Cours n°9 : gynécologie-obstétrique 08/01/2010 Pathologie mammaire La pathologie du sein est extrêmement fréquente, dans 8 à 9 cas sur 10, il s’agit d’une pathologie bénigne, cependant le diagnostic de cancer doit être présent à chaque consultation. L’interrogatoire Age Existence de mastodynies Ecoulement galactophorique Les antécédents personnels (traitements hormonaux, allaitement, chirurgie mammaire…) et familiaux (cancer du sein, de l’endomètre…) Date d’apparition, augmentation de volume, variabilité en fonction du cycle). L’inspection Patiente torse nu avec une lumière frisante: examen debout puis allongée, bras baissés puis levés. On recherche: o des signes inflammatoires (rougeur, œdème cutané, aspect en peau d’orange) o une petite rétraction cutanée (la rétraction du mamelon est plus inquiétante si elle est récente et unilatérale) o une lésion eczématiforme du mamelon. o les lésions cutanées pouvant gêner l’interprétation des examens complémentaires comme un mamelon surnuméraire ou un nævus. Une dissymétrie des deux seins dans leur taille et leur forme La palpation Mains réchauffées, bien à plat en faisant rouler la glande sur le grill costal. Bilatérale, méthodique, quadrant par quadrant Recherche de nodules, de zones empâtées (mastose), de zones douloureuses. Ecoulement mamelonnaire, par pression du sein. Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires+++ En présence d’une tumeur, on apprécie – sa localisation exacte dans l’un des quadrants du sein; – sa taille, sa consistance, son aspect régulier ou non; – son adhérence au plan profond du grand pectoral et son adhérence par rapport à la peau ou au mamelon. Les examens complémentaires: La mammographie Examen indispensable en pathologie mammaire Performance diminue chez la femme jeune aux seins très denses. Ne doit pas être réalisée chez l’enfant Toujours bilatérale et comprend au moins trois clichés de chaque sein: face, profil, et prolongement axillaire. Possibilité é de compléter l’examen avec clichés centrés ou avec compression pour détecter des foyers très fins Recherche d’opacités (zones blanches), de clartés, de calcifications, de signaux fibreux (désorganisations architecturales de la trame conjonctive ou des asymétries de densité des deux seins). L’échographie Pratiquée avec une sonde linéaire à haute fréquence (7 à 10 MHz) On recherche des images anormales dont on précisera le caractère liquidien ou solide et dont on note différents critères évoquant une lésion bénigne ou maligne. La cytoponction Examen fondamental qui n’a de valeur que positif. Indication : toute lésion palpable ou sous contrôle échographique (+++) en cas de lésion non palpable. Après ponction à l’aiguille de la lésion sans anesthésie locale, on pratique une analyse cytologique du “suc” monté par capillarité dans l’aiguille. La biopsie a l’aveugle Elle consiste à prélever une carotte de tissu à l’aide d’un tru-cut (“ Drill-biopsique”), sous anesthésie locale. Micro-biopsie Ponction sur nodule palpable ou avec guidage écho ou stéréotaxique à l’aide d’aiguille à biopsie. Prélèvement de carottes tissulaires : diagnostic histologique. Macro-biopsie avec mammotome : Prélèvements tissulaires sous guidage échographique ou stéréotaxique sur une table dédiée, mais quantité de matériel prélevé supérieur rendant ainsi cet examen plus performant (en particulier pour les microcalcifications). L’IRM mammaire : bilan de certains cancers du sein (lobulaires), surveillances mutations BRCA 1 et 2 Galactographie : diminution indication, à prescrire devant des écoulements sero-hématiques (papillomes++) La pathologie mammaire bénigne Elle est très fréquente et le plus souvent hormonodépendante. Elle pose toujours le problème du diagnostic différentiel avec un authentique cancer. Circonstances de découverte Douleurs mammaires (mastodynies), le plus souvent bilatérales, prémenstruelles, disparaissant avec les règles, Masse ou écoulement mamelonnaire découverts par la patiente elle-même ou lors d’un examen systématique. Mammographie de dépistage Physiopathologie On incrimine souvent un excès relatif d’œstrogène au niveau de la glande mammaire dans la genèse de la pathologie bénigne (traitement hormonal, syndrome prémenstruel, préménopause). Examen clinique Inspection normale le + souvent A la palpation : nodules classiquement bien limités, mobiles, à contours réguliers, sans adhérence profonde ou superficielle, sans aucune adénopathie axillaire. Ce nodule peut être ferme (adénofibrome), rénitent (kyste), multiples chez des femmes aux seins très denses où la fibrose est importante (mastose fibrokystique) en règle bilatérale associée à une mastodynie importante. Recherche d’un écoulement à la pression du mamelon. Une étude cytologique peut être pratiquée sur cet écoulement. Adenofibrome Femme jeune Nodule arrondi, solide, régulier, mobile, parfois douloureux en période prémenstruel, unique ou multiple (fibroadenomatose), parfois très volumineux (fibroadénome géant). A la mammographie: opacité ovalaire, bien homogène, à bords nets et réguliers avec liseré clair calcifié, parfois non visible A l’écho : image hypoéchogène homogène, à bords nets et à grand axe parallèle à celui de la peau. Le traitement médical repose sur les progestatifs. Le traitement chirurgical n’est discuté qu’en cas de grosse lésion hyperalgique, de lésions augmentant de taille ou en cas de doute diagnostique. Tumeur Phyllode Tumeur Peu fréquente, volumineuse, ronde ou ovalaire, d’évolution rapide à consistance est ferme. La peau en regard est normale. Risque de récidive après l’exérèse et de transformation sarcomateuse maligne. A la mammographie, il s’agit d’une tumeur dense, à contours réguliers, polycyclique, souvent de grande taille. Échographiquement, la tumeur est bien limitée, avec une structure interne hétérogène. Traitement chirurgical avec vérification anatomopathologique extemporanée. Une surveillance clinique et radiologique s’impose pour prévenir une récidive. le kyste Nodule régulier, mobile, sensible et rénitent. Femme jeune +++ A la mammographie : opacité arrondie avec parfois des calcifications arciformes et fines. La cytoponction ramène un liquide citrin qui affaisse le kyste. L’échographie confirme le caractère liquidien. La ponction sous échographie affaisse le kyste et permet une étude cytologique. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de doute sur la nature histologique. Maladie fibro-kystique Synonyme: mastose ou dystrophie kystique ou maladie de Reclus Responsable de mastodynies prémenstruelles. Bilatérale avec lésions nodulaires de taille variable, correspondant à des kystes séparés par des zones de fibrose donnant au palper une sensation granuleuse. La mammographie retrouve des seins denses avec des formations kystiques et des macro- et microcalcifications. Traitement médical : progestatifs en deuxième partie de cycle par voie générale ou par voie percutanée (Progestogel). Surveillance difficile biopsies si doute L’ectasie canalaire Dilatation des canaux galactophores de la région périaréolaire avec rétention de débris cellulaires et gras, associée à une fibrose et souvent une inflammation. Tabac+++ Cliniquement: tumeur rétro-aréolaire, rétraction mamelonnaire et écoulement sanglant ou jaunâtre, épais comme du pus. Episodes inflammatoires : tumeur devenant douloureuse avec œdème et rougeur de la peau et pouvant évoluer versun abcès se fistulisant à la peau. Traitement est le plus souvent chirurgical après échec des traitements antiinflammatoires. Risque de récidive++ Aspect mammographique sequellaire mastite à plasmocytes, calcifications caractéristiques Papillome intracanalaire Ecoulement mamelonnaire le plus souvent unigalactophorique, parfois sanglant, palpation le plus souvent normale La mammographie est le plus souvent normale. La galactographie, par cathétérisme rétrograde du galactophore qui coule, est systématique et permet de voir l’image de lacune, voire d’amputation associée à une dilatation. Traitement : Exérèse chirurgicale enlevant tout l’arbre galactophorique repéré par la galactographie (pyramydectomie) ou exérèse par mammotome sous echographie Pathologie mammaire bénigne Le lipome : tumeur molle, bien limitée, contenant des cellules adipeuses. La cystéatonécrose : enkystement d’un tissu mammaire adipeux traumatisé. Cliniquement, il s’agit d’une masse bien limitée, superficielle, pouvant parfois adhérer à la peau, faisant habituellement suite à un traumatisme et pouvant en imposer pour un authentique cancer. A la mammographie, c’est une image radio-transparente finement cerclée donnant un aspect en bulle de savon. Hamartome: Composantes habituelles du sein, mais en arrangement architectural inhabituel, Bien délimité, souvent palpable, peut contenir tous les aspects pathologiques du sein Abcès du sein Infection aiguë du sein, chez la femme en période de lactation suite à des gerçures ou des crevasses du mamelon négligées. staphylocoque doré++. Entrainant : Une lymphangite (infection des lymphatiques) du sein ou Une galactophorite (infection du canal galactophore) déterminant une issue de pus à la pression du mamelon. (Budin) Traitement médical : pansements alcoolisés et antiphlogistiques, zntalgiques et antibiotiques. L’infection peut évoluer vers l’abcès avec douleur pulsatile intense, fièvre à 40 °C. Cliniquement : tumeur douloureuse, chaude, fluctuante, de taille variable avec œdème et rougeur de la peau en regard. Echographie : collection anéchogene à paroi épaisse Mammographie: non réalisable (algie++), inutile Traitement : chirurgical uniquement : incision, évacuation du pus effondrement des logettes et drainage quelques jours avec une lame. Soins infirmiers abcès du sein Prévention : empêcher l’apparition des crevasses du mamelon par une asepsie rigoureuse, un nettoyage avant et après chaque tétée et une vidange parfaite de la glande Au retour du bloc : vérifier les prescriptions médicamenteuses (antalgiques, antibiotiques); prendre les constantes, surveillance du pansement Les soins de pansement Asepsie rigoureuse indispensable.Désinfection de la cicatrice et l’incision à la bétadine, des soins de lavages, drainages répétés, peuvent être prescrits. La lame est mobilisée progressivement vers J2-J3 puis retirée quand le pansement est bien sec et la guérison est alors totale. Conseils: L’allaitement doit être interrompue (soutien-gorge serré, restriction hydrique,…), les bains sont déconseillés pendant 15 jours, la cicatrice doit être bien séchée après chaque douche. Le cancer du sein Affection maligne la plus fréquente chez la femme avec une incidence estimée à 80 pour 100 000 femmes par an. 19% des décès par cancer. Cancer hormonodépendant (œstrogénodépendant), tranche d’âge entre 45 et 75 ans le + souvent. Accessible à un dépistage mammographique organisé permettant de le diagnostiquer précocement. Interet en termes de survie+++ et de prise en charge thérapeutique (traitement conservateur) « Maladie générale » prise en charge globale associant chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie, et chimiothérapie Les facteurs de risque Antécédents familiaux de cancer du sein++. RR augmenté de 2 à 3 fois Mutations BRCA1 et BRCA2 +++ Antécédents personnels : antécédent personnel de cancer du sein traité, ainsi que de maladie fibrokystique avec atypies. L’activité génitale (plus grande exposition aux œstrogènes) : puberté précoce, ménopause tardive, âge tardif de la première grossesse menée à terme. Traitements hormonaux: augmentation du risque de cancer du sein sous THS, pas d’augmentation sous pilule OP. Irradiations thoraciques à larges doses augmentent le risque. Sarcomes +++ Formes histologiques Canalaire in situ (CIS) ou carcinome intracanalaire: pas de franchissement de la membrane. Adénocarcinome canalaire infiltrant: le plus fréquent Adénocarcinome lobulaire infiltrant Formes plus rares: mucineux, sarcomes, lymphomes… Circonstance de découverte Par le dépistage: o Autopalpation o Examen clinique annuel o Mammographie / 2 ans à partir de 50 ans Tuméfaction Rétraction ou écoulement du mammelon Sein inflammatoire Adénopathies ou métastase Examens complémentaires Mammographie bilatérale: sein écrasé entre 2 plaques, 4 quadrants (QSE, QSI, QIE, QIE) o Opacité dense hétérogène spiculée o Microcalcifications nombreuses, groupées en foyer, punctiformes, irrégulières o Desorganisation architecturale Echographie mammaire o Aspect irrégulier, hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur, vascularisation+++ Stratégies diagnostiques Cyto-ponction : nodule solide, sous controle écho: valeur que si + Micro-biopsie sous écho ou stéréotaxie : nodule >6mm (sous écho) et foyer de microcalcifications (stéréotaxie) Macrobiopsie au mammotome: petit nodule, microcalcifications. Mise en place d’un clip en fin de prélévement. Tumorectomie avec examen extemporané Facteurs pronostiques Stade tumoral : dépend de la taille de la tumeur, de l’existence de ganglions, de métastases et de l’évolutivité (PEV). Le grade histo-pronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) tient compte du degré de différenciation cellulaire, de la régularité des noyaux, de la fréquence des mitoses. Plus la tumeur est indifférenciée (SBR III), plus le pronostic est mauvais. Les récepteurs hormonaux intratumoraux aux œstrogènes (RE) et à la progestérone (RP) témoignent de l’hormonosensibilité de la tumeur. L’intérêt pronostique et thérapeutique. L’âge: Les cancers du sein chez la femme jeune sont plus souvent agressifs. HER2, cathépsine D, la cytométrie de flux (étude des phases cellulaires et du nombre de chromosomes), les oncogènes P53 etc Prise en charge thérapeutique: Traitement chirurgical Traitement conservateur : Tumorectomie T<3cm Oncoplastie Examen extemporané, nodules >1cm Parfois repérage par harpon : tumeur non palpable ou foyers de microcalcification Radio de piece (recherche des microcals) Mastectomie totale Indication : CIC étendu, CCI >3 cm tumeur bifocale Possibilité de reconstruction mammaire : prothèse, lambeaux cutanés, tatouage Chirurgie ganglionnaire Curage axillaire : Carcinome canalaire et lobulaire infiltrant de + 20mm, bifocaux, adénopathie palpable, gg sentinelle positif Ganglion sentinelle : CIC étendu, CCI<20 mim. Soins infirmier en post op Au retour du bloc: surveillance du redon (vérifier le vide) et du pansement (saignements secondaires possibles); reprise le soir même d’une alimentation légère Soins postopératoires: Pansement compressif à garder 48h. Ablation des redons < à 30 cc Conseils donnés à la sortie: Douches, pas de bains pendant 3 semaines, masser la cicatrice afin d’éviter un aspect rétractil ; Port précoce du soutien-gorge si tumorectomie, prescription de prothése externe si mastectomie. Si curage : kiné +++ Complications Hématome loge de tumorectomie, mastectomie, curage : reprise souvent nécessaire. Abcès : reprise, ATB, drainage (lame) Lymphocéle : collection liquidienne loge de mastectomie : ponctions itératives en CS Lymphoedeme, gros bras post CA. Kiné drainage lymphatique. Prévention++ Prise en charge thérapeutique: Radiothérapie Après tumorectomie: Sur glande restante Délivrée, 3 à 4 semaines après la chirurgie, avec une dose totale d’environ 50 grays habituellement en 5 à 6 semaines Après mastectomie : Sur la paroi thoracique : carcinomes infiltrants si fct de récidive locale Après curage axillaire : Irradiation de la partie basse du creux axillaire si envahissement massif, fct pejoratifs Irradiation chaine mammaire interne : tumeurs internes, CA+ Prise en charge thérapeutique: Chimiothérapie Polychimiothérapie Facteurs péjoratifs: stade tumoral élevé, Grade II ou III, femme jeune, envahissement gg, RH – Chimio adjuvante : tumeurs volumineuses (permettant un ttt CS 2ndaire), inflammatoires Toxicité : cutanée, hémato, digestive etc Prise en charge thérapeutique: Hormonothérapie Tumeurs RH+ : RO (recepteur aux oestrogénes) RP (recepteur progesterone) Souvent patientes agées Femmes non ménopausées : Tamoxifene 5 ans Femmes ménopausées antiaromatases exp: Arimidex parfois en relai du Tamox Surveillance post opératoire Mammographie annuelle Marqueurs tumoraux : CA15-3, ACE Examen clinique bi-annuel : cicatrices (nodules de perméations), adn Pic de récidive dans les 3 ans Métastases : osseuses+++, hépatiques, cérébrales, pulmonaires On ne guéri pas un cancer du sein métastatique mais maladie chronique avec de multiples possibilté thérapeutiques