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Psychopathologie de la sexualité
I. Généralités
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1. Aspects historiques
1960 : Masters & Johson : follow-up d'une sexothérapie, nouvelles classifications
(troubles primaires et secondaires, troubles de la phase orgasmique), réhabilitation de
l'orgasme clitoridien (par mesures physiologiques de la réponse sexuelles).
1970 : Kaplan : compréhension psychodynamique, notions de désir/excitation/orgasme
1980 : Approches urologiques (chirurgicales) : reconnaissance de la fréquence des
problèmes organique (impuissance masculine après 55 ans)
1980 : SIDA : obligation de parler de la sexualité, intérêt pour les problèmes d'identité
et de déficits du désir sexuel dans le contexte d'homosexualité
1980 : Abus sexuels : pics d'abus pour les filles avant 2 ans, traitement des abuseurs
1990 : Clinique de la sexualité : sexothérapie, recherche interdisciplinaire sur identités
sexuelles
2000 : Viagra : bouleversement social : les patients parlent spontanément de sexualité
2. Définitions et concepts associés
Désir : fantasmes sexuels et désir d’une activité sexuelle
Excitation : sensation subjective d’un plaisir associé à des changements physiologiques
Orgasme : acmé et pic de plaisir sexuel avec relâchement de la tension sexuelle
Résolution : sensation de détente musculaire et sentiment de bien-être général
Influences socioculturelles sur la sexothérapie :
 Culturel : plus d'attention portée aux problèmes sexuels dans littérature et médias
 Santé publique : maladies sexuellement transmissibles (HIV / Sida)
 Changements de la structure familiale : familles monoparentales, conjoints
travaillant tous les deux, vieillissement de la population, changements de
définition d'une sexualité "saine", répercussions des abus pendant l'enfance
 Guerre des sexes  chute de la démographie?
Sexualité : définitions :
 Pulsions/énergies psychologiques participant au développement de l’attachement,
du narcissisme et de l’estime de soi
 Expérience identitaire générée par des facteurs anatomiques, physiologiques et
par des facteurs d’orientation et d’intention
 Capacité physiologique d’expérimenter un désir, une excitation et un orgasme
 Ressource affective pouvant mener à une bonne/mauvaise qualité de vie et à une
longue/courte durée de survie
 Répertoire de comportements intimes avec un/des partenaire(s) associés à des
sens divers déterminés par l’histoire du sujet et par le contexte culturel
 Réponse émotionnelle (désir, excitation par exemple) qui détermine l’orientation
psychologique vers soi et vers les autres
 Mécanisme de réparation de soi (affects dysphoriques, estime de soi, image du
corps)
Termes liés à la sexualité :
 Synonymes du verbe aimer : admirer, adorer, apprécier, avoir dans la peau, avoir
le béguin, chérir, désirer, en pincer pour, être fou de, idolâtrer, plaire,
s’amouracher, s’éprendre de
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 Synonymes du mot amour : adoration, affection, amitié, ardeur, attachement,
attirance, béguin, coup de foudre, désir, dévotion, envie, ferveur, flamme,
passion, penchant pour, sentiment, vénération
Types d’amour : amour passionné, amour romantique, amour véritable, amour pur,
amour de compagnonnage, amour spirituel, amour sexuel
Constituants de l’amour adulte (Sternberg, 1988) :
 Passion : désir et plaisirs sexuels
 Intimité : amitié
 Engagement : décision d’être ensemble
Catégories d’amour (Sternberg, 1988) :
 Amour passionné : passion
 Amour romantique : passion + intimité
 Amour accompli : passion + intimité + engagement
 Amour de compagnonnage : intimité + engagement
 Amour superficiel : passion + engagement
 Amour vide : engagement
Composantes de l’expression sexuelle humaine : identité de genre, orientation,
intention, désir, excitation, orgasme, satisfaction, capacité d’intimité (influences
mutuelles)
3. Composantes de l’identité sexuelle
a) Identité de genre
Le fait de se sentir homme ou femme (biologique et environnemental)
Si incongruence avec le sexe biologique  transsexualisme, se sentir hors normes,
faible estime de soi, évitement des relations intimes/sexuelles, recherche de partenaires
inappropriés, isolement social et émotionnel
b) Orientation
Liens entre les émois sexuels et l’attirance envers une autre personne
Expression objective : la personne avec laquelle on choisit de s’engager dans une
relation sexuelle (homosexuel, hétérosexuel, bisexuel, asexuel)
Expression subjective : dans les fantasmes érotiques (homo-, hétéro-, bi-, anérotique)
Incongruence objectif/subjectif  anxiété, dépression, perte de désir sexuel
Problèmes d’orientation souvent liés à l’homosexualité et à l’érotisme subjectif
homoérotique (sans homosexualité objective)
c) Intention
Ce que l’on a envie de faire avec son partenaire sexuel :
 Intentions conventionnelles : affection, confiance, désir de plaire, donner du
plaisir
 Intentions non-conventionnelles : agressivité, hostilité, humiliation, désir de
blesser ou d’être blessé, exposition à un étranger, contact sexuel forcé avec un
partenaire non-consentant
Nécessaire d’investiguer les fantasmes/rêveries érotiques pour découvrir/comprendre les
intentions .
Troubles des intentions chez détenus pour comportement sexuel criminel, perversion =
trouble au niveau de l'intention
d) Comportements sexuels
Ensemble des comportements associés et/ou produisant érotisme, romantisme,
excitation et orgasme
Définis socialement et culturellement, varient dans une même culture (ex: homosexuels)
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4. Composantes du fonctionnement sexuel
Continuum de l’excitation sexuelle : désir – excitation – orgasme – satisfaction
Désir sexuel : pulsion biologique poussant à être sexuel, désir de s’engager dans un
comportement sexuel, envie de faire vivre une expérience sexuelle à son corps.
Excitation sexuelle : expérience corporelle, excitation subjective qui peut précéder ou suivre
le désir.
Orgasme : point culminant de l’excitation sexuelle, contractions rythmiques et sensation de
plaisir.
Satisfaction et sentiment d’intimité : résultat de ce processus (si sans problèmes).
Satisfaction  stabilité relationnelle.
a) Désir sexuel
Construction complexe incluant dimensions psychologiques, cognitives et
comportementales et déterminée par le développement individuel et les influences
culturelles
Désir et excitation sont liés
Les variations du désir sexuel dépendent des pensées et fantasmes sexuels, de l'intérêt
pour les comportements sexuels, de la perception de signaux sexuels, de la frustration
sexuelle, d'influences sociales, de la présence/absence d'androgènes (pas de la
testostérone). Accroissement en pré- et post-menstruel.
b) Excitation sexuelle
Sentiments subjectifs associés chez l’homme à une tumescence pénienne, chez la
femme à une vasocongestion pelvienne et à une lubrification vaginale
Erections nocturnes associées à la phase REM influencées par la présence / absence de
testostérone dans des cas d’hypogonadisme ( pas d’érections nocturnes)
Influence du VIP (vasoactive intestinal peptide) et de la testostérone sur le flux de
transsudation du plasma vers la cavité vaginale
Influence de l’hypothalamus antérieur et du circuit limbique
Mesures des changements hémodynamiques durant l’excitation féminine par la
photoplethysmographie
c) Orgasme
Femme : contraction rythmique du périnée et des organes génitaux, changements
respiratoires et cardiovasculaires
Homme : phase d’émission de sperme sous le contrôle thoraco-lombaire résultant en
une libération de noradrénaline agissant au niveau des récepteurs adrénergiques des
muscles lisses des canaux déférents et des vésicules séminales, phase d’éjaculation :
sous l’effet d’un réflexe spinal, une contraction clonique des muscles striés entourant
l’urètre entraîne la projection du sperme
Accroissement de l’ocytocine plasmatique durant l’orgasme chez l’homme et la femme
associé aux mesures psychophysiologiques (contraction du périnée, TA). Plus de
récepteurs à l'ocytocine chez les animaux monogames.
d) Capacités d’intimité
Voir schéma page 25
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5. Types, genres et rôles sexuels : développement
a) Type et genre sexuel
Type : objectif, biologique
Genre : subjectif, psychologique / social
Recouvrent de multiples catégories déterminées par facteurs génétiques, développement
fœtal, facteurs hormonaux, organes sexuels internes/externes.
Hermaphrodisme, pseudo-hermaphrodisme.
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b) Rôles sexuels
Traits et comportements anticipés dans une culture pour les hommes et les femmes
Relations précoces : interaction avec un adulte influencée par le sexe du bébé,
expériences tactiles et kinesthésiques , déterminent ultérieurement chez l'adulte le type
de plaisir et d'intimité recherchés (soi sexuel).
Petite enfance : éducation dans un monde sexualisé, dénomination des organes sexuels
(silence et mutilations)
Enfance : histoires à thème sexuel ou romantique (garçons : sexuellement explicitent,
filles : histoires romantisées)
Adolescence : fréquence comparable de fantasmes, de comportements masturbatoires et
de relations sexuelles (filles : tristesse, insatisfaction et ambivalence, parlent moins
spontanément, garçons : fréquence  statut social).
Adulte : scénarios sexuels, différenciation réduite (femmes : moins actives, moins
focalisées sur le plaisir, satisfaites, hommes : focalisé sur ses performances, s'exprime
peu), 50 % de dysfonctions et difficultés sexuelles (plus de femmes et plus de femmes
conscientes des problèmes de leur époux), renoncement avec l'âge pour éviter échecs de
performance, femmes âgées sans sexualité active.
II. Investigation de l’histoire sexuelle
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6. Généralités
Nécessité de compétences relationnelles
Particularités/difficultés des entretiens concernant les problèmes sexuels : sexualité =
partie intégrante de la santé physique et mentale, problèmes sexuels non exprimés (et
non abordés par le personnel soignant) et se manifestant à travers d'autres troubles
(dépression, anxiété, faible estime de soi, incapacité à s'engager dans des relations
intimes)
b) Obstacles pour parler de la sexualité (problèmes de contre-transfert)
Manque de connaissance autre que sa propre expérience  thérapeute expérimenté
: investiguer la sexualité des patients et élargir son cadre clinique de référence
Peur des affects générés par une discussion sur la sexualité (crée une intimité qui
peut être ressentie comme excitante/perturbante/dangereuse)  thérapeute : que pense
le patient, peur d'être excité, de donner un faux message, de réveiller un dilemme
personnel / patient : impression d'être bizarre, gêne et confusion
Gêne liée au vocabulaire sexuel : mots justes ("utilisez vos propres mots", "dites-moi si
vous ne comprenez pas")
7. Investigation de l’histoire sexuelle
a) Quand
Premiers moments (recueil d’informations psychosociales et développementales) 
permission de parler de problèmes sexuels dans le futur
b) Comment
Invitation, questions générales et ouvertes puis plus spécifiques.
Deux parties de l'investigation de l'histoire sexuelle : passé et fonctionnement actuel.
Aspects plus difficiles à aborder : questions très privées (masturbation, fantasmes) et
conflictuelles (partenaires pré-maritaux, extra-conjugaux)  attendre établissement
d'une certaine confiance et réservés pour des entretiens individuels
Rencontrer individuellement chaque membre du couple.
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Si plusieurs problèmes, investiguer d'abord celui qui apparaît le plus précocement sur le
continuum désir-excitation-orgasme-satisfaction. Tenir compte de l'ordre d'apparition
des dysfonctionnements.
c) Passé
Influences familiales sur le développement sexuel durant l’enfance : qualité des
relations familiales, traitement et considération des hommes et des femmes, opinions ou
convictions religieuses ou philosophiques, attitudes des parents en matière de sexualité,
questions de pudeur, intimité et nudité dans la famille.
Identité de genre durant l’enfance : comment vous sentiez-vous en tant que
garçon/fille, par rapport à vos amis du même sexe, avec qui préfériez-vous jouer, avezvous souhaité/fantasmé être du sexe opposé, fantasme persistant?
Emergence de la sexualité : premiers émois sexuels (avec d'autres enfants?),
découverte de la masturbation (quelles sensations?), expériences sexuelles ayant mis
mal à l'aise, conscience des attirances sexuelles (orientation).
Sexualité adolescente : puberté, avec qui passer le temps, attirances sexuelles
(orientation), première relation (par rapport aux amis), importance de la sexualité
(trop?), fantasmes sexuels, vous engagiez-vous dans des comportements sexuels qui
mettaient vous ou les autres mal à l'aise? (intention)
Sexualité adulte : relations amoureuses importantes, relations de séduction (suivies
d'une intimité sexuelle?), problèmes sur le plan sexuel, maladies sexuellement
transmissibles, safe sex.
d) Fonctionnement actuel
Questions générales : rôle actuel de la sexualité dans votre vie, activité sexuelle,
problème pour vous ou votre partenaire.
Genre : comment vous sentez-vous en tant qu'homme/femme? troublé par des aspects
de votre masculinité/féminité?
Orientation sexuelle (homosexualité souvent primaire chez les hommes, secondaires
chez les femmes) : quel partenaire sexuel actuel? exclusivement hommes ou femmes?
aimeriez-vous avoir un partenaire du sexe opposé/identique? qui vous attire ou vous fait
fantasmer?
Intentions : thèmes des fantasmes ou rêveries sexuelles? comportement sexuel qui pose
problème à vous ou votre partenaire?
Fonctionnement : types de comportements sexuels (préliminaires, sexe pénis-vaginal,
oral-génital, anal), problèmes (à quel moment du continuum, primaire vs secondaire,
global vs situationnel, problème apparu en premier; si problème primaire influences sur
développement de votre identité sexuel, de votre moi sexuel, de votre capacité à
entretenir des relations intimes; si problème secondaire, quels changements physiques,
médicaux, environnementaux, quels affects)
8. Les plaintes sexuelles les plus fréquemment rencontrées
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a) Désir
absent, aversif, hypoactif, hyperactif, incompatibilité relationnelle.
b) Excitation
Masculine : incapacité d'obtenir/maintenir une érection en toutes circonstances,
suffisante pour la pénétration quand partenaire, perte rapide d'érection après pénétration
Féminine : incapable d'obtenir/maintenir une excitation ou ressens peu en toutes
circonstances, jamais assez excitée pour atteindre l'orgasme, atteindre/maintenir
l'excitation par la masturbation mais jamais avec un partenaire
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c) Orgasme
Masculin : éjaculation prématurée, incapacité à éjaculer dans le vagin, avec un
partenaire, peu de plaisir physique, éjaculation douloureuse, orgasme sans éjaculation
Féminin : difficulté à atteindre l'orgasme en toutes circonstances, par le biais des
rapports sexuels, avec un partenaire, peu ou pas de plaisir physique dans l'orgasme
d) Pénétration
Masculine : érection courbée qui rend la pénétration douloureuse et/ou difficile, aucune
sensation au niveau du pénis durant les rapports sexuels, érection/pénétration
douloureuse
Féminine : pénétration impossible à cause de contraction du vagin (vaginisme), aucune
sensation dans le vagin durant les rapports sexuels, pénétration douloureuse
(dyspareunie)
e) Satisfaction
Phase de retour des problématiques oedipiennes et préœdipiennes
Pas satisfait à cause d’un problème sexuel, sans aucun problème sexuel, par les
attitudes/comportements sexuels de mon partenaire
9. Liaisons sexuelles extra-maritales
a) Liaison véritable
Menant au développement d’un attachement et d’une intimité
Liens émotionnels existant avant la relation sexuelle (conscients ou non)
La relation sexuelle approfondit les liens mais crée également des attentes
Rupture souvent très douloureuse
b) Liaison uniquement pour le sexe
Rapidement sexuelle sans obligation émotionnelle, sociale ou sexuelle (au-delà de
l'acte)
Prostituée, rencontre d'un soir, voyage d'affaires ou vacances
Acte sexuel n'impliquant aucune connaissance intime de l'autre, ni lien d'attachement
Séparation sans peine
c) Liaison de transition
Ni véritable liaison, ni simple histoire sexuelle (relation sexuelle de convenance)
Augmentation des risques de transmission de MST
Ambivalence des partenaires suite à une déception récente, allers-retours et indécisions
Futur en tant que couple peu probable (réalisé après une certaine période)
Rupture d'abord associée à culpabilité/embarras, puis soulagement
d) Liaison avec un partenaire sexuel imaginaire
Forme de sexualité extra-maritale permettant un évitement de conflits directs avec le
partenaire et caractérisée par une masturbation importante
Hommes : excitation voyeuriste par photos, vidéos, strip-shows
Femmes : communiquer avec des étrangers par téléphone ou internet
Dépendance, difficile à abandonner
10. Cas particulier du machisme et du marianisme
Machisme : idéal d’une hyper masculinité culturellement définie valorisant l’honneur,
les prouesses sexuelles et la domination
Marianisme : idéal de la féminité culturellement définie comme une préservation de la
pureté, une recherche de la maternité et une condamnation du plaisir, la sexualité
féminine se limitant aux putains
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11. Que faire des informations récoltées ?
Valeur thérapeutique : raconter son histoire, meilleure compréhension, recentrage du
problème
Si trouble médical  médecin, collaboration médecin/thérapeute
Si problème d'origine psychogène  nature et signification (souvent inconsciente) des
symptômes sexuels
III. Sexualité des couples
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12. Généralités
Intimité sexuelle   intimité émotionnelle  relations ambivalentes < fréquente
culpabilité oedipienne et défenses narcissiques oedipiennes et préœdipiennes (
agression)
L'être humain désire, aime et hait < séparations primitives!
13. L’agression et l’amour dans le couple
a) Hommes
Ambivalence envers mère excitante et frustrante  attachement/idéalisation de la
femme aimée
Culpabilité et infériorité par rapport à mère oedipienne idéalisée (infiltration de
l'agressivité par l'amour dans relations précoces  culpabilité ou agression) 
inhibition sexuelle ou clivage relations érotiques/désexualisées (maman/putain)
b) Femmes
Mère hostile/rejetante  <>dvlpt de la sensualité et amour du père  engagement
total envers un homme et culpabilité inconsciente dans le contexte d'intimité sexuelle
(relations sadomasochistes)
c) Couples
Amour « mature » : passion  amitié/camaraderie (continuité de la vie du couple)
Désir de former un couple  forces agressives : attaque contre l'équilibre amourmasochisme  destruction de l'amour passionné et emprisonnement/ennui sexuel
Voir schémas p.64-66
14. L’alternance des rôles
a) Généralités
Alternance des rôles maternels dans relation mère-enfant : mère tendre subtilement
érotique/affectueuse envers son enfant et partenaire sexuelle de son mari ( toxicité de
la relation symbiotique)  premiers désirs et frustrations de l'enfant  capacité à
alterner les rôles dans ses relations intimes ( relation de couple fusionnelle où
agression prédomine)
b) Hommes
Tolérer alternances entre investissement émotionnel et érotique
Quitter une femme après satisfaction sexuelle (affirmation d'autonomie)
Relation sexuelle avec une femme et engagement émotionnel avec une autre (clivage
maman-putain)
c) Femmes
Alternance des rôles dans leurs interactions avec leurs enfants (transmission) et leurs
compagnons/maris (sentiment d’abandon chez ceux-ci)
Relation de dépendance à un homme (alternance avec d'autres rôles)
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Liberté sexuelle plus difficilement acceptée que les hommes : retrouvée une sexualité
inhibée par relation mère-fille ( hommes : relation mère-fils inconsciemment érotisée)
Projection des aspects sadiques du surmoi sur le partenaire  alternance
soumission masochiste / rébellion associée à séparations temporaires (discontinuités
pour se libérer du surmoi sadique projeté suivies de réapparition de l'amour)
15. Les triangulations
Détruisent ou renforcent le couple (fantasmatiquement 6 personnes dans le lit!)
 Triangulation directe : fantasme de la présence d'une 3ème personne de même
sexe (rival oedipien)  pourrait mieux satisfaire le partenaire  insécurité
émotionnelle et jalousie
 Triangulation inversée : fantasme vengeur par un engagement auprès d'un autre
que son partenaire (objet oedipien désiré du sexe opposé)  courtisé par deux
personnes du sexe opposé
Intimité sexuelle normale : alternance rapports sexuels avec identification complète
entre partenaires et avec scénarios de triangulations secrètement fantasmés
Infidélité maritale : collusion inconsciente au sein du couple de la recherche d'une 3ème
personne (idéal pour l'un et rival pour l'autre)
Triangulations < souvent dissociation amour érotique et tendre : crainte inconsciente
d'un aspect de la relation (intimité), intolérance à l'ambivalence normale de toute
relation amoureuse (agression et trahison du "petit maso")
Peur < pas de pardon de l'infidélité passée  renforce le surmoi impitoyable et plein de
ressentiment de l'autre lésé, trahi et abandonné. Capacité de pardonner  surmoi
mature (reconnaître sa propre agressivité et sa présence dans les relations intimes).
16. Les perversions
Utilisation de l’amour au service de l’agression  destruction de la relation si
éléments agressifs dominent et contrôlent l’excitation sexuelle
Dépassement de certaines limites et destruction de l’autre en tant que personne par
une utilisation de ses organes génitaux assimilés à des « dispositifs mécaniques »
Equilibre pervers : longues relations sadomasochistes (tendances sadiques d'un surmoi
perfectionniste et cruel et masochisme expiant une culpabilité oedipienne et
préœdipienne), scénarios sadomasochistes plus primitifs (vie en danger, mutilations)
Perversions  réactions circulaires bien établies, pas de discontinuités normales des
relations de couple
17. Relations sociales
a) Isolement social
Equilibre du couple < clivage couple-environnement social
Normal : protection de l'intimité du couple contre "invasion triangulaire"
Pathologique : aggravation de la relation destructrice des couples avec perversions
sexuelles ou émotionnelles, danger pour le partenaire masochiste
b) Vie sociale
Relations avec autres couples teintées d'érotisme, besoin du groupe pour décharger
agressivité, apaiser les envieux en se disputant en public, afficher un comportement
d'harmonie totale
Restriction de la vie sociale : empêcher une prise de conscience de la possibilité de
vivre des relations plus satisfaisantes, partager les mêmes valeurs dans une alliance
contre le monde extérieur (projection commune du caractère sadique de leur surmoi
sur l'environnement), force pour survivre (sociétés totalitaires)
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Idéalisations et prohibitions de l'environnement : consolidation du couple par
libération des idéologies et stéréotypes sexuels (dépassement des demandes d'un surmoi
infantile), possibilité de s'isoler socialement pour se protéger des conflits entre
environnement et valeurs passées internalisées mais intégration nécessaire quand
enfants (couple issu d'une autre culture).
18. Gestion du vieillissement
Peur de vieillir, de ne plus attirer son partenaire, d'être abandonné pour un autre.
Sensibilité des hommes au vieillissement des femmes ( inhibition sexuelle des deux).
Rejet de la vie sexuelle au moment de la vieillesse < nier la sexualité de ses parents.
Impact positif du temps : persistance de l'amour malgré agression mutuelle et attaques
sadiques, croissance émotionnelle (intégration des expériences de la vie partagée,
deuils, futur limité), prise de conscience d'une fin à la vie commune limitant le déni de
sa propre mort et initiant un processus de deuil (enrichissement de la vie commune et de
la vie après la mort du conjoint).
19. Anticipation de la mort
Perspective effrayante de la mort de l’autre : menace d'abandon et de solitude (perte
de la mère)  croissance de l'amour de l'autre et souhait inconscient de son immortalité
Perspective effrayante de sa propre mort : triomphe final du rival oedipien 
confiance en l'amour du partenaire
20. Fixation pathologique sur un rôle
Normalité : alternances de complémentarités entre partenaires offrant une satisfaction
mutuelle.
Fixation sur un mode unique de relation d'objet = forme de perversité. Fixation
inconsciente de chaque partenaire à un rôle particulier  risque de conflits maritaux
chroniques. Incapacité à accepter alternances de rôle < culpabilité oedipienne ou
fixations narcissiques préœdipiennes.
Désaccords  malentendu : connaissance inconsciente des dispositions de l'autre.
Néanmoins défauts de communication peuvent accentuer les conflits.
21. Mensonges
Protection contre l'agression (réelle ou fantasmée) de l'autre ou protéger le partenaire de
sa propre agressivité (surmoi infantile du partenaire ou surmoi infantile du sujet projeté
sur l'autre), d'une blessure narcissique, d'une jalousie ou d'une déception.
Au mieux perçu comme une erreur, au pire comme une attaque déguisée (alimente les
réactions paranoïdes du partenaire)
22. Hypothèses psychodynamiques
a) Surmoi commun au couple
Développement normal : précurseurs préœdipiens du surmoi (aspects immatures du
surmoi : idéalisation primitive et fantasmes de persécution)  graduellement
neutralisés, internalisation ultérieure d'idéaux et des censures d'un surmoi oedipien
(Jacobson, 1964)
Surmoi commun : structure commune de valeurs à partir des fonctions surmoïques de
chaque partenaire. Inclut des limites (leur dépassement signale un danger, une trahison).
Impact du surmoi commun sur le couple  maturité du surmoi de chaque partenaire :
 Surmoi immature (préœdipien) : précurseurs sadiques du surmoi  destruction
du couple ou relations sadomasochistes
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 Surmoi mature (oedipien) : intérêt porté au partenaire, responsable de l'autre et
de la relation. Vestige des conflits oedipiens  difficulté d'exprimer tendresse et
attirance sexuelle pour une même personne.
Couple normal : présence des 2 types de surmoi.
Immaturité du surmoi d'un des partenaires : projection des aspects du surmoi
infantile  critique excessive de l'objet d'amour (si surmoi mature, peut se rebeller en
dépassant les attaques et maintenir l'équilibre du couple)
Immaturité sévère du surmoi d’un des partenaires : simple projection (empathie) 
identification projective (pas de distance relationnelle)  rébellion difficile, fréquentes
ruptures.
Remarque : projection du surmoi  l'autre incarne le surmoi sadique persécuteur ou l'autre
est l'objet mauvais critiqué par le surmoi sadique.
b) Idéal du moi
Sous-structure du surmoi essentielle pour tomber amoureux : idéalisation de l'autre <
projection de l'idéal du moi
Freud (1914) : projection de l'idéal du moi sur la personne aimée réduit l'estime de soi
Chasseguet-Smirgel (1985) : accroît l'estime de soi < réalise les aspirations de l'idéal
du moi et satisfaction d'aimer et d'être aimé (fusion de l'amour de soi et de l'objet)
c) Culpabilité, idéalisation et satisfaction
Culpabilité inconsciente < satisfaction obtenue par une relation amoureuse (surtout
dans le contexte du mariage) :
 Liée à une pathologie du surmoi
 Capacité à la ressentir favorisée par une intégration du surmoi
 Stimule l'idéalisation comme formation réactionnelle (idéalisation surmoïque =
renforçateur puissant de la satisfaction) : capacité prolongée à idéaliser l'autre 
capacité à vivre de manière satisfaisante l'amour reçu et à désirer donner en
retour. Satisfaction suite à idéalisation <> idéal du moi (étapes oedipiennes du
développement : relation idéalisée avec les parents associée à une renonciation
aux aspects génitaux/érotiques de cette relation)  Idéalisation mutuelle chez un
jeune couple en conflit avec la résurgence de problématiques issues des relations
objectales passées (conflits oedipiens, prohibitions issues du surmoi)  réduction
graduelle de ces premières idéalisations dans un travail d'intégration de l'érotisme
et de la tendresse (Dicks, 1967)
 Voir schéma p.86 (+notes l'or)
Exemple : patiente, vie sexuelle se détériore depuis son mariage : reproche à son mari
de s'intéresser exclusivement au sexe, victime  culpabilité du mari, mêmes
interactions que sa mère avec son père. Relation avec son ex-petit ami satisfaisante
sexuellement et amour pour son mari renouvelé  coupable de son histoire extramaritale et heureuse des aspects positifs de sa vie maritale  conflit, psychothérapie
analytique : prend conscience de son incapacité à vivre une relation pleinement
satisfaisante sexuellement et émotionnellement avec le même homme.
d) Pathologies modérées du surmoi
Structure surmoïque commune modérément restrictive  sensibilité du couple aux
censures/restrictions de la culture environnante
Illustration (Kernberg) :
 Couple marié, communauté religieuse, difficultés interpersonnelles et sexuelles,
femme d'intérieur dévouée, homme très occupé par son métier. Elle pense que
son mari prend de la distance et la néglige, lui la trouve intolérante et agaçante.
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 Entretiens individuels avec la femme : personnalité hystérique et traits
masochistes à un niveau névrotique, parents puritains. Intérêt trop important de
son mari pour le sexe. Aime son mari, problème juste sexuel, déçue de son
éloignement. Impression de ressembler à sa mère soumise et culpabilisante, réduit
son mari à un rôle de partenaire sexuel agressif (culpabilité oedipienne, met en
scène comportements frustrants, culpabilisants et contrôlants de sa mère en
évitant relations sexuelles avec un homme associé à l'image d'un père dominant).
 Entretiens individuels avec le mari : traits obsessionnels-compulsifs avec une
capacité de relations objectales profondes. Père homme d'affaires admiré puis
décevant à l'adolescence, curiosité précoce pour la sexualité des ses sœurs plus
âgées réprimée par sa mère (femme apparemment soumise mais manipulatrice),
parents heureux de son mariage avec une femme timide de même religion.
Manque de réponses sexuelles de sa femme = source d'insatisfaction et de
culpabilité secondaire à son incapacité à la satisfaire  sa femme, réincarnation
de sa mère contrôlante et manipulatrice, lui, rôle de son père défaillant.
 Entretien commun : réticents à évoquer leurs problèmes sexuels, réaffirmation de
l'image d'une relation idéale (surmoi commun, élimination des sentiments
agressifs présents dans leur relation par une collusion inconsciente). Femme
arrête traitement (prise de parti et exagération des problèmes sexuels par le
thérapeute masculin).
 Traitement individuel du mari pendant 6 ans : femme = femme idéalisée qui lui
rappelait sa mère, inhibition sexuelle < culpabilité liée à sa curiosité pour la
sexualité de ses sœurs, culpabilité inconsciente concernant son succès
professionnel (triomphe sur son père, compensé par un mauvais mariage).
Relation satisfaisante avec une autre femme, réaction rageuse et indignée de sa
femme (victime), divorce et remariage, résolution de ses inhibitions sexuelles.
 = Illustration de plusieurs aspects d’une pathologie du surmoi : renforcement
mutuel d'une idéalisation rigide des attentes du mariage et des rôles maritaux liés
à l'identification du couple avec les valeurs de son groupe social; projection
mutuelle et adhérence rigide à un idéal du moi (permettant une stabilité au prix
d'un sacrifice des besoins sexuels).
e) Pathologies sévères du surmoi
Pathologies sévères du surmoi  imposition de restrictions par le couple sur ce qu'il
trouve intolérable, rationalisations rigides (issues d'une identification avec un surmoi
primitif), comportements hostiles exprimant des niveaux primitifs d'agression (
souvent rupture du couple)
Prospérité paradoxale de la vie sexuelle < déni des censures oedipiennes et expiation de
la faute par problèmes de couple (interaction sexuelle agréable peut masquer
détérioration des relations émotionnelles)
Projection du surmoi sur le partenaire (des précurseurs du surmoi idéalisants et
persécuteurs difficiles à intégrer au surmoi) : critique du partenaire et induction
inconsciente de ces comportements (par identification projective); distanciation
émotionnelle défensive entre les partenaires; un partenaire ressent l'autre comme
autorité morale persécutrice prendant un plaisir sadique à induire une culpabilité et
l'autre ressent le premier comme irresponsable, décevant, traître (rôles
interchangeables et renforcement des caractéristiques haïes par identifications
projectives mutuelles); relations persistantes sadomasochistes (relations sexuelles
satisfaisantes, détérioration).
Illustration : consultation d’un couple pour altercations constantes et violentes
(Kernberg) :
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 Mari : traits narcissiques, obsessionnels et infantiles, insécurisé, attentionné et
soumis à sa femme, peur de l'approcher sexuellement. Femme : traits hystériques
et paranoïdes, personnalité infantile, rejette la sexualité.
 Histoire passionnée du mari avec une collègue  impression de prouesses
sexuelles, culpabilité envers sa femme (associée à sa mère dominatrice, sadique
et culpabilisante, ayant alterné soumission et rage violente dans son mariage),
alternance de soumission et de violence envers sa femme. Femme : sentiment
d'être maltraitée et abusée, répétition du comportement de sa mère soumise 
protestation violente pour tenter d'éliminer ce vécu  escalade de violence :
dépréciation des performances sexuelles du mari, il la frappe, dénonciation à la
police  traitement.
Ce cas illustre : identifications inconscientes, projections d'images parentales sur le
partenaire, comportements fortement rationalisés permettant de justifier la
persécution mutuelle et le passage à l'acte (issus d'une culpabilité inconsciente réactivée
par une relation maritale considérée par chacun comme intolérable)
IV. Dysfonctionnements sexuels
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23. Généralités
Dans différentes circonstances biologiques, psychologiques et sociales, dans le contexte
de problèmes psychologiques ou de troubles psychiatriques (n'indiquent pas une gravité
des problèmes)  évaluation précise de la dysfonction et du contexte (évaluation du
fonctionnement cognitif, émotionnel et comportemental de chaque partenaire, des
relations actuelles et passées, de dimensions comme le narcissisme, le masochisme, les
triangulations, les agressions) , interventions diverses (y compris simples et
ponctuelles).
Variété de dysfonctionnements, étiologies et traitements.
Exemples :
 Jeune femme mariée, hystérectomie après endométriose. Sexe synonyme de
souffrance mais apprécié grâce à amour et désir d'enfant. Depuis hystérectomie,
plus de désir, refus d'assister à réceptions avec enfants, refus de rapports sexuels.
 Récemment divorcé, rancœur envers les infidélités de son ex-femme, nombreuses
partenaires sexuelles. Incapacité d'éjaculer durant les rapports sexuels : ne plus se
donner aussi complètement à une femme.
24. Classifications
Dysfonctionnements primaires : problèmes existant depuis toujours
Dysfonctionnements secondaires : problèmes apparaissant plus tard au cours de la vie
Dysfonctionnements globaux : problèmes présents dans toutes les situations
Dysfonctionnements situationnels : problèmes n’apparaissant que dans certaines
situations
Exemples :
 Homme marié de 60 ans, difficultés à maintenir de bonnes érections quand il fait
l'amour avec sa femme. Plus d'érections matinales, érections faibles et éphémères
quand se stimule lui-même  Secondaire, perte globale de la capacité érectile
 Femme célibataire de 25 ans. N'a jamais eu d'orgasme avec un partenaire, capable
d'atteindre l'orgasme quand se masturbe seule, incapable d'obtenir les mêmes
sensations quand son partenaire tente de la stimuler durant leurs rapports sexuels.
Tous les deux frustrés.  Primaire, anorgasmie situationnelle
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25. Etiologie
a) Considérations générales
Primaires : troubles du développement d’un bon moi sexuel (investiguer l’enfance et
les attitudes/croyances sexuelles familiales)
Secondaires : changements dans la vie physique, psychologique ou interpersonnelle
(maladie, médication, perte du métier, perte du partenaire, mésentente familiale ou de
couple,…)
b) Catégorisation selon les phases sexuelles
Désir sexuel : désir sexuel hypoactif, aversion sexuelle, désir sexuel excessif
Excitation : trouble de l'excitation sexuelle féminine, trouble de l'érection
Orgasme : orgasme féminin inhibé, anéjaculation masculine, éjaculation prématurée ou
rapide
Douleur : dyspareunie, vaginisme
c) Catégorisation selon les genres
Hommes : impuissance, priapisme (érection persistante), éjaculation prématurée,
douloureuse, retardée, rétrograde, absence d'éjaculation
Femmes : érection clitoridienne faible, priapisme clitoridien, lubrification vaginale
faible, incontinence coïtale, vaginisme
Hommes et femmes : anorgasmie, orgasme non provoqué, dyspareunie, hypersexualité,
céphalée orgasmique, aversion sexuelle, perte de libido, hyposexualité
d) Types de facteurs étiologiques
Facteur prédisposant : facteurs psychiques préexistants
Facteur précipitant : déclencheur d’un dysfonctionnement sexuel
Facteur consolidant : facteur externe perpétuant le problème
e) Principales causes étiologiques des dysfonctionnements sexuels psychogènes
Causes individuelles :
 Troubles psychiatriques : trouble dépressif, trouble anxieux, trouble obsessionnelcompulsif, trouble bipolaire, abus de substances
 Traits de personnalité
 Troubles de la personnalité
Causes d’origine familiale
Causes situationnelles et développementales : facteurs socio-économiques, facteurs
de stress professionnel, expériences traumatiques, rôle parental/familial, vieillissement,
maladie du conjoint
Causes liées aux relations de couple : relation fusionnelle ou engrenée, relation de
distance, relation de pouvoir/dépendance, relation de contrôle/non contrôle, relation
homéostasique, difficultés au niveau de l'intimité relationnelle (attentes/frustration,
demandes de performances, découverte de liaison(s) extérieure(s), signification d'une
liaison extérieure)
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26. Evaluation
Voir schéma p.110
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27. Traitements
a) Techniques comportementales et cognitives
Restructuration cognitive : redonner du sens, rectification de certaines attributions
Utilisation des fantasmes, modification des scripts sexuels
Etablissement d’une liste des désirs, des attentes
Exercices de relaxation, contrôle des stimuli
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Exercices de masturbation : « Squeeze technique » : pour retarder l'éjaculation
(éjaculation précoce). Exercices masturbatoires permettant de reconnaître les
perceptions au niveau du pénis aux différents stades d'excitation et de modifier les
stimulations de manière à apprendre à réduire le niveau d'excitation.
Exercices comportementaux : dilatation vaginale progressive, guidance manuelle,
techniques d'étreinte ou de pauses.
Exercices de communication
Accroissement du niveau d’intimité physique (focalisations sur les sensations) :
 Etape 1 : exploration de l'autre, développement d'une intimité physique
(évitement de la relation sexuelle, caresses évitant seins et organes génitaux),
divers types de caresses (seins après 15 jours), demandes de caresses particulières
et guidage de la main du partenaire
 Etape 2 : caresses sexuelles, masturbation réciproque éventuelle jusqu'à l'orgasme
 Etape 3 : interdiction de relations sexuelles complètes (introduction vaginale du
pénis, mouvements lents, focalisation sur les sensations) puis autorisation de
relations sexuelles complètes avec orgasme
Coït non-réclamé
Education sexuelle
Hypnothérapie
b) Thérapies systémiques
Causalité circulaire, rôles, triangles et détriangulation, individuation et séparation, liens
et collusion
28. Principaux dysfonctionnements féminins
a) Considérations générales
Phases sexuelles chez les femmes :
 Excitation : érection des mamelons, rougeurs de la peau, secrétions vaginales,
rétraction des grandes lèvres, engorgement des petites lèvres, érection
clitoridienne, transformation du conduit vaginal
 Plateau : extension des rougeurs de la peau, augmentation de la tension des
muscles striés, tachycardie, hyperventilation, augmentation des sécrétions
vaginales et périnéales
 Orgasme : persistance de l’hyperventilation, accroissement de la tachycardie,
contraction utérine, contractions rythmées de la musculature pelvienne
 Résolution : diminution de la tachycardie, diminution de l’hyperventilation,
atténuation des rougeurs, diminution de l’érection des mamelons, engorgement
des petites lèvres, disparition des changements labiaux et vaginaux, arrêt des
sécrétions vaginales et périnéales
Fonctions autonomiques :
 Sympathique : Hommes : engorgement du corps spongieux, éjaculation,
détumescence des corps caverneux. Femmes : engorgement du vestibule vaginal,
contraction du muscle génital lisse, détumescence clitoridienne.
 Parasympathique : érection du pénis/clitoris, sécrétions glandulaires
Facteurs influençant l’excitation sexuelle : cognitions (fantasmes, expériences,
inhibition par la distraction et l'auto-observation), émotions (amour, confiance, intimité,
inhibition par peur de l'échec, anxiété, souhait de performance et ressentiment), corps
(plaisir érotique, inhibition par stimulation inappropriée et par la douleur)
b) Perte du désir
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Définition : dysfonction sexuelle la plus fréquente chez la femme, "désir sexuel
hypoactif" et "aversion sexuelle" dans le DSM IV, bon fonctionnement sexuel mais pas
d'initiation des rapports sexuels.
Causes : toxiques (alcool, tabac), médicamenteuses, organiques (endocriniennes,
gynécologiques), psychologiques (compétition entre les nombreux rôles des femmes,
accroissement des charges liées aux autres rôles, rôle maternel impliquant une mise
entre parenthèse de la sexualité)
Intervention psychologique : faire prendre conscience de ce que le partenaire ressent et
des différences de besoins de chaque partenaire, encourager une certaine acceptation des
différences
c) Anorgasmie
Primaire (aucune expérience d'orgasme), secondaire (expérience antérieure), absolu
(impossible dans toutes situations), situationnel (dans certaines seulement)
Importance de l'orgasme variable d'une femme à l'autre et d'une phase de vie à l'autre,
pression masculine (un orgasme pour qui?)
Traitement : exploration des organes sexuels, focalisation sur les sensations,
masturbation du tiers inférieur du vagin et du clitoris, utilisation de vibrateurs,
clarification des peurs conscientes et inconscientes associées à l'orgasme (perte de
contrôle, inhibition), distraction, exercices d'accroissement de l'excitation (pour être
proche de l'orgasme avant pénétration), transfert de ces aptitudes dans une relation
sexuelle en maximalisant la stimulation clitoridienne.
d) Vaginisme
Définition : phobie de la pénétration, spasme involontaire des muscles pubococcygiens
entourant le tiers inférieur du vagin (déclenché par tentative de pénétration ou par
anticipation d'une pénétration), réponse conditionnée (<activité sexuelle associée à peur
ou douleur), primaire (jamais de pénétration) ou secondaire, évitement de tous contacts
sexuels et même affectifs ou rapports sexuels avec orgasme sans pénétration.
Causes : causes des dyspareunies (peut entraîner le vaginisme), abus sexuels/viols,
croyance d'avoir un vagin trop petit, première relation sexuelle douloureuse, peur d'une
intimité, d'une grossesse, orthodoxie religieuse, conflits de couple.
Cycle du vaginisme : voir schéma p.122
Traitements : relaxation spécifique des muscles du périnée, désensibilisation par
rapport aux peurs (relaxation + imagerie), introduction de dilatateurs de tailles
croissantes, introduction de dilatateurs par le partenaire.
e) Dyspareunie
Définition : douleurs sexuelles récurrentes survenant à l'occasion des rapports sexuels,
primaire (toujours associée aux rapports sexuels) ou secondaire.
 Douleurs sexuelles récurrentes survenant à l’occasion des rapports sexuels
 Définie comme primaire si la douleur a toujours été associée aux rapports sexuels
 Définie comme secondaire si la douleur n’a pas toujours été associée aux rapports
sexuels
Causes : douleurs vulvaires (infections : herpes 2 simplex, lubrification inadéquate,
irritations < spermicides, latex), douleurs vaginales superficielles (infections,
lubrification inadéquate, irritations, traumatisation sexuelle, interventions
gynécologiques ou obstétriques), douleurs vaginales profondes (infections pelviennes,
interventions chirurgicales, rapports sexuels profonds < contact avec ovaires)
Cycle des douleurs sexuelles et de l’évitement de l’activité sexuelle : douleur  peur
de la douleur  évitement partiel des relations sexuelles  trouble de l’excitation 
trouble de l’orgasme  perte du désir  évitement total des relations sexuelles 
difficultés relationnelles
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29. Dysfonction érectile
a) Définition (troubles de l'érection ou dysfonction érectile DE)
Incapacité à obtenir et/ou maintenir une érection pour des rapports sexuels satisfaisants
Meilleur terme que "impuissance"
b) Causes
Organiques (affections vasculaires, neurologiques ou hormonales, anomalies au niveau
du corps caverneux), psychogènes (inhibition centrale de la stimulation sexuelle sans
problème organique démontrable), mixte organique et psychogène.
c) Prévalence
Augmentation de la proportion de DE modérée et complète avec l'âge : 40 % à 40 ans,
70 % à 70 ans (10 % des DE consultent)
Hommes de 40 à 70 ans : 52 % DE (17 % légère, 25 % modérée, 10 % complète)
d) Traitement
Viagra (sildénafil) : action périphérique (érection) et non centrale (désir)
Etude sur l’efficacité du Viagra :
 Amélioration des érections : 78 % (placebo : 20 %)
 Amélioration de la fonction érectile, la fonction orgasmique, la satisfaction
apportée par les rapports sexuels et la satisfaction sexuelle globale mais pas
d'amélioration du désir sexuel
Autres types de traitement
V. Masochisme
30. Généralités
Masochisme et narcissisme : fonctionnements psychologiques à la base de toutes les
perversions sexuelles
Masochisme : large champ de phénomènes (normaux et pathologiques), motivation de
se détruire et plaisir conscient ou inconscient ressenti dans la souffrance, élément de la
sexualité infantile perverse polymorphe (réponse érotique obtenue suite à une douleur
physique, douleur intégrée au plaisir)
Large spectre (conflits inconscients concernant la sexualité et le surmoi) :
 Normalité : capacité extrême à se mettre au service ou se sacrifier pour un idéal
 Psychopathologique masochiste : destruction de soi si importante que
l’élimination de soi devient une préoccupation essentielle
 Masochisme moral : incorporation de l'agressivité dans l'amour (transformation
de la douleur en un plaisir érotique, intégration de l'agression pour retrouver
l'amour de l'objet et l'union avec celui-ci) < payer le prix du plaisir (sentiments
inconscients de culpabilité)
 Masochisme sexuel (perversion) : obligation de passer par douleur, soumission
et humiliation pour obtenir gratification sexuelle (punition pour interdits
oedipiens qu'implique la sexualité génitale)
 Masochisme érotique : élément sadomasochiste de l'excitation érotique <
intégration d'une agression primitive limitée (mère sensuellement stimulante,
frustrante, taquinante)
 incorporation dans l'appareil psychique d'une agression primitive sévère au sein de trois
types d'organisations (perversion masochiste, masochisme moral et destruction primitive de
soi), élaborations narcissiques secondaires à la base des cognitions et comportements
Le masochiste s'auto-inflige ce qu'il a subi (mécanisme d'adaptation de la prime
enfance) et cherche à posséder ce qu'il n'a pas eu (aime mal car mal aimé, cherche
l'admiration, précurseur archaïque de l'amour).
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Voir schéma p.142
31. Hypothèses psychodynamiques
a) Le masochisme érotique
Aspects douloureux de l'excitation transformés en plaisir (excitation sexuelle ,
sentiment de proximité avec l'objet érotique), contraintes imposées par l'objet érotique
pour garder son amour (devenir comme toi en appréciant la douleur qui m'est infligée,
code moral inconscient : punition venant de toi doit être juste, en souffrant je te retiens)
Si fonction contenante insuffisante  masochisme moral (intégré dans un surmoi très
sévère, peut limiter la tendance primitive à la destruction de soi)
b) La perversion masochiste
Abus sexuel ou physique limité, inceste dans le contexte d'autres relations objectales
normales ou avec érotisation de la punition 
 Absorption de l'agression par le surmoi : internalisation d'un objet de désir
punissant mais dont on a besoin  masochisme érotique
 Contention de l'agression par condensation de l'excitation sexuelle avec
soumission totale à l'objet désiré et souhait d'être humilié par cet objet 
masochisme en tant que pratique sexuelle obligatoire, perversion pure
(internalisation de l'objet sadique protégeant le développement psychique d'une
infiltration générale du surmoi par l'agression)
Renforcement de la perversion sexuelle primitive par défenses contre l'angoisse de
castration et une culpabilité inconsciente dérivée de conflits oedipiens évolués
(renforcement des agressions primitives pré-génitales, ex: opération chirurgicale au
moment de l'œdipe)
c) Le masochisme moral
Intégration de la moralité sexuelle répressive dans le surmoi  remplacement de la
douleur sexuelle (soumission-humiliation) par une souffrance psychique et mise en
acte de la culpabilité inconsciente par des comportements humiliants ou défaitistes.
d) La destruction de soi ou le syndrome narcissique malin
Grossman (1986, 1991) : interactions avec la mère chroniquement agressives et
frustrantes, douleur physique et psychique trop intense pour être absorbée au sein d'une
réponse érotique normale ou par des précurseurs sadiques du surmoi  entrave le
développement psychique et l'élaboration fantasmatique de l'agressivité  expression
directe de l'agression dans les comportements
Kernberg (1992) : circonstances extrêmes (maladies précoces, abus sexuels, agressions
physiques)  destruction de soi, syndrome narcissique malin : soi pathologique infiltré
par l'agression (fusion du soi avec l'objet sadique) + sentiment de puissance restaurant
transitoirement l'estime de soi (en s'infligeant douleur ou mort, supérieur à ceux qui les
induisent ou les craignent) (sadisme pris en charge par le soi)
Moins extrême : internalisation et intégration de l'objet sadique dans le surmoi, fusion
avec lui  désir de se détruire (dépression psychotique, détruire le mauvais soi
fantasmé, fantasme d'être réuni avec objet aimé via le sacrifice de soi). Encore moins
sévère : souffrance masochiste  sensation de supériorité morale.
32. Masochisme sexuel féminin et masculin (Baumeister, 1989)
a) Considérations générales
Plus fréquent chez les hommes (comme toutes les perversions sexuelles)
Hommes : être dominés, forcés à se soumettre à une femme dominante et cruelle pour
atteindre l'orgasme; douleur, importance accordée à l'humiliation, à l'infidélité du
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partenaire sexuel; participation d'une audience, travestisme; orgasme sans rapports
génitaux.
Femmes : humiliées en s'exhibant aux autres, violées par un homme fort, dangereux et
inconnu; douleur d'une intensité plus faible, punition dans le contexte d'une relation
intime; absence d'audience; rapport génital sans nécessairement d'orgasme.
b) Explications des différences entre hommes et femmes
Masochisme sexuel et perversions en général impliquent intense angoisse de castration
(plus intense chez les hommes, plus primitive et diffuse chez les femmes, peur
inconsciente d'une destruction corporelle générale).
Hommes : fantasmes du petit garçon dominé par une mère puissante et écrasante,
imagine narcissiquement que son pénis est aussi satisfaisant que celui de son père.
Expiation de la culpabilité oedipienne. Négation de l'angoisse de castration par
fantasmes de travestisme.
Femmes : fantasme d'être l'objet sexuel préféré du père puissant, distant, menaçant et
séduisant. Expiation de la culpabilité dans la soumission, l'humiliation et le rejet sexuel.
Culture paternaliste : masochisme moral chez les femmes et sexualité sadique chez les
hommes ( sexualisation du masochisme chez les hommes). Deutsch (1944-45) : plus
grande disposition des femmes au masochisme.
Traits masochistes : relations amoureuses masochistes des femmes, soumission
masochiste des hommes sur leur lieu de travail.
33. Relations amoureuses masochistes
a) Femmes
Adolescence : tomber amoureuse d'un homme idéalisé, non disponible, frustrant,
décevant < réactivation normale des conflits oedipiens  psychopathologie masochiste
: fixation sur le traumatisme et répétition de l'expérience.
Alternance d'inhibition, craintes et d'impulsivité sexuelle dans circonstances frustrantes
ou dangereuses (passage à l'acte masochiste)
Femmes avec fonctions surmoïques bien intégrées et personnalité névrotique : au départ
inhibition sexuelle, puis cristallisation d'une perversion masochiste dans leurs
interactions sexuelles à partir d'un aspect particulièrement douloureux ou humiliant
b) Hommes
« Amour impossible » impliquant une idéalisation extrême d’une femme aimée, libre ou
non avec inhibition, manque d'assurance et tendance inconsciente d'assurer voie libre ou
rivaux ou de provoquer un échec inévitable
c) Hommes et femmes
Intensification de l'amour si non partagé  tendance à tomber amoureux d'individus
inaccessibles, à se soumettre excessivement à un partenaire idéalisé, à abandonner la
possibilité d'accéder à des relations plus gratifiantes
Nombreuses histoires d'amour malheureuses chez les femmes : pressions culturelles
(exploitation économique, grossesses non-désirées, comportements sadiques des
hommes), capacité plus précoce à développer une relation d'objet profonde dans le
contexte d'une relation sexuelle (hommes : ambivalence intense envers l'objet primaire),
intégration des menstruations et de la possibilité d'une grossesse à la fin de
l'adolescence
Distinction personnalités masochistes/personnalités narcissiques (vie amoureuse
chaotique ayant certaines caractéristiques masochistes) : idéalisation du partenaire dans
les deux cas :
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 Personnalités narcissiques : dévaluation quand partenaire disponible, difficulté
à tolérer les frustrations ordinaires et l'ambivalence de toute relation amoureuse,
incapable d'aimer (besoin de posséder, idéalise et détruit, angoisse d'être exploité)
 Personnalités masochistes : pas angoissés par l'idéalisation, capables de
développer des relations objectales en profondeur (particulièrement avec objets
frustrants et sadiques)
d) Relations de couple
Collusion inconsciente du couple (identification avec les introjects sadiques du
surmoi): projection mutuelle des demandes et prohibitions du surmoi sadique,
comportement mutuel d'augmentation de la culpabilité, tendance à se soumettre aux
demandes impossibles puis à se rebeller contre ces demandes
Jeux sadisme-masochisme : culpabilisation de l'autre, libération temporaire par
projection de ses sentiments inconscients de culpabilité, confirmation du préjudice 
reproduction de la soumission oedipienne à une mère sadique, espoir inconscient d'être
sauvée par un père fort (mais image maternelle du mari conciliant renforce soumission)
« Marchandage masochiste » : jouer à la roulette russe avec sa destinée, sacrifier
inconsciemment une bonne relation (s'auto-inflige les attaques primitives subies)
Rationalisations masochistes perpétuant les relations sadomasochistes : considérer un
partenaire sadique comme inférieur (alcoolique), pour le bien des enfants, grossesse
sans cesse postposée pour justifier une vie malheureuse, sentiment d'être en droit suite à
maltraitance physique ou abus sexuels (identification à l'agresseur internalisé dans le
surmoi, répétition du traumatisme)
34. Thérapie et transfert
Première idéalisation du thérapeute < focalisation sur un objet mauvais et persécuteur
externe à la relation (même si plainte de l'incapacité du thérapeute à l'aider) 
transformation du thérapeute idéalisé en objet persécuteur par incapacité à quitter ce
mauvais objet (relation au mauvais objet soudainement décrite comme bonne)
Culpabilité inconsciente  ne peut être aidé : transforme une relation potentiellement
aidante en mauvaise relation (pas d'interprétation possible des processus de destruction
de soi : bon thérapeute = thérapeute à l'écoute et qui n'interprète pas ou interprétations
qui peuvent être décrétées mauvaises = thérapeute qui ne puisse pas l'aider), refus de
fournir informations concernant ses difficultés (ennemi si tente d'évaluer objectivement,
sympathique sans jamais connaître les éléments objectifs de son histoire)
Réaction thérapeutique négative : fixation sur l'expérience thérapeutique jugée
préjudiciable (fixation sur un mauvais objet interne projeté sur le thérapeute). Contretransfert : se rappeler que l'envie d'arrêter est le but recherché par le transfert.
Perversion masochiste organisée : analyse des mécanismes de défense impliqués dans
l'idéalisation de leur masochisme sexuel, pseudo-idéalisation dans le transfert du
masochisme sexuel et du thérapeute (régression à un niveau prégénital).
Transferts sadomasochistes avec très peu d'érotisation : fusion avec un objet dangereux
et sadique, fixation à un objet indispensable mais traumatisant  traumatismes
préœdipiens précoces (transfert difficile à travailler car pas de distance pour le patient).
Erotisation intense du transfert : réactivation inconsciente d'une scène oedipienne
primitive évoluée par des fantasmes sadomasochistes (possibilité d'évolution du
transfert).
VI. Le Narcissisme
35. Généralités
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Pathologie narcissique au sein des couples très fréquente et polymorphe.
Difficultés d'évaluation : échange de traits de personnalités entre partenaires par
collusion inconsciente dans une relation d'exploitation et d'agression mutuelles (ex:
femme provoque mari en projetant sur lui son surmoi sadique et lui donnant les traits
d'une personnalité narcissique).
36. Hypothèses psychodynamiques
a) Considérations générales
Conflits inconscients < relation mère-enfant précocement pathologique, agressions
primitives (agression orale en réaction à mères froides, rejetantes ou sur-stimulantes, à
des négligences sévères et chroniques), renforcement secondaire par rivalités avec le
père ou absence de disponibilité de celui-ci  envie et haine envers la mère 
 Destruction contre le propre fonctionnement de l'individu comme faisant partie
d'un couple < haine et envie de la bonne relation au sein du couple parental
 Soi grandiose : projection de la partie dévalorisée de soi sur le partenaire
(confirmée par l'admiration du partenaire) ou projection de son soi grandiose
(relation entre son soi grandiose et l'image de soi résultant de la projection)
 Recherche l'admiration (préœdipien) plutôt que l'amour (oedipien) pour
renforcer soi grandiose et estime de soi (cassée par agressions primitives).
Admiration = défense contre l'envie (peur de la dépendance du partenaire, peur
d'être exploité, réciprocité ordinaire des relations humaines vue comme
exploitante et envahissante, pas de gratitude)
 Envie préœdipienne : rage et ressentiment envers un objet nécessaire vécu
comme frustrant  recherche de la personne parfaite, ce qui est désiré est source
de souffrance  s'approprier par la force ce qui est refusé, souhait de destruction
(pas de satisfaction possible car haine inconsciente de ce dont il a besoin, sujet
vide et frustré)
 Développement inadéquat du surmoi  manque d'intérêt pour les relations de
couple. Fonctionnement du surmoi : culpabilité < incapacité à rendre l'amour
reçu  sentiment d'infériorité, recherche d'imperfections chez le partenaire ou
projection de la culpabilité sur le partenaire (aspect paranoïde de la relation)
b) Hommes
Excitation sexuelle associée à un ressentiment profond (satisfactions refusées
antérieurement) et espoir de s'approprier ce qui a été refusé par le passé afin d'éliminer
l'envie.
Intensification des conflits oedipiens par haine/envie des femmes : transformation des
frustrations orales précoces en agression sexuelle (intensification des composantes
agressives de l'excitation sexuelle et de la dissociation érotisme/tendresse) 
 Inhibition sexuelle : désir sexuel pour une femme vécue comme une menace,
haine inconsciente de la femme désirée (peur du rejet et d'être ridiculisé par les
femmes)
 Promiscuité sexuelle : idéalisation défensive de la femme (attirances
obsessionnelles brèves et intenses), recherche sans fin de nouvelles stimulations
sexuelles, puis dévalorisation de la femme en objet sexuel purement génital
(liberté et plaisir sexuel sans tendresse ou romantisme)  détérioration graduelle
de la vie sexuelle lorsque idéalisation défensive des femmes disparaît 
répétition et déceptions ( consultent vers 40-50 ans)
Fantasme d'appartenir aux deux sexes  « jumeau hétérosexuel » (femme qui leur
ressemble, fantasme de toute puissance, pas d'autre différent et autonome).
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Homosexualité narcissiquement déterminée  « jumeau homosexuel » (< haine des
femmes, pas de dépendance d'une génitalité féminine).
Malgré ennui narcissique, utilisation des relations sexuelles pour exprimer ambivalence
envers les femmes (recherche de gratification sexuelle, de revanche sadique et de
répétition masochiste de la frustration causée par la mère).
Culture : renforce pathologies narcissique masculine et masochiste féminine dans les
relations amoureuses. Idéalisation défensive des femmes bien accueillie par femmes à
tendance masochiste ou sûres de leur potentiel d'attraction.
« Don Juanisme » : séduction presque consciemment agressive (besoin désespéré de
séduire les femmes et relations sexuelles qui frustrent ou humilient la femme choisie) ou
homme-enfant (mélange de traits narcissiques et infantiles, séduit par son manque de
masculinité menaçante les femmes ayant une haine inconsciente d'un père puissant,
fantasme d'être le préféré de leur mère)
c) Femmes
Idéalisation transitoire et rapide dévaluation des hommes  promiscuité sexuelle
(répudiée par la culture, stimulée par le féminisme via identification avec sexualité
masculine perçue agressivement) ou haine des hommes au sein du foyer (par la
domination et l'exploitation)
Homosexualité narcissique : recherche d'une mère de substitution idéalisée (si
déplacement de l'agression de la mère vers le père insuffisant pour contenir
l'ambivalence envers sa mère), identification inconsciente avec les hommes
(identification à l'agresseur, projection de ses besoins sur la partenaire), fantasme de
toute puissance (négation de la dépendance au père haï et envié, renversement de la
dépendance dangereuse à la mère)
Identification inconsciente avec une mère narcissique, froide, rejetante  séduction
contrôlée envers les hommes (effort pour les dominer et les exploiter)
« Jumeau hétérosexuel » : hommes ayant un sentiment de supériorité/grandiosité,
génitalité sans paternité (menace inconsciente de l'enfant et des fonctions parentales,
renvoyant aux relations précoces insatisfaisantes). Relation stable avec hommes
narcissiques idéalisés : identification avec cette image masculine idéale, peuvent se
considérer comme la véritable inspiration de ces hommes.
Tendance à dévaluer un homme ou focalisation sur hommes inaccessibles (empêchant la
remise en question de leur idéalisation) proches des relations sadomasochistes. Peuvent
combiner recherche d'un homme idéal avec dévaluation de leur partenaire (gravitent
autour d'hommes célèbres).
Promiscuité sexuelle : narcissique chez les hommes, narcissique ou masochiste chez les
femmes.
37. Caractéristiques des relations amoureuses
Aspect narcissique normal de la relation amoureuse : partenaire choisi reflète idéaux
 complémentarité et reconnaissance, alternance des rôles (sacrifices de soi et
focalisations sur soi)
Narcissisme et relation objectale : aiment les autres aussi mal qu'ils s'aiment euxmêmes. Narcissisme sévère : incapacité à tomber amoureux. Narcissisme peu sévère :
amoureux pendant de courtes périodes en idéalisant l'objet aimé (dont les attributs sont
incorporés inconsciemment comme faisant partie de soi), incapacité à évaluer l'objet
aimé en profondeur.
Recherche inconsciente d'une relation dominée par l'amour mais aussi par l'agressivité
(issues des importantes frustrations vécues antérieurement). Rivalité oedipienne,
jalousie et insécurité < agression préœdipienne déplacée au niveau oedipien 
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projection de l'agression et peur de l'objet aimé. Le partenaire doit être exactement
comme le patient le veut (ni trop bien pour ne pas déclencher l'envie, ni trop mal pour
éviter la dévaluation de la relation). Absence de curiosité et d'empathie pour l'autre.
Ennui des relations sexuelles : contamination par la frustration et l'agression (sentiment
d'emprisonnement quand disparition des sources de plaisir). Crainte de la dépendance
vis-à-vis de l'autre (risque de reconnaissance de l'envie et de la satisfaction associée à la
dépendance, développement du ressentiment, refus de l'intimité).
Narcissisme pathologique sévère : aspects intolérables de soi projetés sur le partenaire
 sentiment d'emprisonnement et de persécution
38. Relations avec les enfants
Narcissisme pathologique de certaines femmes : refus d'enfants (peur des restrictions
dues à la dépendance de l'enfant), aiment les enfants si totalement dépendants
(extension narcissique de soi) ou si suscitent l'admiration des autres (pas d'intérêt pour
la vie intérieure de l'enfant).
Hommes narcissiques : refus d'avoir des enfants, incapacité à s'investir pour eux,
grande indifférence sauf quand l'enfant gratifient leurs propres besoins (pathologie
masquée par la société traditionnelle patriarcale)
39. La jalousie
Absence de jalousie  incapacité à s'engager, fantasme inconscient d'être supérieur à
tous les rivaux (infidélité du partenaire impensable)
Associée à une importante détresse narcissique. Provenant d'une trahison réelle ou
fantasmée  souhait de vengeance, de triangulation inversée. Signe d'une capacité de
s'investir avec quelqu'un (issue de l'agression oedipienne, contrairement à l'envie qui est
typique d'une agression préœdipienne).
40. Relations prolongées entre partenaires narcissiques
Relation émotionnellement vide, stabilisée par soutiens et exploitations réciproques
Réactivation de relations objectales passées : mère froide, rejetante, frustrante et
enfant plein d'amertume, anxieux et vengeur.
Dangers : identification projective mutuelle pouvant détruire la vie sexuelle et mener à
des triangulations, compétition inconsciente entre les partenaires (destruction de la
relation si succès inhabituel ou échec de l'un ou l'autre)
Entrée dans la situation oedipienne : envie inconsciente préœdipienne de la mère
devient envie inconsciente du couple oedipien  destruction du mariage comme
réplique du couple oedipien (analisation de la relation oedipienne visant à détruire tout
ce qui est ton chez l'autre, chez soi et dans la relation)
Conflit entre forces narcissiques de destruction de la relation et recherche
désespérée du couple : faible probabilité de trouver un partenaire érotiquement
séduisant (< dévaluation narcissique), possibilité d'avoir des rapports sexuels mais prise
de conscience possible par le couple de la distance qui les sépare, espoir de
consolidation si idéalisation suffisante pour rechercher fusion, expression d'amour et de
gratitude dans l'excitation sexuelle et l'orgasme.
Syndrome narcissique malin, avec tendances destructrices/autodestructrices et
comportements paranoïdes et antisociaux : exploitation de l'autre et de soi-même par
chaque partenaire
Triangulation inversée comme condensation des conflits oedipiens et préœdipiens
dans les relations amoureuses : réussite professionnelle du narcissique, mariée à une
femme appréciée de tous et de lui, maîtresse dont l'existence est connue  amour
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prédomine mais agression subtilement exprimée dans l'abandon sadique des deux
femmes (dissimulée par culpabilité prétendue ou intensément vécue). Clivage
mère/maîtresse pas purement oedipien : relation subtilement exploitante aux deux
femmes imprégnée de déterminants préœdipiens (idem pour femme courtisée par
plusieurs hommes).
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41. Traitement
a) Considérations générales
Pronostic déterminé par la motivation pour un traitement : alibi inconscient ou effort
pour échapper à une impasse (si coupable de frustrer deux femmes qui l'aiment ou après
répétition d'échecs amoureux vers 40-50 ans)
Evolution lente de la thérapie, différentes phases du narcissisme dans le transfert
(atténuation du sadisme avec l'âge, acceptation d'entrer en relation avec gens différents
ou soumission dans une relation)
Narcissisme sévère : nécessité d'un traitement précoce pour prévenir la destruction de
leur vie professionnelle et sentimentale
Choix d'un partenaire parfois sous-tendu par un désir de changer : partenaire
fortement engagé envers des valeurs méprisées cyniquement par le soi grandiose du
narcissique (souhait inconscient que le partenaire triomphe et le guérisse de son
cynisme)
b) Illustration d’une psychothérapie
Patient architecte de 40 ans, narcissique sévère, divorcé trois fois et sans enfants (pour
ne pas interférer avec son style de vie et sa liberté)
Plainte : incapable de maintenir relation avec une femme, recherche sans cesse de
nouvelles expériences (sexuelles intenses mais brèves / platoniques avec amies
confidentes), perte totale d'intérêt sexuel après mariage, évolution vers amitié frère/sœur
insatisfaisante pour chacun des partenaires.
Relation de transfert : (1) envie inconsciente envers le thérapeute marié et capable
d'apprécier une relation émotionnellement et sexuellement épanouissante, ridiculise
amis mariés, se vante de ses exploits sexuels  déprimé par son incapacité à préserver
une relation avec une femme, (2) relation similaire qu'avec ses amis masculins
(fantasmes homosexuels reflétant que seuls les hommes sont dignes de confiance), prise
de conscience des frustrations vécue dans son enfance à cause de conflits réguliers entre
ses parents.
Relation satisfaisante avec une architecte (décrite comme agressive, arbitraire dans ses
demandes, contrôlante et manipulatrice). Nouveau fantasme : mariage et enfants =
vieillesse et mort, avoir des enfants avec femmes mariées ou contacts occasionnels avec
enfants.
Se marie et a un enfant. Relation de couple tumultueuse et chaotique mais sans rapports
sexuels avec d'autres femmes. Prêt à faire confiance et à s'engager s'il pensait réellement
que sa femme l'aimait. De plus en plus soumis à sa femme.
Passage de la promiscuité sexuelle à une relation sadomasochiste émotionnellement et
sexuellement investie : attitude narcissique distante remplacée par une régression à un
autre état infantile.
Suite de la thérapie : dépasser la soumission masochiste à sa femme, en surmontant sa
peur de s'affirmer comme homme adulte.
VII.
Identités et orientations sexuelles atypiques
42. Généralités
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Intérêt de la discussion : problématiques mal évaluées et traitées, dysfonctions sexuelles
peu considérées en tant que telles, prévention des MST et prise en charge des patients
séropositifs ou ayant le sida, éviter la perpétuation de certains mythes, discussion de
l'homosexualité comme préalable à une approche globale des sexualités humaines.
Mythe : l’homosexualité : accroît le sentiment d'appartenance à un groupe, accroît
l'estime de soi, réduit les capacités d'empathie.
Identité sexuelle : terme faisant référence au type sexuel, au genre sexuel, au rôle sexuel
et à l'orientation sexuelle.
Type sexuel : distinction biologique, différence des organes génitaux, différences
chromosomiques, hormonales, différences des caractéristiques sexuelles secondaires
(NB : continuum biologique, hermaphrodite, productions hormonales variables :
androgènes et oestrogènes)
Genre sexuel : caractéristiques psychologiques et sociales associées aux types sexuels
masculin et féminin (dichotomie versus continuum, controverses sur le caractère inné et
acquis)
Identité de genre : état psychologique déterminant la perception d'être un garçon ou
une fille et plus tard un homme ou une femme, généralement socialement déterminé
(NB : transsexuels ont une identité de genre différente de leur type sexuel)
Orientation sexuelle : type d'attirance déterminée par l'identité sexuelle, les sentiments,
pensées pour les personnes du même sexe, du sexe opposé (continuum fluide, variable
au cours de la vie, pas toujours correspondant au comportement sexuel)
43. Orientation sexuelle
a) Comportement homosexuel : chiffres
Kinsey (1930-1940) : 3-8 % femmes non mariées, 1% femmes mariées, 13% hommes
ayant plus d'expériences homos que hétéros durant 3 ans
Kinsey (1972) : 4 % hommes blancs USA (éducation secondaire), 1-2 % femmes
Remafedi et al (1992) : 5 % étudiants rapportant attirances principalement
homosexuelles
b) Idées actuelles
Reconnaissance de son orientation sexuelle : à un âge précoce, reconnaissance de la
stabilité de cette orientation : pré-adolescence et adolescence (plus tôt chez les garçons
que chez les filles).
Identité sexuelle établie très précocement dans la petite enfance : conformité
comportementale ou non au type sexuel (vêtements, jeux, compagnons), consolidation à
l'adolescence et au début de la vie adulte avec peu de modifications ultérieures,
rarement expliquée par événements survenus. Souvenir des homosexuels surtout
masculins d'une non-conformité comportementale à leur sexe.
Trouble de l'identité sexuelle (APA) : détresse intense et persistante, sentiment
persistant d'inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d'inadéquation par rapport à
l'identité de rôle correspondant
c) Croyances
90 % homosexuels hommes  orientation sexuelle présente dès leur naissance, 4 % 
attribuée à leur environnement
Grand public : l'homosexualité est une question de choix
d) Essentialisme versus socio-constructionisme
Essentialisme : identité de genre sous-tendue par forces biologiques (critiques :
homosexuel non responsable, homosexualité innée et fixée)
Socio-constructionisme (Foucault) : identité de genre sous-tendue par forces sociales
(critiques : homosexualité construite, peut être choisie et traitée)
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e) Echelle d’orientation sexuelle (Kinsey)
1) Exclusivement hétérosexuel, aucun fantasme ou comportement homosexuel
2) Principalement hétérosexuel, mais homosexuel occasionnellement
3) Principalement hétérosexuel, mais homosexuel plus qu’occasionnellement
4) Autant hétérosexuel qu’homosexuel
5) Principalement homosexuel, mais hétérosexuel plus qu’occasionnellement
6) Principalement homosexuel, mais hétérosexuel occasionnellement
7) Exclusivement homosexuel, aucun fantasme ou comportement hétérosexuel
44. Hypothèses psychodynamiques : rappel des notions de base
a) Notion de la différenciation sexuelle
Découverte de la différence sexuelle  lutte traumatique < découverte de l'altérité et de
l'inéluctabilité de la mort (<>omnipotent, bisexuel et immortel)
b) Notion de la scène originaire / primitive
Savoir inconscient des enfants, mythologie personnelle autour de la représentation des
relations sexuelles des parents (liée aux agressions primitives)
Aspects génitaux des scènes originaires : conflits phalliques oedipiens
Aspects pré-génitaux des scènes originaires : échanges érotiques anaux et sadiquesanaux, fantasmes de dévoration, de vampirisation, craintes de perte du sens de l'identité,
craintes de pertes de la représentation de ses limites corporelles
c) Notion de répression psychologique
L’homosexualité peut être : réprimée, sublimée, fantasmée, manifestée
Répression  cause d'impuissance et de frigidité, répression excessive  sublimation
impossible, répression inefficace  jalousie pathologique ou souhait de
partager/échanger son partenaire
d) Critique des théories psychodynamiques
Critique sociale : psychopathologisation (théorie normative), dérive vers prévention de
l'homosexualité, hétérosexiste
Critique méthodologique : nombre limité de sujets étudiés, eurocentrique
45. Homosexualité masculine
a) Hypothèses psychodynamiques
Homosexualité masculine : horreur par rapport au vagin, déni de la différence des
sexes (homosexualité féminine : dégoût et hostilité par rapport au pénis, rôle de la
relation primitive à la mère)
Principales formes (adapté de Green, 1997) (théorie préœdipienne):
 Ressentiment à l’égard de la mère (dû aux agressions primitives) et tentative de
rencontre avec le père exclu : expulsion de toute trace de féminité lors du rapport
sexuel (luttes contre les séquelles d'un envahissement maternel dans l'enfance)
 Identification à la mère et projection sur le partenaire de son moi infantile :
amant gâté comme un enfant qu'on espère s'attacher par ses dons
 Ressentiment à l’égard des images parentales (traitement fantasmatique très
sadique de la mère, agression vengeresse contre le père pour son manque d'intérêt
et d'amour) : désir de domination, indifférence relative du partenaire, recherche
d'un partenaire pour être aimé (narcissisme), culte du pénis
 Identification du sujet à une mère phallique castratrice
Influence des interactions sexuelles (théories sociales) : accessibilité à des partenaires
sexuels, expériences sexuelles précoces, renforcements sexuels
Influence des relations parents-enfants (théories pré-œdipiennes) :
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 Mère hyperprotectrice  relations fusionnelles  sentiments sexuels de l’enfant
pour sa mère  censure maternelle et sociale  peur des femmes
 Père distant ou absent  développement identificatoire limité  identité
masculine peu développée
Théories prénatales < critiques des théories préœdipiennes : niveau mature
d'organisation psychologique de certaines homosexualités, distance du père pouvant
venir du fils ou du père pour éviter attachement érotique du fils
Influence des rôles sexuels : incorporation par les homosexuels hommes et femmes des
idées en rapport avec l'homosexualité (stigmatisation de cette identité), choix du
comportement < tempérament  attraction pour caractéristiques différentes des siennes
b) Hypothèses génétiques
Transmission par la mère (chromosome)?
Noyaux interstitiels de l'hypothalamus antérieur plus petits chez les homosexuels
hommes, noyau suprachiasmatique plus grand?
Commissure antérieure plus grande chez les homosexuels hommes et femmes?
Exemple d’une théorie biologique : facteurs génétiques  modification du
développement de la structure cérébrale  de la neurorégulation (cerveau, hypophyse,
surrénales, gonades)  de la production hormonale  du développement de la
structure cérébrale  …
Etudes familiales : 22 % homosexuels masculins dans fratrie d'homosexuels, 4 % dans
fratrie d'hétéros, pas plus de lesbiennes; 15.4 % d'homosexualité féminine et de
bisexualité dans fratrie de lesbiennes, 3.5 % dans fratries d'hétéros
Etudes de jumeaux : concordance : femmes (monozygote : 48 %, dizygote : 16 %,
adoption : 6 %), hommes (monozygote : 52 %, dizygote : 22 %, adoption : 11 %), biais
de sélection et impact de l'environnement.
c) Hypothèses hormonales
Grande variabilité inter- et intra-individuelle (taux de testostérone abaissé chez
homosexuels hommes et plus élevé, mais moins que hommes, chez lesbiennes?)
Rappel : la testostérone influence la libido, pas de traitement modifiant l'orientation
sexuelle.
Théories hormonales périnatales : influence durant grossesse ou toute petite enfance
46. Homosexualité féminine
Lesbianisme primaire : jamais eu de doutes sur orientation homosexuelle et identité
Lesbianisme électif ou bisexuel : nombreuses expériences hétérosexuelles avant de se
découvrir lesbienne
Hypothèses psychodynamiques : identification avec le père, désir de posséder la mère
sexuellement, désir de fusion avec la mère, rejet de la mère en raison de l'inexistence de
pénis
47. Psychopathologie et homosexualité
Homosexualité  trouble mental (APA, 1974). Homosexualité égo-dystonique : détresse
liée à l'homosexualité  abandonné (< réprobation sociale de l'homosexualité)
Conditions à discuter : défense secondaire contre l'hétérosexualité, absence de
culpabilité, défense contre l'anxiété de séparation et l'anxiété psychotique (conséquence
d'une autre pathologie?)
48. Dysfonctions sexuelles et homosexualité
a) Généralités
Type de problèmes et compétences thérapeutiques similaires à ceux des hétérosexuels
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Eviter idées préconçues : 30 % pas régulièrement pénétration anale, division
homosexualité active/passive, pas la règle, mythe du partenaire passif moins mâle
b) Homosexualité masculine
Dysfonction érectile : phase avancée du SIDA (<virus, drogues antivirales?)
Ejaculation retardée : fréquente chez homos, peur de la contagion (campagnes safe sex)
c) Homosexualité féminine
Vaginisme primaire et secondaire, anorgasmie, perte du désir sexuel
49. Famille et homosexualité
a) Généralités
« Libération » de l’homosexualité  ne se cachent plus, plus de peur, honte
Annonce à la famille : processus comportant des risques psychologiques et sociaux,
questionnements douloureux pour la famille, acceptation/rejet (souvent annonce au
moment de la découverte de la séropositivité)
Interventions psychologiques : aider l'homosexuel et sa famille à faire face aux idées
stéréotypées, à l'homophobie et à l'annonce d'une orientation atypique.
b) Idées stéréotypées et attitudes anti-homosexuelles
« Mon fils n’est pas efféminé, il n’est peut être pas homosexuels! » : 50-70 %
homosexuels hommes avec comportements discordant avec leur type sexuel dans leur
enfance, 25 % comportements "féminins" dans leur vie adulte
« Ma fille a eu bcp de petits amis! » : homosexualité féminine  haine des hommes
Attitudes anti-homosexuelles : homophobie (évitement des homosexuels et de toute
manifestation non conforme aux stéréotypes masculins), hostilité culturelle, religieuse,
exclusion socio-familiale et auto-exclusion
c) Annonce de l’homosexualité
Découverte de son/de l'homosexualité, annonce aux autres/famille, socialisation avec
autres homo- et hétérosexuels, acceptation, intégration
d) Interventions psychologiques
Préparation, information/éducation, soutien famille/conjoint, travail des idées
stéréotypées, de l'homophobie, de l'hostilité, des craintes d'éventuelle infection HIV
e) Contre transfert
Travail de sa propre homophobie, acceptation d'une possibilité d'épanouissement chez
les homosexuels, renoncement au fantasme de réparation et de changement de
l'orientation sexuelle de l'homosexuel, reconnaissance de la diversité psychologique et
sociale des homosexualités
50. Conclusions
Assignation sexuelle d'un enfant dès le plus jeune âge < idéalisation et identification
à la masculinité et à la féminité (imprégnations maternelles et sociales)
2 trajectoires de l'homosexualité : déconstruction d'une trajectoire hétérosexuelle et
construction d'une trajectoire homosexuelle  structuration identitaire (coup de
foudre disqualifiant relations hétérosexuelles précédentes, annonce de l'homosexualité
par le séropositif)
Faille des messages préventifs : fausses croyances et croyances utilisant ces failles :
dimensions symboliques des sécrétions sexuelles (le reçu et le donné, le tout de l'autre),
perception subjective du préservatif (un jeu, un bal costumé pour le séronégatif, une
réalité pour le séropositif)
VIII. Transsexualité
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51. Généralités
Concerne l’identité sexuelle et non l’orientation
Réassignation sexuelle médicalement et chirurgicalement assistée aujourd’hui possible
(psychochirurgie?), différentes motivations (changements physiques ou
psychologiques), recherche constante de modifier le corps = tentative de changer le
monde (être en congruence avec le monde externe, évitement d'affects dépressifs ou de
sentiments de persécution), ne change pas le vécu subjectif (recherche de perfection,
d'idéal)
Différenciation des représentations liées au soi et à l’objet mais pas celles liées aux
régions génitales (représentations fusionnées aux représentations qu'ont leurs mères
déprimées de leurs régions génitales)
1 / 50 000 individus de plus de 15 ans, 2-3 fois plus d'hommes, 10 % troubles
psychiatriques ( population générale)
Voir schéma p. 222
52. Définitions
Traitement médico-chirurgical : différents profils de personnalité et de
psychopathologie, transsexualité peut être associée à travestissement et homosexualité
Transsexualité caractérisée par désir de réassignation sexuelle, sentiment d'être piégé
par son corps (apparence des organes génitaux), imitation des comportements de l'autre
sexe, recherche de traitements destinés à une réassignation sexuelle (ou désir et
recherche d'un corps parfait et idéalisé)
53. Modèles théoriques
a) Modèles s’étayant sur des hypothèses biologiques
Animal : administration d'hormones sexuelle  dvlpt de caractéristiques sexuelles
Homme : influence modeste (sauf fœtus) et pas de troubles de l'identité sexuelle
Transsexuels : pas d'anomalies génétiques, anatomiques, physiologiques mesurées
Voir schéma p. 225
b) Hypothèse de l’identification non conflictuelle (Stoller)
Identification non conflictuelle à la mère (dépressive et bisexuelle, utilisant son
enfant comme extension phallique pour échapper à un désespoir chronique), symbiose
mère-enfant non contaminée par pulsions agressives
Père distant/absent, ne constituant pas un rempart contre symbiose mère-enfant, absence
d'identification masculine  pas de phase oedipienne
Expérience de séparation et d’individuation normale sauf pour la formation de l'identité
sexuelle (féminine et donc non conflictuelle), affects anxieux et dépressifs secondaires
aux réactions sociales
Traitement psychodynamique non recommandé (absence de conflits intra-psychiques),
traitements comportementaux plus efficaces, thérapeute homme (modèle
d'identification), thérapie familiale (si absence d'un changement de l'identité sexuelle
congruente avec le sexe biologique vers six ans)
c) Hypothèse de conflits préoedipiens (Person, Oversey, Meyer)
Enfant = extension phallique d'une mère dépressive  anxiété de séparation (traumas
au niveau des relations précoces) et difficultés de développement et d'individuation 
régression vers une position symbiotique (fantasme de fusion avec la mère s'exprimant
par un désir d'altération de ses organes génitaux)
Anxiété de dissolution et de désintégration, incapacité à symboliser les conflits et les
fantasmes de réparation maternelle  concrétisation de cette réparation, recherche
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d'une castration effective ( castration symbolique recherchée par homosexuel ou
travesti)
Voir schéma p. 222 et 225
d) Hypothèse de Volkan
Voir schéma p. 229
54. Traitements
Approches psychanalytiques efficaces chez l'enfant, pas efficaces chez l'adulte (pas de
recherche spontanée d'aide)
Chirurgie vécue comme thérapeutique : obstruction = menace, alliance thérapeutique
difficile à établir, accepte psychothérapie pour accéder à la chirurgie
Nécessité d’une approche interdisciplinaire (éviter clivage et conflits entre intervenants)
55. Cas particulier des travestis
Maquillages/vêtements à des fins érotiques, pas de souhait de changer de sexe
Orientation sexuelle souvent congruente avec le sexe biologique (67 % hétérosexuels,
11 % bisexuels, 2 % homosexuels, 22 % pas de sexe)
IX. Comportements sexuels compulsifs
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56. Généralités
a) Etiologie
Théories psychodynamiques : régression à une phase prégénitale, utilisation de
défenses (formation réactionnelle, clivage, déplacement) pour contrôler l'anxiété
Théories de l’apprentissage / conditionnement
Théories médicales : encéphalites, troubles hypothalamus, tumeur cérébrale
b) Modèles théoriques
Symptôme d’un trouble obsessionnel compulsif, d'un trouble affectif, d'une addiction
sexuelle, d'un trouble des impulsions
c) Notions de paraphilie et de non paraphilie
Comportement sexuel compulsif (CSC) paraphilique : excitation se développant en
réaction à des stimulations provenant d’objets et de situations qui ne font pas partie des
patterns normaux d’excitation ou d’activité sexuelle
CSC non paraphilique : comportements normaux amplifiés à l’extrême
57. Modèles théoriques
a) Modèle des troubles affectifs
Prévalence importante d’une symptomatologie dépressive
Parfois trouble de la régulation sexuelle associé à un trouble affectif
b) Modèle de l’addiction sexuelle
Processus d’addiction : amplification du désir et du besoin pour une substance, une
action, une interaction, un fantasme produisant une réaction psychophysiologique,
« fix » ou « shoot » (limitation de l'environnement à cet attachement et dépendance de
cette expérience principale source de gratification)  expériences associées permettant
soulagement temporaire d'états émotionnels négatifs, sentiment transitoire d'avoir résolu
un conflit ou de s'être adapté à un facteur de stress (accroissement de l'estime de soi,
sentiments de contrôle et de puissance)  recherche répétitive et compulsive de ces
expériences ( compulsions névrotiques, pas associées à du plaisir)
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« Complément » addictif : personne, groupe ou environnement permettant ou
soutenant le développement du processus d’addiction. « Trigger mechanisms » :
stimuli spécifiques, conflits, facteurs de stress déclenchement le comportement addictif
Croyances fausses intensifiant le clivage entre monde interne (fait de douleur et de
honte) et image extérieure façonnée pour garder secrets ou justifier comportements
Escalade comportementale pour accroître l'excitation, difficulté distinguer
normal/anormal.
Carnes (1989) : trois niveaux de comportements d'addiction sexuelle : comportements
compulsifs relativement acceptables (masturbation, prostitution), comportements qui
victimisent ou sont illégaux (exhibitionnisme, voyeurisme), qui victimisent gravement
ou conséquences légales significatives (viol, abus d'enfants)
Voir schéma p. 8-9
c) Modèle de l’impulsivité sexuelle
Préoccupation en rapport avec des désirs sexuels importants et sentiment d’être
incapable de les contrôler, incapacité de résister aux pulsions et tentations pouvant
faire du tort (au sujet ou à d'autres)
Sentiment de tension accru avant le passage à l’acte, expérience de plaisir, gratification
ou détente au moment du passage à l'acte, regret et culpabilité ou non ensuite.
Motivation de l'impulsion : recherche de plaisir, motivation de la compulsion : réduire
un état émotionnel négatif  passage de l'une à l'autre?
d) Modèle des troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
CSC plus liés à une réduction de l'anxiété qu'au désir sexuel
TOC : 2-3 % population, caractérisés par évitement de comportements aversifs et/ou
impulsifs, obsessions (cognitions) et rituels (comportements), doutes obsessionnels
et/ou pensées surinvesties et/ou pensées délirantes
58. Modèles théoriques intégratifs
a) Modèle de Mc Conagly
"Behavior completion mechanism" : accroissement du niveau d'excitation générale (vs
sexuelle)  augmentation de la tension et de l'anxiété si pas de comportements
exposant à des stimulis correspondant à des représentations neuronales précises
b) Modèle de Salomon
"Opponent process theory of acquired motivation" (acquisition d'addiction au
décours d'expériences positives) : stimuli inconditionnels à la base de phénomènes
affectifs qui se développeraient à la disparition de ces stimulis (effet de contraste,
d'habituation, de sevrage)
c) Modèle de Money
"Lovemap pathology theory" : exposition prématurée à sexualité et/ou jeux érotiques
et/ou abus-maltraitance  clivage amour/désir  hypo-, hyper- ou paraphilie
d) Hypothèses concernant les facteurs favorisants
Trouble au niveau de l’intimité familiale (abus sexuel, maltraitance, traumatisme) 
honte, responsabilité  sentiments d’inadéquation, dépression, solitude  recherche
de "fix" pour réduire l’inconfort psychologique  répétition car résultat limité dans le
temps
59. Considérations thérapeutiques
a) Généralités
Fonctions de la gravité, du caractère paraphilique ou non et du danger potentiel du CSC
b) Objectifs
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Elimination des comportements sexuels déviants (ou intégration dans le répertoire
sexuel si comportement ne portant pas préjudice et acceptable par le partenaire)
Acquisition de comportements sexuels acceptables
Evaluation et traitement d’éventuelles autres problématiques sexuelles
c) Cas des troubles non paraphiliques
Exemples : recherche compulsive de partenaires multiples, fixation obsessionnelle sur
un partenaire inaccessible, autoérotisme compulsif, relations amoureuses multiples et
compulsives, sexualité compulsive dans le contexte d'une seule relation (souvent
découvert à l'occasion de consultations pour anxiété, dépression, alcoolisme, couple)
Thérapie de type psychodynamique et cognitivo-comportementale, approches
individuelle, de couple ou familiale, thérapie médicamenteuse
d) Cas des troubles paraphiliques
Evaluation approfondie (psychiatrique, cognitive, comportementale), degré de
dangerosité (pour le patient ou pour les autres)
Thérapies médicamenteuses (hormones, neuroleptiques, antidépresseurs)
Technique cognitivo-comportementale de contrôle de soi
Thérapie de type psychodynamique
Hospitalisation psychiatrique (approches multimodales, individuelles et de groupe)
e) Thérapies aversives
Historiquement : chocs électriques à l’occasion de stimuli visuels (projection)
Actuellement : sensibilisations : imagination de séquences d'événements incluant
comportement déviant et imagination de scènes particulièrement aversives au moment
crucial (prédéterminées avec le patient)
f) Reconditionnement orgasmique
Objectif : renforcer une excitation et des désirs conventionnels
Remplacer leurs fantasmes habituels par des fantasmes conventionnels dans la
masturbation juste avant l'orgasme, puis de plus en plus tôt
X. Travestisme
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60. Définition
Perversion fétichiste, excitation sexuelle provoquée par l'utilisation de vêtements du
sexe opposé
Débute fréquemment aux alentours de la puberté ou à l’adolescence
Trois groupes de travestis : type particulier de vêtements (fétiche préféré), désir d'être
totalement habillé en femme (se font passer momentanément pour une femme),
tendances transsexuelles (vivre comme une femme, plus rare)
61. Comparaison avec le transsexualisme
Transsexuel : pas fétichiste (pas d'excitation sexuelle provoquée par le fait de s'habiller
en femme), souhaite être une femme (vêtements féminins constamment), vêtements
féminins pas plus symboliquement significatifs que pour une femme, est féminin, excité
sexuellement par gens du même sexe anatomique (hommes), parfois chirurgie, pénis =
erreur cruciale qui assombrit sa vie.
Travesti : fétichiste (vêtements féminins), porte des vêtements féminins
momentanément et peut vouloir se faire passer pour une femme, puissante signification
symbolique des vêtements féminins, est masculin (sauf quand habillé en femme), le plus
souvent partenaires sexuels féminins, souhaite être un homme (pas de réassignation
sexuelle médico-chirurgicalement assistée), vie focalisée sur le pénis.
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62. Facteurs développementaux
Conflit oedipien typique (avec sensibilité aux tentations et menaces de cette
période)  séparation d'avec la mère et individuation, se considère comme un homme
au niveau du genre, de l'identité et du rôle
Mise en place < attaque envers la masculinité induisant une angoisse de castration ou
une menace pour son identité (femme connue du garçon lui fait porter des vêtements de
fille pour l'humilier)
63. Hypothèses psychodynamiques : conflit central
Rappel : toute perversion suppose un conflit, question de l'œdipe : comment préserver
sa masculinité et devenir un homme qui aime les femmes
Conflit spécifique aux travestis : peur et haine des femmes mais aussi envie suite à
l'attaque envers la masculinité  conflit entre désir de blesser les femmes et peur de
leur puissance, entre vouloir les posséder (hétérosexualité) et leur ressembler
(identification avec l'agresseur)  résolution par la perversion (semblant de
castration, triomphe secret du pénis excité et masculin caché)
64. Traitement
Psychothérapie peu efficace à long terme (sauf si disparition des fantasmes liés au
travestisme durant les rapports sexuels et la masturbation)
Thérapie comportementale : plus efficace si fétichisme, moins si éléments transsexuels
65. Cas particulier du travestisme féminin
En tant que fétichisme, pratiquement inexistant chez les femmes (ne se travestissent pas
dans le but d'une excitation érotique, pas de fascination pour les vêtements masculins)
XI. Fétichisme
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66. Généralités
a) Généralités
Perversion : construction des hypothèses psychodynamiques dans ce chapitre,
déconstruction dans les chapitres sur exhibitionnisme et voyeurisme
Développement du fétichisme : quels processus psychiques, quelles circonstances
(accroissement de l'angoisse de castration par facteurs traumatiques et intensification
de la relation symbiotique à la mère), objet transitionnel = précurseur du fétiche?
b) Définition
Utilisation d’un objet non-génital pendant l’acte sexuel pour atteindre l’orgasme (partie
du corps, article vestimentaire, objet apparemment impersonnel représentant
symboliquement une partie du corps)
Fonction défensive quasiment réparatrice du fétiche, fonctionnement sexuel impossible
sans cet objet < incorporation de son image par les sens (éveille souvenirs inconscients)
 renforce le sentiment de puissance phallique du sujet
c) Manifestation
Variabilité des manifestations fétichistes : objet clairement représentatif des organes
génitaux (perversion fétichiste), objet impersonnel associé à un fantasme provenant d'un
vieux souvenir, fantasmes uniquement (souvent stéréotypés)
d) Moment d’apparition
Variabilité : parfois dans la petite enfance, souvent à l'âge adulte
e) Genre sexuel
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Hommes : véritable fétiche plutôt que fantasme  visibilité de l'échec de l'excitation
génitale (blessure narcissique nécessitant un remède drastique), anxiété de castration
importante
Femmes : symptomatologie rare (sérieux troubles du sens de la réalité), ensemble de
facteurs peu étudiés
67. Hypothèses psychodynamiques
a) Historique des hypothèses
Premières hypothèses : trouble du développement libidinal normal du jeune garçon
lors de la prise de conscience de l'absence de pénis de sa mère  fixation inconsciente
sur une partie du corps ou des vêtements de sa mère (représentant la structure génitale
de la mère tout en dissimulant sa déficience inquiétante)
Etudes ultérieures : l'événement traumatique implique un clivage du moi (deux
perceptions opposées simultanées, conviction antérieure que sa mère détenait les mêmes
organes génitaux que lui)
Théories actuelles : observation traumatique de l'absence de pénis  effet puissant sur
l'apparition de l'angoisse de castration mais pas suffisant pour développer le fétichisme
(nécessité d'une altération du sens des réalités par des circonstances pathogènes
sévères et durables)
b) Rappels concernant le Moi
Anna Freud (1965) : Moi < relation mère-enfant (au départ unité narcissique sans
distinction soi-environnement) et capacité de la mère de répondre à ses besoins
Greenacre (1953, 1955, 1960, 1968) : pas d'unité narcissique impliquant une
dépendance totale, éléments innés uniques à chaque enfant (influençant la relation à la
mère et au monde), impact important du fonctionnement physiologique sur le
développement psychique (moi corporel = précurseur du moi psychique)
c) Rappels concernant l’agressivité
Agression comme tendance instinctive = précurseurs de l'agressivité (phase précoce du
développement), agressivité associée avec cruauté et destructivité  relation objectale,
moi psychique suffisamment développé
Origine de l'agressivité dans les frustrations extrêmes, amplification avec les conflits
inhérents aux différentes phases de développement
Rôle de l'agressivité peu pris en compte dans les premières conceptualisations du
fétichisme (même si associé à fantasmes sadomasochistes)
68. Développement du fétichisme
a) Emergence
Protection contre l'angoisse de castration, symbole concret du pénis (fétiche), besoin
évident lors des premiers rapports sexuels (adolescence)
b) Périodes critiques de l’enfance : 1ère année
Dépendance de la mère pour besoins primaires, de lui-même pour se défendre contre
stimulations douloureuses (cris, mécanisme d'introjection/projection)
Premières réactions spécifiques à des conditions traumatiques (stimulations
inappropriées à cause de perturbations chez la mère)  affectent qualité
d'organisation du moi naissant
c) Périodes critiques de l’enfance : 2ème année
Activités indépendantes et nouvelles perceptions (marche, parole), début de conscience
des organes génitaux (angoisse de castration et envie de pénis), relation objectale
(capacité d'attachement aimant et hostile, agressivité dirigée vers l'offenseur),
diminution du mécanisme d'introjection-projection
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Développement du fétichisme : épisodes traumatiques augmentant l'angoisse de
castration, situations chroniques ou prolongées donnant lieu à une confusion
concernant les différences anatomiques génitales entre les sexes
d) Causes d’accroissement de l’angoisse de castration
Accidents ou interventions chirurgicales au niveau des organes génitaux, d’une autre
partie du corps propre ou de celui d'un proche (sens de son propre corps mal établi,
déplacement ou introjection sur ses propres organes génitaux)
Exposition à la vue des organes génitaux du sexe opposé (augmentation de la confusion,
impressions conflictuelles avec exploration manuelle)
Prolongation et intensification de la relation symbiotique avec la mère
Hypothèse psychodynamique : accroissement de l’angoisse de castration  nécessité de
défenses comme le clivage et le déni  activation de fantasmes et de souvenirs écrans
 réification et fétichisation du fantasme
e) Périodes critiques de l’enfance : 4ème année et période menant à la puberté
Périodes particulièrement sensibles aux traumas castrateurs en raison de la capacité
relationnelle à l'objet, l'augmentation de l'excitabilité génitale et de l'apparition de
changements corporels. Transition vers une période d'intensification de sentiments
sexuels (phase phallique et pré-puberté).
Traumas (interventions chirurgicales au niveau des organes génitaux)  réalisent
angoisse de castration, déni (amnésie avec cauchemars ou passages à l'acte durant phase
phallique, répression des émotions et déplacement vers d'autres aires à la pré-puberté)
 contribuent à l'émergence du fétichisme si autres expériences traumatiques plus
précoces
69. Fétichisme et objet transitionnel
a) Définitions et caractéristiques
Objet transitionnel : objet inanimé lié au corps propre et à celui de la mère pour
maintenir un équilibre psychophysique dans des conditions de tension réelle ou
potentielle (abandon potentiel), universel et non prédicteur de développement anormal,
généralement doux, chaud, imprégné d'odeurs corporelles, réassurance occasionnelle et
sevrage spontané (parfois prolongé pendant la phase de latence, peut devenir un
véritable fétiche à la puberté), représente relation à la mère pendant le processus de
séparation (sentiment de familiarité)
Fétiche : lié à des troubles précoces de l'enfance et de la puberté, d'aspect dur et
concret, grande variabilité des objets choisis, besoin permanent et jamais abandonné
spontanément, suggère les organes génitaux masculins et attributs féminins (<
inquiétude générée par les organes génitaux)
b) Rôle des traumatismes précoces chroniques
Traumatismes sévères et répétés au cours des 18 premiers mois (enfant ou mère
hospitalisés, violences à la maison, douleurs corporelles, absence d'une "mère
suffisamment bonne")  débordement d'excitation, de tension et de pulsions agressives
devant être évacuée dans et sur le corps propre, entraînant une grande anxiété et un
sentiment de morcellement  besoin d'un fétiche infantile (objet transitionnel
insuffisant, introjection d'un objet solide et indestructible)
Winnicott (1953, 1971) : traumatisme précoce  développement de l'objet
transitionnel (dont le fétiche peut dériver)
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Greenacre (1967, 1969) : utilisation d'un fétiche dès le sevrage par les enfants victimes
de traumatismes importants (plus investis oralement que les objets transitionnels),
développement de l'autonomie entravé par traumatisme sévère et contribuant à
l'adoption ultérieure d'un fétiche (si traumatismes ultérieurs dans les périodes phalliques
ou de pré-puberté, intensifiant les peurs de castration établies dans les deux premières
années de vie)
c) Effet d’un épisode traumatique sévère précoce
Winnicott : aucun souvenir de l'épisode traumatique pouvant donner une signification à
un événement ultérieur  pas de développement de symptômes
Greenacre : impact important des traumatismes sévères précoces (impression
submergée qui ne peut pas être totalement encapsulée et isolée), trace pouvant établir
une connexion avec un événement ultérieur et favorise le développement de symptômes.
Effet différé de ces traumatismes précoces : anxiété, cauchemars, passages à l'acte dans
un état de panique, somnambulisme.
Exemple : accidents et maladies pendant les premières années  intégrité corporelle et
autonomie affectées, augmentation de l'angoisse de castration  efficacité temporaire
d'un fantasme, nécessité d'une démonstration des capacités phalliques (masturbation
compulsive, fantasmes sadomasochistes) réveil de l'incertitude concernant son
équipement génital lors des premières relations sexuelles  fétiche (substitut concret du
phallus féminin, réification du fantasme inadéquat lors du test réel du rapport sexuel)
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70. Résumé
Fétichisme en tant que perversion < angoisse de castration extrêmement sévère
Lié à des traumatismes précoces prégénitaux
Besoin du fétiche lors de la prise de conscience que la mère n'a pas d'organes
génitaux masculins (objet habituellement associé aux femmes)
Fonction analogue à l'objet transitionnel, n'en est pas forcément dérivé
XII.
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Exhibitionnisme
71. Généralités
Exhibitionnisme : "misère" des choses exposées, voyeurisme : "misère" des choses vues
Précurseurs de la phase phallique (exhibitionnisme et scopophilie), infiltrés par
pulsion de vie  constructions de soi, infiltrés par des pulsions de mort  perversions
Conditionnement par une première expérience d'exhibition donnant lieu à un schéma
qui constituera un stimulus excitant pour l'exhibitionnisme (ex: obligé de s'exhiber à 8
ans par des écolières)
Evénement précipitant : excitations sexuelles interne (survenant spontanément à
l'adolescence ou secondaire à des visions sexuellement stimulantes) ou situation de
tension non sexuelle (signification symbolique de perte de sécurité ou de castration) 
acte incontrôlable, sensation de tension interne projetée sur organes génitaux, intenses
sensations génitales et plaisir interne (hyperlibidinisation, pas d'érection ni éjaculation)
Suspension temporaire du contrôle du surmoi (moi forcé à participer directement à un
acte organisé), en général retour d'autocritique
Période de latence : fortes formations réactionnelles contre la sexualité infantile,
parfois déjà certaines tendances exhibitionnistes
Adolescence : exhibition en raison de l'intensité des sensations sexuelles, suite à une
expérience sexuelle choquante et décevante (objectivation de la peur d'être inadéquat),
pseudo-exhibitions (croit ne pas être vu mais se masturbe manifestement)
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72. Définition
Exposition des organes génitaux face à quelqu’un du sexe opposé, en dehors de tout
contexte lié à un acte sexuel
Une des déviations sexuelles les plus fréquentes chez les hommes, le plus haut taux de
récidive, 4 niveaux d'intensité (Schorsch et al, 1985), perversion si source exclusive ou
majeure de plaisir sexuel (compulsion répétitive)
73. Cas particulier de l’exhibitionnisme féminin
Rare (vécu différent de l’angoisse de castration), trouble du narcissisme corporel (Eber)
74. Classification
Rosen (1964) :
 Type simple ou régressif : conséquence d'un trauma sexuel ou social, d'une perte
ou d'une maladie (physique ou psychique, y compris vieillissement et
alcoolisme), personnes plutôt réservées et timides (inhibitions sociales et
sexuelles mais capables de préserver des relations sociales et professionnelles),
sensibles au choc causé par le tribunal ou l'emprisonnement
 Type phobique ou impulsif : perturbations intenses de la personnalité, s'exhibent
régulièrement et deviennent récidivistes, peu sensibles au tribunal et à
l'emprisonnement, association à d'autres perversions (travestisme, voyeurisme) et
comportements psychopathiques quand l'impulsivité prédomine, troubles
phobiques, obsessionnels et hystériques
Van de Loo (1987) : exhibitionnistes habituels et non habituels
Forgac et al (1982) : exhibitionnistes purs (type inhibé, conformiste, timide et névrosé)
et présentant également des comportemnets criminels ou sociopathiques (type non
confentionnel, désinhibé et antisocial)
Forgac (1982) : subdivision du groupe phobique-compulsif en groupe avec traits
névrotiques obsessionnels et groupe à tendances plus antisociales et/ou criminelles
Degré de dangerosité des exhibitionnistes : corrélation avec des condamnations pour
autres crimes
75. Hypothèses psychodynamiques
Freud (1900, 1905) : mise en scène d'aspects du comportement instinctif normalement
exprimé puis réprimé chez les enfants (processus de répression, soit exagéré, menant à
de sévères inhibitions sociales et sexuelles, soit incomplet en relation avec une attention
excessive portée par la mère au corps et aux fonctions génitales de l'enfant)  pulsions
exhibitionnistes non réprimées = tentative de contrôle des désirs sexuels infiltrés de
pulsions agressives pour la mère
Fenichel : exhibitionnisme = déni ou réassurance contre l'angoisse de castration (aspect
négatif du complexe d'œdipe : prendre la place de la mère en s'identifiant à elle)
Freud : développement libidinal de l'enfant passe par l'auto-érotisme, le narcissisme puis
les véritables relations objectales. Perte objectale ou carences affectives  régression à
une position sadique (retrait de la libido attachée à l'objet, réinvestissement au niveau
du corps propre, du pénis en particulier)
Fixation au niveau de la position orale : hostilité associée à cette phase (mordre,
dévorée) projetée sur le monde extérieur  colpophobie (peur des organes génitaux
féminins) à la base de l’exhibitionnisme (Christoffel, 1936)
Winnicott (1958) : phase transitionnelle entre l’érotisme oral et la véritable relation
objectale (pouce en bouche et caresse du nez)  exhibitionnistes : introjection de
l'image mentale de l'objet, identification avec l'objet perdu (vers 8-9 mois, analité et
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morsures), difficultés à gérer l'objet introjecté (hostile ou menaçant)  dépression ou
hypertrophie du surmoi (exhibitionnisme pour se défendre contre les pertes et
dépression associée)
Relations avec les parents : relation ambivalente d'amour-haine, amour de la mère
exprimé de manière préoedipienne par une forte identification féminine (oedipe négatif)
 exhibitionnisme comme défense contre cette composante homosexuelle
Groupes thérapeutiques : silence < angoisse de castration, infériorité narcissique
Edgcumbe et al (1975) : phase narcissique-phallique préoedipienne où gratification
dépend de l'admiration de la mère  développement d'un moi différencié et d'une
identité sexuelle (facilité par une identification avec le père). Si échec, perturbations
objectales (objet  source d'admiration et de condamnation), cf. rapport des
exhibitionnistes avec leurs victimes
Sexualisation des sensations offertes par le regard (exhibitionnisme et se regarder
s'exhiber)  plaisir érogène augmentant l'estime de soi
76. Etudes comportementales
Mesures phallométriques des réponses d’exhibitionnistes exposés à des stimuli
 Fedora et al (1986) : réponse sexuelle des exhibitionnistes à des scènes de
femmes habillées et érotiquement neutres
 Langevin et al (1979) : plus grande excitation face à des images de femmes
immatures, voyeurisme plus fréquent
 Smukler et al (1975) : seule façon d'exprimer des sentiments agressifs
inconscients sans provoquer les représailles suivant une agression directe
XIII. Voyeurisme
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77. Généralités
Scopophilie (plaisir de regarder)  voyeurisme (perversion)
Perversion (Freud, 1905) si comportement focalisé sur les organes génitaux
uniquement, si affaiblissement du sentiment de dégoût, si ce comportement prend une
place prépondérante (non préparatoire à un but sexuel)
78. Hypothèses psychodynamiques
Association exhibitionnisme/voyeurisme
Scopophilie à la phase orale : prise et intégration d'impressions visuelles (lien
regard/toucher). Incorporation orale non satisfaisantes  fonctions visuelles ressenties
comme dévorantes et hostiles (défenses : manque d'intérêt, difficultés d'apprentissage)
Exhibitionnisme et scopophilie réactivés au stade phallique (curiosité pour les
considérations sexuelles et de procréation), réactivation de la timidité comme formation
réactionnelle contre la scopophilie (initialement perception de l'étranger à la phase
sadique-orale)
Difficultés liées aux relations objectales : gratification narcissique et protection de la
castration = rôle de la femme dans l'exhibitionnisme ( personne entière), préférence de
l'exposition à des étrangères, difficulté à s'exprimer dans des thérapies de groupe,
timidité et inhibition comme formations réactionnelles contre la scopophilie (familles
puritaines)
79. Cas particulier des appels téléphoniques obscènes
Actes exhibitionnistes via un autre média, fuite du contact physique avec leurs victimes
(plus d'agressivité et de menaces)
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 augmentation des sentiments de grandiosité du sujet, négation de ses sentiments de
néant, dépassement de ses difficultés à être proche des autres (appels précipités par
événements qui diminuent l'estime de soi)
Sentiments de rage et de peur des femmes sous-tendues par fantasmes de fusion avec les
femmes (frustrants, émasculants et écrasants)
Les événements qui diminuent l’estime de soi du sujet précipitent les appels
téléphoniques
80. Traitements
a) Thérapies individuelles
Sur base d'une évaluation individuelle, indications de psychothérapies individuelles ou
de groupe, entretiens de soutiens suffisants chez adolescents inhibés
Traitements psychopharmacologiques (similarité avec les TOC)
b) Thérapies de groupe
Encourager relations sociales plutôt que gratifications narcissiques (s'adresser au
groupe entier, interprétations générales valables pour l'ensemble du groupe)
Premières sessions : chacun explique pourquoi il s'expose, ses difficultés de contrôle des
pulsions sexuelles, discussion de l'impact des sanctions et de l'impact social de ses actes
Phase suivante : relations entre membres, divisions entre sujets inhibés/réservés et
sujets libérés/instinctifs  exposition des objectifs thérapeutiques du groupe (inhibés
plus libérés et impulsifs plus contrôlés)
Verbaliser les expériences d'exhibition  diminution des passages à l'acte si
sentiment de sécurité dans la relation thérapeutique
Plus tard : apparition fréquente de phénomènes de transfert et de réactions de chacun à
la psychopathologie des autres (comportements agressifs contre l'identification féminine
avec la mère et l'homosexualité), intense tension si discussion sur sentiments
homosexuels
Litman (1961) : traitement de déviants sexuels par participation à des groupes de
névrosés (présence des femmes apaisant l'anxiété liéé à l'abord de l'homosexualité
masculine)
Adolescents : difficiles à intégrer dans les thérapies (manque de régularité, timidité
extrême, inhibition, tendance au passage à l'acte), thérapie individuelle pour les plus
inhibés
c) Résultats
Evaluation difficile à long terme car la plupart des patients, après traitement, veulent
« tout » oublier
Traitement de groupe :
 Exemple : phobiques-impulsifs passés devant le tribunal et récidivistes  plus
aucune condamnation après 20 mois
 Groupes de psychothérapie analytique peu efficaces pour exhibitionnistes adultes
phobiques-compulsifs (plus de 6 mois nécessaires)
 Mathis et al (1970) : groupes de personnes ayant des problèmes similaires 
dilution des mécanismes de défense (rationalisations, clivage, déni)
Groupe d’adolescents : présence irrégulière et résultats décevants, bénéfique pour les
inhibés, psychothérapie analytique intensive et/ou comportementale pour les
compulsifs-impulsifs
Psychothérapie analytique individuelle : perte de tout besoin d'exhibition (sauf pour
un patient) et absence de rechute après 2 ans
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