Cours 9 pathologie mammaire

Cours n°9 : gynécologie-obstétrique 08/01/2010
Pathologie mammaire
La pathologie du sein est extrêmement fréquente, dans 8 à 9 cas sur 10, il s’agit d’une
pathologie bénigne, cependant le diagnostic de cancer doit être présent à chaque consultation.
L’interrogatoire
 Age
 Existence de mastodynies
 Ecoulement galactophorique
 Les antécédents personnels (traitements hormonaux, allaitement, chirurgie
mammaire…) et familiaux (cancer du sein, de l’endomètre…)
 Date d’apparition, augmentation de volume, variabilité en fonction du cycle).
L’inspection
 Patiente torse nu avec une lumière frisante: examen debout puis allongée, bras baissés
puis levés.
 On recherche:
o des signes inflammatoires (rougeur, œdème cutané, aspect en peau d’orange)
o une petite rétraction cutanée (la rétraction du mamelon est plus inquiétante si
elle est récente et unilatérale)
o une lésion eczématiforme du mamelon.
o les lésions cutanées pouvant gêner l’interprétation des examens
complémentaires comme un mamelon surnuméraire ou un nævus.
 Une dissymétrie des deux seins dans leur taille et leur forme
La palpation
 Mains réchauffées, bien à plat en faisant rouler la glande sur le grill costal.
 Bilatérale, méthodique, quadrant par quadrant
 Recherche de nodules, de zones empâtées (mastose), de zones douloureuses.
 Ecoulement mamelonnaire, par pression du sein.
 Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires+++
En présence d’une tumeur, on apprécie
– sa localisation exacte dans l’un des quadrants du sein;
– sa taille, sa consistance, son aspect régulier ou non;
– son adhérence au plan profond du grand pectoral et son adhérence par rapport à la peau ou
au mamelon.
Les examens complémentaires:
La mammographie
 Examen indispensable en pathologie mammaire
 Performance diminue chez la femme jeune aux seins très denses. Ne doit pas être
réalisée chez l’enfant

 Toujours bilatérale et comprend au moins trois clichés de chaque sein: face, profil, et
prolongement axillaire.
 Possibilité é de compléter l’examen avec clichés centrés ou avec compression pour
détecter des foyers très fins
 Recherche d’opacités (zones blanches), de clartés, de calcifications, de signaux fibreux
(désorganisations architecturales de la trame conjonctive ou des asymétries de densité
des deux seins).
L’échographie
 Pratiquée avec une sonde linéaire à haute fréquence (7 à 10 MHz)
 On recherche des images anormales dont on précisera le caractère liquidien ou solide
et dont on note différents critères évoquant une lésion bénigne ou maligne.
La cytoponction
 Examen fondamental qui n’a de valeur que positif.
 Indication : toute lésion palpable ou sous contrôle échographique (+++) en cas de
lésion non palpable.
 Après ponction à l’aiguille de la lésion sans anesthésie locale, on pratique une analyse
cytologique du “suc” monté par capillarité dans l’aiguille.
La biopsie a l’aveugle
 Elle consiste à prélever une carotte de tissu à l’aide d’un tru-cut (“ Drill-biopsique”),
sous anesthésie locale.
Micro-biopsie
 Ponction sur nodule palpable ou avec guidage écho ou stéréotaxique à l’aide d’aiguille
à biopsie. Prélèvement de carottes tissulaires : diagnostic histologique.
Macro-biopsie avec mammotome :
 Prélèvements tissulaires sous guidage échographique ou stéréotaxique sur une table
dédiée, mais quantité de matériel prélevé supérieur rendant ainsi cet examen plus
performant (en particulier pour les microcalcifications).
L’IRM mammaire : bilan de certains cancers du sein (lobulaires), surveillances mutations
BRCA 1 et 2
Galactographie : diminution indication, à prescrire devant des écoulements sero-hématiques
(papillomes++)
La pathologie mammaire bénigne
 Elle est très fréquente et le plus souvent hormonodépendante. Elle pose toujours le
problème du diagnostic différentiel avec un authentique cancer.
Circonstances de découverte
 Douleurs mammaires (mastodynies), le plus souvent bilatérales, prémenstruelles,
disparaissant avec les règles,
 Masse ou écoulement mamelonnaire découverts par la patiente elle-même ou lors d’un
examen systématique.
 Mammographie de dépistage
Physiopathologie

 On incrimine souvent un excès relatif d’œstrogène au niveau de la glande mammaire
dans la genèse de la pathologie bénigne (traitement hormonal, syndrome prémenstruel,
préménopause).
Examen clinique
 Inspection normale le + souvent
 A la palpation : nodules classiquement bien limités, mobiles, à contours réguliers, sans
adhérence profonde ou superficielle, sans aucune adénopathie axillaire.
 Ce nodule peut être ferme (adénofibrome), rénitent (kyste), multiples chez des
femmes aux seins très denses où la fibrose est importante (mastose fibrokystique) en
règle bilatérale associée à une mastodynie importante.
 Recherche d’un écoulement à la pression du mamelon. Une étude cytologique peut
être pratiquée sur cet écoulement.
Adenofibrome
 Femme jeune
 Nodule arrondi, solide, régulier, mobile, parfois douloureux en période prémenstruel,
unique ou multiple (fibroadenomatose), parfois très volumineux (fibroadénome géant).
 A la mammographie: opacité ovalaire, bien homogène, à bords nets et réguliers avec
liseré clair calcifié, parfois non visible
 A l’écho : image hypoéchogène homogène, à bords nets et à grand axe parallèle à
celui de la peau.
 Le traitement médical repose sur les progestatifs.
 Le traitement chirurgical n’est discuté qu’en cas de grosse lésion hyperalgique, de
lésions augmentant de taille ou en cas de doute diagnostique.
Tumeur Phyllode
 Tumeur Peu fréquente, volumineuse, ronde ou ovalaire, d’évolution rapide à
consistance est ferme.
 La peau en regard est normale.
 Risque de récidive après l’exérèse et de transformation sarcomateuse maligne.
 A la mammographie, il s’agit d’une tumeur dense, à contours réguliers, polycyclique,
souvent de grande taille.
 Échographiquement, la tumeur est bien limitée, avec une structure interne
hétérogène.
 Traitement chirurgical avec vérification anatomopathologique extemporanée. Une
surveillance clinique et radiologique s’impose pour prévenir une récidive.
le kyste
 Nodule régulier, mobile, sensible et rénitent.
 Femme jeune +++
 A la mammographie : opacité arrondie avec parfois des calcifications arciformes et
fines.
 La cytoponction ramène un liquide citrin qui affaisse le kyste.
 L’échographie confirme le caractère liquidien. La ponction sous échographie affaisse
le kyste et permet une étude cytologique.
 La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de doute sur la nature histologique.

Maladie fibro-kystique
 Synonyme: mastose ou dystrophie kystique ou maladie de Reclus
 Responsable de mastodynies prémenstruelles.
 Bilatérale avec lésions nodulaires de taille variable, correspondant à des kystes séparés
par des zones de fibrose donnant au palper une sensation granuleuse.
 La mammographie retrouve des seins denses avec des formations kystiques et des
macro- et microcalcifications.
 Traitement médical : progestatifs en deuxième partie de cycle par voie générale ou par
voie percutanée (Progestogel).
 Surveillance difficile biopsies si doute
L’ectasie canalaire
 Dilatation des canaux galactophores de la région périaréolaire avec rétention de débris
cellulaires et gras, associée à une fibrose et souvent une inflammation. Tabac+++
 Cliniquement: tumeur rétro-aréolaire, rétraction mamelonnaire et écoulement
sanglant ou jaunâtre, épais comme du pus.
 Episodes inflammatoires : tumeur devenant douloureuse avec œdème et rougeur de
la peau et pouvant évoluer versun abcès se fistulisant à la peau.
 Traitement est le plus souvent chirurgical après échec des traitements anti-
inflammatoires. Risque de récidive++
 Aspect mammographique sequellaire mastite à plasmocytes, calcifications
caractéristiques
Papillome intracanalaire
 Ecoulement mamelonnaire le plus souvent unigalactophorique, parfois sanglant,
palpation le plus souvent normale
 La mammographie est le plus souvent normale.
 La galactographie, par cathétérisme rétrograde du galactophore qui coule, est
systématique et permet de voir l’image de lacune, voire d’amputation associée à une
dilatation.
 Traitement : Exérèse chirurgicale enlevant tout l’arbre galactophorique repéré par la
galactographie (pyramydectomie) ou exérèse par mammotome sous echographie
Pathologie mammaire bénigne
 Le lipome : tumeur molle, bien limitée, contenant des cellules adipeuses.
 La cystéatonécrose : enkystement d’un tissu mammaire adipeux traumatisé.
Cliniquement, il s’agit d’une masse bien limitée, superficielle, pouvant parfois adhérer
à la peau, faisant habituellement suite à un traumatisme et pouvant en imposer pour un
authentique cancer. A la mammographie, c’est une image radio-transparente finement
cerclée donnant un aspect en bulle de savon.
 Hamartome: Composantes habituelles du sein, mais en arrangement architectural
inhabituel, Bien délimité, souvent palpable, peut contenir tous les aspects
pathologiques du sein
Abcès du sein

 Infection aiguë du sein, chez la femme en période de lactation suite à des gerçures ou
des crevasses du mamelon négligées. staphylocoque doré++. Entrainant :
 Une lymphangite (infection des lymphatiques) du sein ou
 Une galactophorite (infection du canal galactophore) déterminant une issue de pus à
la pression du mamelon. (Budin)
 Traitement médical : pansements alcoolisés et antiphlogistiques, zntalgiques et
antibiotiques.
 L’infection peut évoluer vers l’abcès avec douleur pulsatile intense, fièvre à 40 °C.
 Cliniquement : tumeur douloureuse, chaude, fluctuante, de taille variable avec œdème
et rougeur de la peau en regard.
 Echographie : collection anéchogene à paroi épaisse
 Mammographie: non réalisable (algie++), inutile
 Traitement : chirurgical uniquement : incision, évacuation du pus effondrement des
logettes et drainage quelques jours avec une lame.
Soins infirmiers abcès du sein
 Prévention : empêcher l’apparition des crevasses du mamelon par une asepsie
rigoureuse, un nettoyage avant et après chaque tétée et une vidange parfaite de la
glande
 Au retour du bloc : vérifier les prescriptions médicamenteuses (antalgiques,
antibiotiques); prendre les constantes, surveillance du pansement
 Les soins de pansement
 Asepsie rigoureuse indispensable.Désinfection de la cicatrice et l’incision à la
bétadine, des soins de lavages, drainages répétés, peuvent être prescrits. La lame est
mobilisée progressivement vers J2-J3 puis retirée quand le pansement est bien sec et la
guérison est alors totale.
 Conseils: L’allaitement doit être interrompue (soutien-gorge serré, restriction
hydrique,…), les bains sont déconseillés pendant 15 jours, la cicatrice doit être bien
séchée après chaque douche.
Le cancer du sein
 Affection maligne la plus fréquente chez la femme avec une incidence estimée à 80
pour 100 000 femmes par an.
 19% des décès par cancer.
 Cancer hormonodépendant (œstrogénodépendant), tranche d’âge entre 45 et 75 ans le
+ souvent.
 Accessible à un dépistage mammographique organisé permettant de le diagnostiquer
précocement.
 Interet en termes de survie+++ et de prise en charge thérapeutique (traitement
conservateur)
 « Maladie générale » prise en charge globale associant chirurgie, radiothérapie,
hormonothérapie, et chimiothérapie
Les facteurs de risque
 Antécédents familiaux de cancer du sein++. RR augmenté de 2 à 3 fois Mutations
BRCA1 et BRCA2 +++