Antigrippaux - Infectiologie

An#grippaux:rela#onpressiondesélec#onet
résistance
No#onssurlerepurposingenthérapiean#grippale
VanessaESCURET-PONCIN
LaboratoireVirpath–UMR5308–U1111CIRIInsermCNRSUCBL1
FacultédeMédecineLyonEst
LaboratoiredeVirologieHCL/LaboratoireassociéCNRVirusInfluenzae
Objec#fs
•  LesINAs:anMgrippauxactuellementrecommandés
•  Contextedesurvenuederésistance:grippechez
l’immunodéprimé
•  QuellesautressoluMonsthérapeuMques(molécules
disponiblesouenATU)?
•  PistesderecherchedenouvellemoléculesanMvirales
ANTIGRIPPAUXDISPONIBLES:LES
INHIBITEURSDENEURAMINIDASE
Cycledemul#plica#ondesVIetciblesdesan#viraux
Assemblage et
bourgeonnement
Libération
Inhibiteurs de
Neuraminidase
Attachement
Oseltamivir
(Tamiflu®)
Voie Orale
Amantadine
Décapsidation
Endocytose et
fusion
Ribavirine
Favipiravir
P Palese, Nature Med 2004
Ciblesdesan#virauxan#V.Influenzadisponibles
TouslesVIhumains
sontrésistants
Ribavirine
Favipiravir
(Japon)
Oseltamivir
Zanamivir
Laninamivir(inhalé)
(Japon)
Peramivir
(IV)
DeClercqandLi,CMR2016
(Japon,Corée,USA)
Neuraminidases(NAs)etINAs
Gubarevaetal.,Lancet2000
Russelletal.,Nature2006;Collinsetal.,Nature2008
6
Titreviralmédiandanslavagesdenez
Etudeini#ale:
infec#onexpérimentaleA(H1N1)chezvolontairessains
Moyenneset
écartstypes?
Oseltamivirperosencura#fdébuté28hpostinoculaMon
Haydenetal.,JAMA1999
Méta-analysesd’Essaiscliniquesrandomisés:
contextedegrippenoncompliquée
• 
• 
9essaiscliniquesrandomisés(MUGAS(MulMPartyGroupforAdviceonScience))
Oseltamivir75mgx2/jcontreplacebo-4328paMentsjeunesadultessains
Ø  réduc#ondeladuréedessymptômesde25heures
Ø  risqueaccrudenauséesetvomissements(9.9%et8%vs6.2%et3.3%)
Ø  moinsdecomplicaMonsrespiratoiresnécessitantdesATB(4.9%sioseltamivirvs
8.7%siplacebo,p=0.0001)
Ø  moinsd’hospitalisaMons(0.6%sioseltamivirvs1.7%siplacebo,p=0.013)
Dobsonetal.,Lancet2015
• 
EtudegroupeCochrane,confirmeseulement
•  réduc#onduréedessymptômes(17hchezadultes,29hchezenfants)
Jeffersonetal.,CochraneDSR2014
•  risqueaccrudenauséesetvomissements(+4%)
• 
Contextedegrippenoncompliquée:difficiledevoiruneffetanMviralsupérieuràlaréponse
immunitaire
Physiopathologiegrippedifférente[sujetsainencommunauté]versus[hospitaliséinfecMongrave]
Absenced’essaicontrôlérandomisédel’efficacitédel’oseltamivirenprévenMond’issuesgraves
• 
• 
Méta-analysedonnéesindividuelles
(PRIDEstudy)
• 
• 
78étudesobservaMonnelles(2009-2011)-29234paMentsdetousâges
Impactsurlamortalitédelaprised’INAssiA(H1N1)pdm09ethospitalisé
• 
diminu#ondemortalitéchezl’adultede19%;de50%sipriseprécoce(<48haprès
débutSC)
Intérêtpoten#eldesINAssiexcré#onprolongée
pasdediminuMonsignificaMvedemortalitéchezl’enfant
• 
• 
Muthurietal.,LancetRespirMed2014
• 
BIAISNONCONTROLES
–  lespaMentslesplusmaladessontceuxquisonttraités
–  lespaMentstraitésplustôtontplusdechancesd’avoiruneffetbénéfiquedutraitement
–  onnevoitquelespaMentsprisenchargeetpasl’effetdelapriseduotsurlaprévenMon
delagrippegrave
–  essaisd’ajustementparrapport:
•  audélaientredébutdesSCetdébutduot
•  audélaientredébutotetissue
GRIPPECHEZL’IMMUNODEPRIME:
PRISEENCHARGE
Grippessévères:
lienaveclaréponseimmunedel’hôte
GRIPPEMALIGNE
•  Réponseimmunitairetropforte
–  Réponseinflammatoire
–  Effetcytopathiqueduvirus
AnMvirauxacMfssur
différentesciblesduvirus
+/-
AnMviralciblantlacellule
+
Immunomodulateur
diminuantréponseinflammatoire
PATIENTIMMUNODEPRIME
•  Réponseimmunitairetropfaible:
–  Effetcytopathiqueduvirusaccru
–  GénéraMondevirusrésistantsauxATV
AnMvirauxacMfssur
différentesciblesduvirus
+/-
AnMviralciblantlacellule
+
Augmenterimmunité
(DiminuerISsipossible)
Difficultéderéaliserdesessaiscliniquesrandomisés:
•  Chezl’immunocompétentnonsévère:difficultédemeeuneffetanMviralcarRIefficace
•  Chezlescassévères:diversitédestableauxcliniques
L’immunitédel’hôtedictel’issuedelagrippe
chezpa#entsavecgreffedeCSH
•  LymphopénieenCD4etCD8
Ø  excréMonprolongée
Ø  plusderisqued’aoeintedesVAI
•  Recons#tu#onimmunitéinnéealorsquelymphopénie
Ø  survenued’aneintesévèredesVAIetdeSDRA
•  DesMtresélevésenAcspécifiquesn’empêchentpasaoeinteVAIetSDRA
carabsencedecelluleseffectricesADCC
•  Recons#tu#onLyTCD4etCD8
Ø  clairancevirale
Gooskensetal.,BMT2013
•  Duréed’excréMonmédianede12jchezIDvsnonID,
•  inversementcorréléeaunbredelymphocytes
Khannaetal.,TransplID2009
Duréed’excré#onprolongéechezl’ID
19j
6,4j
32
Erreurderéplica#onPolymérasevirale
Quasiespècesvirales
plusimportantes
siréplicaMonnoncontrôlée
Traitementan#viral
sélec#onnedesvirusporteurs
demuta#onsderésistance
54
Memolietal.,CID2014
Prélèvementpourdiagnos#cdevirusrespiratoires
•  Prélèvementsdechoixpourunebonnesensibilité:
–  ANP(enfant)ou
–  écouvillonnagedes2fossesnasales+pharyngé(typeVirocultouCopan)
OU
•  SuividécroissanceviraleparRT-PCRquan#ta#ve:
–  quan#tédevirusinversementcorréléeauCt
–  comparerunmêmetypedeprélèvement
Traitementinfluenzachezl’ID(HSCTetSOT)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
C’estledéficitimmunitairequiaffecteladuréederéplica#onduvirus:s’adapter
àchaquepaMen
Débuttraitement:leplustôtpossibleaprèsledébutdesSC
Oseltamivir75mg2x/j
Pasd’avantagecliniqueouvirologiqueàtraiterà150mg2x/j
Farrar,SEAICR,BMJ2013
–  essairandomisé,cassévèreshospitalisés,5jdetraitement
Duréetraitement=10joursaumoins
Prélevertousles5-7jourspourvoirsidécroissancedelaquanMtédevirus
Enabsencededécroissanceouabsenced’amélioraMoncliniqueaprès10joursde
traitementsuspecterunerésistance(10%)
Sirésistanceouformesévère:ZanamivirIV
EtudesobservaMonnellesmontrentunintérêtàtraiter:
–  diminuMondurisquedeprogressionversVAI
–  diminuMondurisqued’hypoxie
–  diminuMondurisquedeDCà6semainesetà6mois
Chemalyetal.,CID2007
Choietal.,Blood2011
Engelhardetal.,ECIL-4TransplantID2013
Ison,Influenza&OtherRespiratoryViruses2013
ZanamivirIV–DisponibleenATU
• 
ATU(demandedePUTauprèsANSMetGSK)
–  InfecMonsévèreàV.influenza
–  VirusInfluenzarésistantàl’oseltamivirdocumenté
•  SouventvirusA(H1N1)avecmutaMonH275YdansN1(résistanceàl’oseltamivir
croiséeavecperamivir)
•  sousZanamivirIVdéveloppementpossibledemutaMonI223Rquiconfèreune
résistanceaccrueàl’oseltamiviretunerésistanceauzanamivir
– 
– 
– 
– 
Nguyenetal.,CID2010
VanderVriesetal.,PlosPathog2011
LeGoffetal.,PlosOne2012
POSOLOGIESduZanamivirIV(10mg/mL)
600mgx2/jàadapteràlafonc#onrénale,àl’âgeetaupoids(si<50kg)
Étudephase2:Martyetal.,JID2014
10jours(5jours+refaireunedemandepour5j)
Dosemaximaleévaluée:600mg2x/jpendant14jours.
–  EFFETSINDESIRABLES
–  Cytolysehépa#quechez13%despaMentsdansétudephase2
–  CasdedéfaillancemulMviscéraleaprès1seuledosechezunenfantàLyonen
2009
Bilandel’u#lisa#onduZanamivirIV:
effetan#viralmodéré,besoinderecons#tu#onimmunitairepour
clairanceviralecomplète
• 
Pasd’intérêtàassocieroseltamivir+zanamivir:
–  effetantagoniste+casoùassociésetDC
• 
Etudesobserva#onnelles:difficilesdetranchersureffetcarpa#entslesplus
graves
–  Issuesfavorablesplutôtliéesàrécupéra#onlymphocytesT:
•  Casenfant10ansLAL(600mg2x/jIVpdt15j)
Gauretal.,NEJM2010
Ghoshetal.,TransplantID2012
•  Casado17ansHSCTpourLAL(10mg/kg2x/jpdt34j)
–  Étudechez13paMents.Peuefficacesidébutétroptard.Décèsliéà
l’immunodépression
Fraaijetal.,JID2011
• 
Essaiphase3randomisédoubleaveugleinterna#onale Martyetal.,LancetRespiMed2017
–  PaMents>16ans,hospitalisésinfecMonsévèreàVI;débutdesSC≤5j
–  ZanamivirIV300mg2x/j,600mg2x/j,oseltamivirperos75mg2x/j,Durée5à
10jours
–  pasdedifférencesignifica#vedansréduc#onduréepouraméliora#ondesSC
Duvaletal.,PlosMed2010
Duleketal.,CID2010
DETECTIONDELARESISTANCEAUX
INASAULABORATOIRE
Butsdeladétermina#ondelasensibilitéauxINAs
•  DétecMonvirusrésistantchezpaMenttraitéenabsencederéponse
autraitement
§  pasd’amélioraMoncliniqueouexcréMonviraleprolongée(paMents
graveset/ouID)après5à10jdetraitementbienconduit
§  développementdeSCmalgréprophylaxie
§  SCaprèscontactavecpaMentinfectéparvirusrésistant
Ø  modificaMontraitementavecanMviraladapté
•  Déterminerleniveauglobalderésistance
Ø  En 2007-2008 circulaMon de virus naturellement porteurs de la
mutaMonH275YdansN1etrésistantsàl’oseltamivir
Ø  choixanMviralde1èreintenMon
Ø  permet de déceler des virus résistants qui ont un bon « fitness » =
bonnemulMplicaMonettransmissibilité
Sitecataly#quedelaNA
•  acidesaminéscatalyMques:R118,D151,R152,R224,E276,R292,R371,Y406
•  acidesaminésstructuraux:E119,R156,W178,S179,D/N198,I222,E227,H274,E277,
N294,E425
Vargheseetal.,Proteins1992
Escuretetal.,Therapy2011
Méthodesévaluantlasuscep#bilité
desVIauxINAs
• 
• 
• 
• 
• 
• 
TestsgénotypiquesdelaNAetdela
HA
TestscibléssurmutaMonou
séquençageplusoumoinslonget
sensible
• 
Réalisabledirectementsurle
prélèvement
TestsauniveaudeposiMonsconnues
• 
Coûteuxetpluslongpourobtenirun
résultat
LienàfaireavectestsfoncMonnels
• 
• 
• 
• 
Méthodesfonc#onnellestestant
l’inhibi#ondel’ac#vitédelaNA
Différentssubstrats,(fluorescentsou
luminescents)techniquescommerciales
oumaisons
Permetdedépisterdenouvelles
mutaMonsderésistanceauxINAs
Établitdesniveauxderésistance
Nécessiteisolatsenculture
–  impossiblesichargeviralefaible
–  sélecMondevariantsparlaculture
Absencedecut-offreliantl’IC50àla
significaMonclinique
2011-Casexcré#onprolongéeVirusInfluenzaBNAI221L
Escuretetal.,JID2014
Oseltamivirtreatment(D35toD40,D118toD123)
ZanamivirIVtreatment(D100toD115)
H275H/Y(5%)
H275H/Y(9%)
H275H/Y(24%)
H275H/Y(11%)
H275H/Y(22%)
H275H/Y(19%)
H275H/Y(12%)
H275H/Y(29%)
Cordbloodallograz
Transplant(D83)
PvtsséquencésparNGS:encoursd’analyse
Pvtsprlesquelsdétec#ondemixH275H/Y(faible%deY).Enbleu:H275.
2014–ExcréMonprolongée
paMentaoeintdeDICS
Donnéesnonpubliées
Donnéesnonpubliées
ALTERNATIVESTHERAPEUTIQUES
Alterna#vesthérapeu#ques
surdesciblescellulaires
Solublereceptors,FGF4pepMde
SialidaseDAS181
Aspirine
IKK
Inhibitors(SC7741)
NF-κb
Caspase3,8
GTP
supply
Ribavirine
Ludwigetal.2009,2011
Ribavirine:effetan#viralinvitroetinvivosurlesVI
•  Ribavirine(Virazole),1-β-D-ribofuranosyl-1,2,4-triazole-3-carboxamide
•  EffetanMviralàlargespectre
•  Ribavirine-MP:inhibel’IMPDH
Sidwelletal.,Science1972
Streeteretal.,PNAS1973
àdiminuMondupooldeGTPcellulaire
Malinoskietal.,Virology1981
Poaeretal.,Nature1976
àeffetimmunosuppresseur
•  LaribavirineestunagentmutagènecarreconnucommeATPouGTP
Croayetal.,NatureMed2000
•  EffetinhibiteursurlapolymérasedesVIàfortesconcentra#ons
Erikssonetal.,AAC1977
•  Essaiscliniquesréalisésdanslesannées1980s
–  Ribavirineperos
–  Effetplutôtmodeste(faibleseffecMfs,pasdedifférencessignificaMves)
Magnussenetal.,AAC1977
Steinetal.,AAC1987
•  UMlisaMondans2casd’infecMonàVIrésistantsauxINAschezl’ID
CDC,MMWR2009
VanderVriesetal.,NEJM2010
IntérêtdesImmunoglobulines?
•  RéducMondelamortalité
–  de55%(nontraités)à
–  20%(20paMentsrecevantplasmadeconvalescentsayanteu
A(H1N1)pdm09)(p=0.011)
Hungetal.,CID2011
•  PeMtessaicontrôléendoubleaveugle
–  intérêtdesimmunoglobulinescontenantdesMtresélevésenAcanM
A(H1N1)pdm09
–  absencedemortalitésiIgIVspécifiquesdansles5japrèsdébutSC
versus40%dedécèssiIgIVsansAcspécifiques(p=0.04)
Hungetal.,Chest2013
Favipiravir:effetan#viralsurlesVI
• 
• 
• 
Favipiravir(T-705)6-fluoro-3-hydroxy-2-pyrazinecarboxamide
ConverMenformefavipiravirribofuranosyl–MPpuis–TP
An#viralàlargespectresurvirusàARN(+)etARN(-)(V.Influenza,Ebola,
norovirus,arenavirusmaisaoendrerésultatsdesessaiscliniques)
• 
T-705RTPreconnu/polyméraseVIcommeGTPouATP:effetmutagène
(tératogèneetembryotoxique)
T-705RTPinhibelapolymérasedesVIetlasynthèsedel’ARNviral
• 
Furutaetal.,AAC2005
Sangawaetal.,AAC2013
• 
• 
Essaiscliniquesphase3encoursauxUSAetenEurope(contreplacebochez
l’adultegrippenoncompliquée)
ApprouvéauJaponen2014contrelesvirusinfluenzanouveauxoupourlesquels
lesINAssontinefficaces
FavipiraviretRibavirine:effets/VI
Vanderlindenetal.,AAC2016
LesAn#virauxcontrelagrippe:futur?(1)
• 
INHIBITEURSDEREGIONSCONSERVEESDEHA
•  an#corpsmonoclonauxneutralisant/régionconservéedeHA:plusieursAc
sontencoursd’essaiscliniques
•  Nitazoxanide:anMparasitaireperos/diarrhéeàGiardia,Cryptosporidium
•  EfficacitéanMviraleàlargespectre
•  Effetauniveaupost-traducMonnel:empêcheletransportdeHAversla
membranedelacellule
•  EssaiPhase2/3contreplacebo:diminu#onduréeSCNonSignifica#ve
(95,5hsi600mg2x/jvs116,7hplacebo)
Haffizullaetal.,LancetID2014
•  INHIBITEURSDENP
•  StratégiesanMviralespourbloquerinteracMonsNP-NP,NP-ARN,exportdeNP
dunoyau
•  Nucleozin:oligomérisaMondeNPquiempêcheexporthorsdunoyau
•  Naproxen(AINS):disloquel’interacMonNP-ARN(effetinvitroetmodèlesouris)
•  RK424bloqueundomainecriMquepourinteracMonsNP-NPetARN-NPetpour
McKimm-Breschkin&Fry.,AndviralRes.2016
exportnucléaire
LesAn#virauxcontrelagrippe:futur?(2)
Mécanismedu«Cap-snatching»
Pflugetal.,VirResearch2017
hap://viralzone.expasy.org/
all_by_protein/839.html
Naesensetal.,COIP2016
Structurecristallographiquerécemmentdécrite:
Opportunitédedesigndenouveauxinhibiteurs
-  InhibiMondelaliaisondePB2àlacoiffesituéeen5’despre-ARNmdel’hôte
(VX-787=JNJ-872nesemblepasinhiberlesvirusinfluenzaB,Phase2b*
-  InhibiteurdePA(L-742,001)
-  peMtsinhibiteursdel’interacMondelarégionCterminaledePAetNterminaledePB1
Preuvedeconcept:
An#virauxciblantdespartenairescellulaires
Cellulartranscriptomesignatureofinfec#on
Insilicoscreening
Compoundwithan#-correlated
cellularsignature
Invitrocellulartests
Suite:
EssaiFlunext
CaractérisaMonsignature
transcriptomique
chezpaMents
MoléculesacMves
Invitroetdansmodèlesouris
PHRCàvenir(RéaLille)
JossetL,etal,PLoSOne.(2010)