  On tourne autour de la patiente
Il faut inspecter successivement :
-
De face et de profil
En Changeant de position
o Assise, bras pendants puis levés (ce qui
remonte les seins), puis aux hanches
o Penchée en avant
o Couchée
A retenir : exam COMPARATIF, ASSIS, COUCHE
Seins
 Volume
 forme : ptose mammaire
(affinement du tissu de soutien)
++ avec l’âge
 Symétrie mammaire
(développement supérieur du sein
gauche)
 anomalie surnuméraires :
Polythélie
Mamelon
Peau
 Situation
 Symétrie
 Relief
 invagination (date
d’apparition)
 Lésion cutanée
(hyperkératose, maladie
de Paget, mélanome …)
 Couleur, œdème, déformation
 Cicatrices antérieures
 Attention à la rétraction
cutanée traduite par une ride, par
une rupture de la ligne du galbe !!
(mouvements, incidences
particulières) :
On le repère lorsque la patiente
lève le bras  examen dynamique
Rq : maladie de Paget : est une forme particulière de cancer du sein. Elle est caractérisée
par une ulcération du mamelon associé à un carcinome mammaire sous-jacent (source :
wikipédia)
 rétraction cutanée (visible à l’examen dynamique)
b. Palpation
Conditions : identiques à celles de l’inspection
Déroulement :
Patiente assise, couchée, bras levés, bras pendants
 Une main, à plat (pulpe des premiers doigts), « sans pincer »
-
Quadrant par quadrant,
par petits mouvements circulaires
Ne pas oublier :
o le prolongement axillaire,
o le sillon sous mammaire
o le mamelon (on presse pour voir si il y a un écoulement : prévenir la patiente
elle peut le faire elle même)
Normalement
Le Parenchyme glandulaire est :
o Régulier
o Identique d’un sein à l’autre
o De consistance variable en fonction de la composition du sein (proportion
de graisse et de parenchyme glandulaire) et de l’âge de la patiente
c. Caractéristiques cliniques d’une tumeur
Caractéristiques cliniques d’une
tumeur à caractère bénin
Caractéristiques cliniques d’une tumeur à caractère malin
 irrégulière, peu mobile
 Fixation de la tumeur au plan musculaire profond : le gd
pectoral (manœuvre d’abduction contrariée de Tillaux*)
 Bien limitée
 Élastique
 Mobile par rapport à la peau et au
reste de la glande
 Isolée sans adénopathie ni signe
cutané
 Écoulement mamelonnaire sanglant
 Rétraction ou voussure cutanée en regard de la lésion
(adhérence à la peau)
 Modifications du mamelon : rétraction, lésion de Paget
 Signes inflammatoires (classé en poussées évolutives)
1. PEV1 : croissance rapide
2. PEV2 : signes inflammatoires localisés
3. PEV3 : mastite carcinomateuse
 Adénopathies axillaires et/ou susclaviculaires
Rq : Manœuvre de Tillaux : la patiente essaie de rapprocher le bras de son corps contre la
pression exercée par le médecin qui l'en écarte. Cette manoeuvre a pour effet de
contracter et de déplacer le muscle grand pectoral. (source : wiki)
Formations pathologiques
Si l’on note une formation pathologique on en précise les caractères
(Photographie/schéma) :
-
-
-
Unique ou multiple
Taille (en cm)
Limites (difficile à préciser si obèse) régulières ou non
Localisation
o Quadrant (rétro aréolaire, inféro interne, jonction des quadrants externes ...)
o Profondeur
o Distance par rapport au mamelon
= Très utile en cas de disparition de la tumeur après chimiothérapie
Consistance
o Molle
o Élastique
o Dure
Température locale en regard
Sensibilité
-
Recherche des connexion cutanées : palpation et inspection lors de la
mobilisation de la tumeur, du mamelon
 Apparition :
o d’une dépression,
o d’un pli cutané,
o d’un phénomène de peau d’orange
-
Recherche de connexions avec le grand pectoral
d. Écoulement mamelonnaire
 Pincer délicatement les mamelons + pression des quadrants la recherche d’un
écoulement
-
Spontané ou provoqué
Couleur : lactescent, sanglant, séreux, verdâtre, marron
Unilatéral ou bilatéral
Unipore ou multipore
Provoqué par palpation d’un quadrant = zone gâchette (30% à 50% des femmes
ont un écoulement provoqué du mamelon : en l’absence de plainte, ne pas
rechercher)
Écoulement physiologique
 Galactorrhéique
 Verdâtre ou translucide
 MULTICANALAIRE = multipore, bilatéral
provoqué !!
Pathologique
(Exploration indispensable)
 Bilan étiologique d’une galactorrhée :
médicaments, bilan hormonal
 Écoulement unipore spontané sanglant !!
Attention au cancer (cyto, galactographie, +/- chir)
Rq :
-
sanglant unipore  inquiétant
séreux multipores  normal
Analyser la sémiologie de l’écoulement :
- aqueux : la couleur eau de riz
- séreux : couleur jaune clair,
- grumeleux : sécrétion épaisse marron ou grisâtre sanglant
Différencier de la galactorrhée :
- écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et multiporiques
- dans un contexte étiologique :
o grossesse
o allaitement récent
o prise médicamenteuse
o tumeur hypophysaire à prolactine
 écoulement séreux jaunâtre
e. Examen des aires ganglionnaires :
Groupes ganglionnaires (axillaires, sus claviculaires)
1. Axillaires : toutes les faces de la pyramide
o Mammaires externe : racler de haut en bas le
grill costal
o Huméral : faîte du creux axillaire
o Scapulaire inférieure : paroi postérieure du
creux axillaire
2. Susclaviculaires : (en se mettant derrière la patiente)
Chaîne ganglionnaire mammaire interne non accessible car sous-costale
TOUJOURS noter les caractéristiques : le nombre, la consistance, la sensibilité, la
mobilité, toujours faire un schéma daté +++
En cas de suspicion de cancer, on peut donner la classification TNM
4. AUTOEXAMEN
a. Intérêt
-
Avance d’1,62 ans la date du diagnostic précoce
Intéressant surtout dans les tumeurs à développement rapide (tumeurs
d’intervalle)
 l’efficacité de l’examen clinique et mammographie
la mortalité globale par cancer du sein (de 10 à 20% et de 7 à 15% la fréquence
de l’envahissement ganglionnaire)
b. Technique
1 fois par cycle, 2 à 3 jours après la fin des règles (un jour fixe pour la femme
ménopausée)
Inspection : devant une glace :
- bras levés/pendants,
- mains à la ceinture,
- de face et de trois quart, penchée en avant.
Palpation ; bilatérale sous la douche
c. Difficultés
-
-
L’âge donne une moins bonne perception
Variabilité suivant le niveau d’information (et d’éducation)
Intervention de facteurs physiologiques individuels :
Le sein peut devenir un objet de doute, de méfiance, voire d’hostilité ; l’examen ne
doit pas être générateur d’angoisse, sa réalisation ne doit pas être trop craintive ou
trop confiante.
Nécessité d’un apprentissage individuel, sous les conseils d’un médecin et d’un
contrôle ultérieur de qualité
5. Photos d’illustration :
Squirrhe : lésion carcinomateuse,
avec grande rétraction cutanée
(parfois elles ont honte donc
retarde la consultation)
Mamelon rouge avec lésion érosive
( ++ pré K)
Mamelon surnuméraire
Rétractions mamelonnaires
non suspectes
syndrome de Poland : sd génétique pas de glande
mammaires d’un côté et anomalie squelette
Rétractions mamelonnaires suspectes :
invagination du mamelon
Peau rouge inflammatoire, zones marron, zone
de nécroses  K du sein avec mastite
Tumeur phyllode : tumeur à croissance
rapide proche du fibroadénome avec
risque de récidive locale (mais pas de
métastases)  bénin
Aspect peau d’orange avec rougeur associé,
mamelon rétracté  très suspect
Rétraction
6. Accès au diagnostic
Anomalie suspecte : diagnostic radiologique et histologique par biopsie
Biopsie
-
Arrêt des anticoagulants
-
En punch face à une lésion volumineuse avec carotte
-
Sous échographie ou mammographie (condition stéréotaxique) face à une
tumeur de taille minime
NB : Face à une mastite carcinomateuse, jamais de chirurgie mais 1er abord c’est la
chimiothérapie : une fois que tout l’aspect inflammatoire a disparu on fait la chirurgie avec
ablation du sein en totalité.