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Psychopathologie de la sexualité
I. Généralités
1. Aspects historiques
- 1960 : Masters & Johson : follow-up d'une sexothérapie, nouvelles classifications
(troubles primaires et secondaires, troubles de la phase orgasmique), réhabilitation de
l'orgasme clitoridien (par mesures physiologiques de la réponse sexuelles).
- 1970 : Kaplan : compréhension psychodynamique, notions de désir/excitation/orgasme
- 1980 : Approches urologiques (chirurgicales) : reconnaissance de la fréquence des
problèmes organique (impuissance masculine après 55 ans)
- 1980 : SIDA : obligation de parler de la sexualité, intérêt pour les problèmes d'identité
et de déficits du désir sexuel dans le contexte d'homosexualité
- 1980 : Abus sexuels : pics d'abus pour les filles avant 2 ans, traitement des abuseurs
- 1990 : Clinique de la sexualité : sexothérapie, recherche interdisciplinaire sur identités
sexuelles
- 2000 : Viagra : bouleversement social : les patients parlent spontanément de sexualité
2. Définitions et concepts associés
- Désir : fantasmes sexuels et désir d’une activité sexuelle
- Excitation : sensation subjective d’un plaisir associé à des changements physiologiques
- Orgasme : acmé et pic de plaisir sexuel avec relâchement de la tension sexuelle
- Résolution : sensation de détente musculaire et sentiment de bien-être général
- Influences socioculturelles sur la sexothérapie :
 Culturel : plus d'attention portée aux problèmes sexuels dans littérature et médias
 Santé publique : maladies sexuellement transmissibles (HIV / Sida)
 Changements de la structure familiale : familles monoparentales, conjoints
travaillant tous les deux, vieillissement de la population, changements de
définition d'une sexualité "saine", répercussions des abus pendant l'enfance
 Guerre des sexes  chute de la démographie?
- Sexualité : définitions :
 Pulsions/énergies psychologiques participant au développement de l’attachement,
du narcissisme et de l’estime de soi
 Expérience identitaire générée par des facteurs anatomiques, physiologiques et
par des facteurs d’orientation et d’intention
 Capacité physiologique d’expérimenter un désir, une excitation et un orgasme
 Ressource affective pouvant mener à une bonne/mauvaise qualité de vie et à une
longue/courte durée de survie
 Répertoire de comportements intimes avec un/des partenaire(s) associés à des
sens divers déterminés par l’histoire du sujet et par le contexte culturel
 Réponse émotionnelle (désir, excitation par exemple) qui détermine l’orientation
psychologique vers soi et vers les autres
 Mécanisme de réparation de soi (affects dysphoriques, estime de soi, image du
corps)
- Termes liés à la sexualité :
 Synonymes du verbe aimer : admirer, adorer, apprécier, avoir dans la peau, avoir
le béguin, chérir, désirer, en pincer pour, être fou de, idolâtrer, plaire,
s’amouracher, s’éprendre de

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 Synonymes du mot amour : adoration, affection, amitié, ardeur, attachement,
attirance, béguin, coup de foudre, désir, dévotion, envie, ferveur, flamme,
passion, penchant pour, sentiment, vénération
- Types d’amour : amour passionné, amour romantique, amour véritable, amour pur,
amour de compagnonnage, amour spirituel, amour sexuel
- Constituants de l’amour adulte (Sternberg, 1988) :
 Passion : désir et plaisirs sexuels
 Intimité : amitié
 Engagement : décision d’être ensemble
- Catégories d’amour (Sternberg, 1988) :
 Amour passionné : passion
 Amour romantique : passion + intimité
 Amour accompli : passion + intimité + engagement
 Amour de compagnonnage : intimité + engagement
 Amour superficiel : passion + engagement
 Amour vide : engagement
- Composantes de l’expression sexuelle humaine : identité de genre, orientation,
intention, désir, excitation, orgasme, satisfaction, capacité d’intimité (influences
mutuelles)
3. Composantes de l’identité sexuelle
a) Identité de genre
- Le fait de se sentir homme ou femme (biologique et environnemental)
- Si incongruence avec le sexe biologique  transsexualisme, se sentir hors normes,
faible estime de soi, évitement des relations intimes/sexuelles, recherche de partenaires
inappropriés, isolement social et émotionnel
b) Orientation
- Liens entre les émois sexuels et l’attirance envers une autre personne
- Expression objective : la personne avec laquelle on choisit de s’engager dans une
relation sexuelle (homosexuel, hétérosexuel, bisexuel, asexuel)
- Expression subjective : dans les fantasmes érotiques (homo-, hétéro-, bi-, anérotique)
- Incongruence objectif/subjectif  anxiété, dépression, perte de désir sexuel
- Problèmes d’orientation souvent liés à l’homosexualité et à l’érotisme subjectif
homoérotique (sans homosexualité objective)
c) Intention
- Ce que l’on a envie de faire avec son partenaire sexuel :
 Intentions conventionnelles : affection, confiance, désir de plaire, donner du
plaisir
 Intentions non-conventionnelles : agressivité, hostilité, humiliation, désir de
blesser ou d’être blessé, exposition à un étranger, contact sexuel forcé avec un
partenaire non-consentant
- Nécessaire d’investiguer les fantasmes/rêveries érotiques pour découvrir/comprendre les
intentions .
- Troubles des intentions chez détenus pour comportement sexuel criminel, perversion =
trouble au niveau de l'intention
d) Comportements sexuels
- Ensemble des comportements associés et/ou produisant érotisme, romantisme,
excitation et orgasme
- Définis socialement et culturellement, varient dans une même culture (ex: homosexuels)

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4. Composantes du fonctionnement sexuel
Continuum de l’excitation sexuelle : désir – excitation – orgasme – satisfaction
Désir sexuel : pulsion biologique poussant à être sexuel, désir de s’engager dans un
comportement sexuel, envie de faire vivre une expérience sexuelle à son corps.
Excitation sexuelle : expérience corporelle, excitation subjective qui peut précéder ou suivre
le désir.
Orgasme : point culminant de l’excitation sexuelle, contractions rythmiques et sensation de
plaisir.
Satisfaction et sentiment d’intimité : résultat de ce processus (si sans problèmes).
Satisfaction  stabilité relationnelle.
a) Désir sexuel
- Construction complexe incluant dimensions psychologiques, cognitives et
comportementales et déterminée par le développement individuel et les influences
culturelles
- Désir et excitation sont liés
- Les variations du désir sexuel dépendent des pensées et fantasmes sexuels, de l'intérêt
pour les comportements sexuels, de la perception de signaux sexuels, de la frustration
sexuelle, d'influences sociales, de la présence/absence d'androgènes (pas de la
testostérone). Accroissement en pré- et post-menstruel.
b) Excitation sexuelle
- Sentiments subjectifs associés chez l’homme à une tumescence pénienne, chez la
femme à une vasocongestion pelvienne et à une lubrification vaginale
- Erections nocturnes associées à la phase REM influencées par la présence / absence de
testostérone dans des cas d’hypogonadisme ( pas d’érections nocturnes)
- Influence du VIP (vasoactive intestinal peptide) et de la testostérone sur le flux de
transsudation du plasma vers la cavité vaginale
- Influence de l’hypothalamus antérieur et du circuit limbique
- Mesures des changements hémodynamiques durant l’excitation féminine par la
photoplethysmographie
c) Orgasme
- Femme : contraction rythmique du périnée et des organes génitaux, changements
respiratoires et cardiovasculaires
- Homme : phase d’émission de sperme sous le contrôle thoraco-lombaire résultant en
une libération de noradrénaline agissant au niveau des récepteurs adrénergiques des
muscles lisses des canaux déférents et des vésicules séminales, phase d’éjaculation :
sous l’effet d’un réflexe spinal, une contraction clonique des muscles striés entourant
l’urètre entraîne la projection du sperme
- Accroissement de l’ocytocine plasmatique durant l’orgasme chez l’homme et la femme
associé aux mesures psychophysiologiques (contraction du périnée, TA). Plus de
récepteurs à l'ocytocine chez les animaux monogames.
d) Capacités d’intimité
- Voir schéma page 25
5. Types, genres et rôles sexuels : développement
a) Type et genre sexuel
- Type : objectif, biologique
- Genre : subjectif, psychologique / social
- Recouvrent de multiples catégories déterminées par facteurs génétiques, développement
fœtal, facteurs hormonaux, organes sexuels internes/externes.
- Hermaphrodisme, pseudo-hermaphrodisme.

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b) Rôles sexuels
- Traits et comportements anticipés dans une culture pour les hommes et les femmes
- Relations précoces : interaction avec un adulte influencée par le sexe du bébé,
expériences tactiles et kinesthésiques , déterminent ultérieurement chez l'adulte le type
de plaisir et d'intimité recherchés (soi sexuel).
- Petite enfance : éducation dans un monde sexualisé, dénomination des organes sexuels
(silence et mutilations)
- Enfance : histoires à thème sexuel ou romantique (garçons : sexuellement explicitent,
filles : histoires romantisées)
- Adolescence : fréquence comparable de fantasmes, de comportements masturbatoires et
de relations sexuelles (filles : tristesse, insatisfaction et ambivalence, parlent moins
spontanément, garçons : fréquence  statut social).
- Adulte : scénarios sexuels, différenciation réduite (femmes : moins actives, moins
focalisées sur le plaisir, satisfaites, hommes : focalisé sur ses performances, s'exprime
peu), 50 % de dysfonctions et difficultés sexuelles (plus de femmes et plus de femmes
conscientes des problèmes de leur époux), renoncement avec l'âge pour éviter échecs de
performance, femmes âgées sans sexualité active.
II. Investigation de l’histoire sexuelle
1. Généralités
- Nécessité de compétences relationnelles
- Particularités/difficultés des entretiens concernant les problèmes sexuels : sexualité =
partie intégrante de la santé physique et mentale, problèmes sexuels non exprimés (et
non abordés par le personnel soignant) et se manifestant à travers d'autres troubles
(dépression, anxiété, faible estime de soi, incapacité à s'engager dans des relations
intimes)
b) Obstacles pour parler de la sexualité (problèmes de contre-transfert)
- Manque de connaissance autre que sa propre expérience  thérapeute expérimenté
: investiguer la sexualité des patients et élargir son cadre clinique de référence
- Peur des affects générés par une discussion sur la sexualité (crée une intimité qui
peut être ressentie comme excitante/perturbante/dangereuse)  thérapeute : que pense
le patient, peur d'être excité, de donner un faux message, de réveiller un dilemme
personnel / patient : impression d'être bizarre, gêne et confusion
- Gêne liée au vocabulaire sexuel : mots justes ("utilisez vos propres mots", "dites-moi si
vous ne comprenez pas")
2. Investigation de l’histoire sexuelle
a) Quand
- Premiers moments (recueil d’informations psychosociales et développementales) 
permission de parler de problèmes sexuels dans le futur
b) Comment
- Invitation, questions générales et ouvertes puis plus spécifiques.
- Deux parties de l'investigation de l'histoire sexuelle : passé et fonctionnement actuel.
- Aspects plus difficiles à aborder : questions très privées (masturbation, fantasmes) et
conflictuelles (partenaires pré-maritaux, extra-conjugaux)  attendre établissement
d'une certaine confiance et réservés pour des entretiens individuels
- Rencontrer individuellement chaque membre du couple.

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- Si plusieurs problèmes, investiguer d'abord celui qui apparaît le plus précocement sur le
continuum désir-excitation-orgasme-satisfaction. Tenir compte de l'ordre d'apparition
des dysfonctionnements.
c) Passé
- Influences familiales sur le développement sexuel durant l’enfance : qualité des
relations familiales, traitement et considération des hommes et des femmes, opinions ou
convictions religieuses ou philosophiques, attitudes des parents en matière de sexualité,
questions de pudeur, intimité et nudité dans la famille.
- Identité de genre durant l’enfance : comment vous sentiez-vous en tant que
garçon/fille, par rapport à vos amis du même sexe, avec qui préfériez-vous jouer, avez-
vous souhaité/fantasmé être du sexe opposé, fantasme persistant?
- Emergence de la sexualité : premiers émois sexuels (avec d'autres enfants?),
découverte de la masturbation (quelles sensations?), expériences sexuelles ayant mis
mal à l'aise, conscience des attirances sexuelles (orientation).
- Sexualité adolescente : puberté, avec qui passer le temps, attirances sexuelles
(orientation), première relation (par rapport aux amis), importance de la sexualité
(trop?), fantasmes sexuels, vous engagiez-vous dans des comportements sexuels qui
mettaient vous ou les autres mal à l'aise? (intention)
- Sexualité adulte : relations amoureuses importantes, relations de séduction (suivies
d'une intimité sexuelle?), problèmes sur le plan sexuel, maladies sexuellement
transmissibles, safe sex.
d) Fonctionnement actuel
- Questions générales : rôle actuel de la sexualité dans votre vie, activité sexuelle,
problème pour vous ou votre partenaire.
- Genre : comment vous sentez-vous en tant qu'homme/femme? troublé par des aspects
de votre masculinité/féminité?
- Orientation sexuelle (homosexualité souvent primaire chez les hommes, secondaires
chez les femmes) : quel partenaire sexuel actuel? exclusivement hommes ou femmes?
aimeriez-vous avoir un partenaire du sexe opposé/identique? qui vous attire ou vous fait
fantasmer?
- Intentions : thèmes des fantasmes ou rêveries sexuelles? comportement sexuel qui pose
problème à vous ou votre partenaire?
- Fonctionnement : types de comportements sexuels (préliminaires, sexe pénis-vaginal,
oral-génital, anal), problèmes (à quel moment du continuum, primaire vs secondaire,
global vs situationnel, problème apparu en premier; si problème primaire influences sur
développement de votre identité sexuel, de votre moi sexuel, de votre capacité à
entretenir des relations intimes; si problème secondaire, quels changements physiques,
médicaux, environnementaux, quels affects)
3. Les plaintes sexuelles les plus fréquemment rencontrées
a) Désir
- absent, aversif, hypoactif, hyperactif, incompatibilité relationnelle.
b) Excitation
- Masculine : incapacité d'obtenir/maintenir une érection en toutes circonstances,
suffisante pour la pénétration quand partenaire, perte rapide d'érection après pénétration
- Féminine : incapable d'obtenir/maintenir une excitation ou ressens peu en toutes
circonstances, jamais assez excitée pour atteindre l'orgasme, atteindre/maintenir
l'excitation par la masturbation mais jamais avec un partenaire