BELLEGUIC Pascalou Mémoire de Psychiatrie – TCEM 1 MEMOIRE

BELLEGUIC Pascalou
Mémoire de Psychiatrie – TCEM 1
MEMOIRE DE PSYCHIATRIE
CHU DE CAEN 2007
L'INSIGHT DANS LA
SCHIZOPHRENIE
BELLEGUIC PASCALOU
INTERNE TCEM 1
MAITRE DE MEMOIRE : Pr DELAMILLIEURE PASCAL
CHU de Caen - 1
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PLAN
I - Introduction
II - A propos d'une situation clinique
III - Le concept d'insight
1 - Définition
2 - Contexte historique
3 - Le concept actuel d'insight
4 - Evaluation de l'insight
IV - L'insight dans la schizophrénie
1 - Approche clinique
A - Aspects socio-démographiques
B - Aspects psychopathologiques
C - Approche neurocognitive
D - Conséquences sur l'observance thérapeutique
2 - Implications thérapeutiques
A - Réhabilitation psycho-sociale et remédiation cognitive
B - Psychoéducation
C - Adaptation de la prise en charge
D - Alliance thérapeutique
V - Discussion - Conclusion
VI - Bibliographie
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I - Introduction
Le déni des troubles par les patients atteints de pathologie mentale est une constatation évidente
dans la pratique clinique quotidienne en psychiatrie : certains patients se plaignent plus de la
pression exercée sur eux par leur milieu familial, professionnel, social et médical, que par leurs
manifestations psychiques pourtant parfois handicapantes. Nombreux sont les praticiens à avoir de
fait, incorporé cette considération aux signes sémiologiques quotidiennement rencontrés dans les
tableaux cliniques typiques que peuvent présenter leurs patients.
Le déni est particulièrement présent dans les pathologies psychotiques, dont la schizophrénie. Cet
aspect psychopathologique a été isolé et conceptualisé sous le terme d'insight. La littérature
médicale sur le sujet est très importante et tente d'en explorer les mécanismes et les liens qui
l'unissent aux différentes dimensions de la schizophrénie.
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II - A propos d'une situation clinique
Monsieur C. est âgé de 30 ans lors de sa première consultation en CMP en Juin 2003. Il est marié, et
père de 3 enfants. Il a un emploi et n'a pas d'antécédent psychiatrique.
Il consulte suite aux pressions de son entourage. Il se plaint de problèmes de voisinage : depuis
deux mois, il perçoit des bruits inquiétants provenant des domiciles qui l'entourent et selon lui, il est
souvent la cible d'insultes et de menaces. De plus, il rencontre des difficultés relationnelles avec ses
collègues de travail, pour des raisons qui lui sont impossibles à préciser. Tous ces ennuis génèrent
une angoisse importante.
Il est diagnostiqué un premier épisode psychotique aigü : un traitement neuroleptique par
Risperidone et un suivi en centre médico-psychologique lui sont proposés.
Rapidement, l'observance thérapeutique est mauvaise et le suivi devient irégulier. Le patient
continue de présenter des idées délirantes de persécution : il se plaint de harcèlement moral et
d'accusations de la part de ses voisins et collègues.
Après 4 mois d'évolution, la famille est épuisée par les propos de monsieur C., dont les dires ne sont
pas vérifiés par l'entourage. De plus, celui-ci se renferme sur lui-même, s'isole de plus en plus et
perd son travail.
En Octobre 2003, l'épuisement des ressources familiales, l'aggravation de la symptomatologie et la
faible compliance aux soins conduisent à l'hospitalisation de monsieur C., à la demande d'un tiers,
sa femme. Il est opposant, ne comprenant pas l'intêret de cette mesure. Selon lui, il ne présente
aucune pathologie, et les problèmes qu'il rencontre proviennent d'autrui.
L'entretien psychiatrique retrouve une acutisation du délire qui devient très envahissant, de
mécanismes intuitifs, interprétatifs et hallucinatoires, à thématique de persécution, peu systématisé,
avec adhésion complète, angoisse et répercussions socio-professionnelles. La résurgence d'un
syndrome délirant associé à un syndrome dissociatif (barrages, alogie, émoussement affectif) font
évoquer une décompensation de schizophrénie paranoïde.
La reprise du traitement neuroleptique anti-productif permet d'améliorer le contact du patient. Les
idées délirantes et le retrait social s'amendent. Après plusieurs sorties d'essai, monsieur C. sort
définitivement du service.
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Au décours du suivi CMP, il est constaté une bonne réinsertion socio-professionnelle, avec toutefois
persistance de symptômes résiduels à type d'idées délirantes. Le patient a du mal à trouver un
emploi stable, et des conflits familiaux réapparaissent occasionnellement, avec comme point de
départ son comportement vis-à-vis des voisins.
Pendant 3 ans, l'état clinique de monsieur C. est fluctuant, mais demeure compatible avec un suivi
ambulatoire. Le traitement est régulièrement réévalué, avec modifications de la posologie de la
Risperidone et ajout d'anxiolytiques.
Fin 2006, l'état de monsieur C. se dégrade. Selon sa famille, il est en rupture thérapeutique depuis
un mois. Les propos délirants sont de nouveau présents, centrés sur une persécution par les voisins.
Monsieur C. présente de plus un comportement halluciné : il parle tout seul. Il nie tout problème et
refuse de retourner voir son psychiatre.
En Novembre 2006, monsieur C. est hospitalisé pour la deuxième fois, toujours à la demande d'un
tiers, sa femme. L'entretien clinique retrouve les mêmes idées délirantes de persécution, associées à
des hallucinations psychiques ; selon le patient, ses voisins déménageraient des meubles la nuit, le
surveilleraient et l'empècheraient de trouver du travail. Il entend ces derniers parler de lui à travers
les murs.
Il s'ajoute à ces éléments délirants des symptômes dissociatifs : le discours est incohérent, diffluent,
hermétique. Le patient présente des barrages, une fixité du regard, un discours pauvre, il répond à
côté aux questions qu'on lui pose. Il met sans cesse en avant la nécessité de trouver du travail et se
justifie d'en avoir déjà exercés.
Monsieur C. n'arrive pas à entendre que son vécu de la situation puisse ne pas être partagé par son
entourage qui dément tout bruit ou voix nocturnes au domicile, ainsi que des aggressions de la part
des voisins.
La reprise du traitement neuroleptique provoque une régression de son délire. Le patient est moins
envahi et peut discuter d'autres sujets. A distance de sa décompensation, il ne critique toutefois pas
la réalité de ses idées antérieures. Il sort du service après Noël.
Cette sortie est de courte durée car deux mois plus tard, monsieur C. est de nouveau réhospitalisé
sur le même mode. L'anamnèse et le tableau clinique sont identiques.
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La psychothérapie se concentre alors sur la reconnaissance de sa pathologie et sur la nécessité d'un
traitement. Quelque soit les effort fournis, monsieur C. est dans le déni complet de sa maladie dont
il banalise les effets. Bien que le contact s'améliore au cours de l'hospitalisation et qu'un dialogue
s'installe du fait d'une régression de son délire, le patient demeure réfractaire à la reconnaissance de
ses problèmes comme symptômes liées à une pathologie mentale. Alors même que lors d'une sortie
d'essai il discute avec ses voisins qu'il trouve fort gentils, il ne remet pas en cause leur rôle dans les
conflits qu'il a vécus.
Par contre, il devient plus compliant à la prise régulière de son traitement qu'il juge alors nécessaire
pour optimiser sa recherche d'emploi et pour éviter une nouvelle hospitalisation.
Il sort du service fin Mars 2007 et pousuit son suivi externe. L'observance thérapeutique semble
bonne pour le moment.
On constate chez ce patient schizophrène un déni complet, puis partiel de sa pathologie mentale. En
pratique clinique psychiatrique, ce déni est un mécanisme psychique fréquent, dont l'importance
varie selon la maladie et selon le patient.
Depuis plusieurs années, des chercheurs se sont intéressés aux mécanismes permettant de
comprendre le fonctionnement de ce déni. L'étude du manque de reconnaissance de sa pathologie
par le patient a ainsi vu émerger le concept anglo-saxon d'insight (ou awareness), une fonction qui
serait déficitaire chez les patients psychotiques, et plus particulièrement ceux souffrant de
schizophrènie.
Le présent mémoire s'intéressera aux liens qui unissent l'insight à la schizophrénie.
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II - Le concept d'insight
1 - Définition
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (2001), l'insight correspond aux fonctions mentales de
perception et de compréhension de soi et de ses actes. L'insight est un mode d'appréhension de soi,
des autres et des événements survenant à un moment donné.
L'insight est une notion ancienne dont la définition a été remaniée à plusieurs reprises. Une étude de
la littérature relève l'existence de nombreux termes qualifiant le manque de conscience du trouble.
Au-delà des différences sémantiques, cette variété est expliquée par les différents concepts
théoriques sous-jacents.
Voici un bref récapitulatif historique de ce concept, ainsi qu'une présentation de ses dernières
évolutions.
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2 - Contexte historique
La conception d'un manque de lucidité par le patient est ancienne dans l'histoire de la psychiatrie
moderne. S'ils n'utilisaient pas le terme d'insight, Pinel en 1809, puis Esquirol en 1838,
distinguaient déjà les états où l'aliéné conservait le sentiment de son état, de ceux où le jugement sur
la santé mentale était altéré, une distinction qui aboutira au développement de la dualité
névrose/psychose. Si à cette époque, on s'intéresse particulièrement à cette dichotomie, le XXème
siècle voit évoluer les concepts de la psychiatrie qui considère alors que la perte de la conscience
morbide est la règle pour l'ensemble des troubles mentaux. Le critère fondamental de la guérison
devient alors la perception retrouvée du trouble.
Kraepelin observait pour sa part en 1896 que les patient souffrant de « démence précoce » (l'ancêtre
des troubles schizophréniques) n'étaient pas conscients de leur trouble ; cette absence de
reconnaissance de la pathologie était d'ailleurs pour lui un véritable critère diagnostique.
La première personne a avoir introduit le terme et le concept d'insight est Karl Jaspers en 1913 ;
selon lui, l'insight était la capacité du patient à reconnaître et à exprimer le sentiment d'être malade.
Cette notion était dichotomotique car présente ou non, sans intermédiaire possible. Il en était arrivé
à la conclusion que la psychose excluait toute possibilité d'insight : même si l'on pouvait améliorer
la perception du patient sur son propre état mental, en diminuant son délire par exemple, cet état
d'éveil ne pouvait être que transitoire.
En 1934, Aubrey Lewis qualifie l'insight de capacité à se voir soi-même tel que les autres nous
voient. Puis en 1958, Eskey tente de dépasser la loi du tout-ou-rien et supporte la possibilité d'un
insight partiel, en redéfinissant le concept comme étant la conscience verbalisée du patient qui
souffre de déficits de ses fonctions intellectuelles. En 1979, Lin et al. définissent à leur tour l'insight
comme la reconnaissance de problèmes nécessitant une intervention médicale.
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3 - Le concept actuel d'insight
Depuis plus de 20 ans maintenant, de nombreuses équipes se sont intéressées à l'insight et ont
publié une importante littérature à ce sujet, faisant progresser le concept au-delà de ses origines.
Un consensus s'est formé dans un premier temps autour de l'utilisation du terme anglo-saxon
insight, bien que le terme awareness soit utilisé de manière interchangeable dans la littérature
scientifique anglophone. L'insight désigne étymologiquement la vue intérieure alors que l'awareness
se traduirait en français par le concept de conscience-perception (plutôt que conscience-vigilance).
L'insight s'est progressivement révélé une notion plus complexe et fondamentale qu'elle n'était
auparavant perçue. L'approche catégorielle initiale a cédé la place à une approche
multidimensionnelle. Si selon Karl Jaspers, l'insight se résumait à la seule perception de la
pathologie dans sa globalité, désormais, on décline l'insight en de multiples dimensions, variables
selon les auteurs, dont l'intensité peut varier indépendamment. Les différentes dimensions sont
représentées par la dimension des symptômes psychiques, de la pathologie mentale, d'attribution
des symptômes à cette pathologie mentale, de la nécessité d'un traitement, des répercursions
sociales.
De même, l'idée d'une loi du tout ou rien des capacités d'insight a été abandonée. On considère la
possibilité d'une graduation de l'intensité de ces capacités chez les patients, qui peuvent donc n’être
que partiellement déficitaires.
Le concept d'insight continue toujours d'évoluer. Plus récemment, Beck et al. (2004) ont proposé la
notion d'insight cognitif, s'axant plutôt sur les mécanismes d'introspection et d'ouverture aux
opinions extérieures.
Ces avancées se sont traduites par l'élaboration et l'utilisation de différentes échelles d'évaluation de
l'insight.
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4 - Evaluation de l'insight
Pour bien évaluer les capacités d'insight des patients, certaines équipes ont proposé de souscatégoriser ce concept. Ainsi, en 1988, Wciorka introduit six différentes dimensions de l'insight,
chacune étant cotées de 1 à 5 selon son intensité.
En fait, les premiers à avoir réellement développé une échelle d'évaluation standardisée et
reproductible de l'insight sont McEvoy et al. en 1989, avec l'ITAQ (Insight and Treatment Attitude
Questionnaire). Cette échelle explore trois axes : la position du patient concernant l'hospitalisation,
les soins et le traitement.
Peu de temps après, David publie sa propre échelle, la SAI (Schedule of Assesment of Insight), un
questionnaire semi-structuré qui sépare l'insight en trois dimensions :
1 – la conscience de souffrir d'une pathologie mentale
2 – la capacité de reconnaître comme anormaux des événements psychiques tels que le délire ou les
hallucinations
3 – l'acceptation de la nécessité d'un traitement
En 1992, Markova et Berrios abordent le concept d'insight sous un angle plus psychodynamique et
y intégrent les interactions du patient avec son entourage. Ils développent leur propre échelle de
mesure, l'IS (Insight Scale), constituée de 32 items et 3 types de réponses (oui, non, ne sait pas),
explorant les perceptions de nombreux points tels que l'hospitalisation, la maladie mentale en
générale et en particulier, les possiblités de changement, l'environnement, le contrôle de la situation
et le désir de comprendre son état..
Un an plus tard, en 1993, Amador et al. poursuivent le développement d'une approche
multidimensionnelle de l'insight, arguant qu'un patient pouvait très bien reconnaître une partie de
ses symptômes, ou bien admettre qu'il avait besoin d'un traitement sans toutefois admettre la
présence d'une pathologie mentale. Ainsi est créée la SUMD (Scale to Asses Unawareness of
Mental Disorder), une échelle capable d'explorer l'ensemble des troubles mentaux. Elle distingue
aussi l'insight rétrospectif de l'insight actuel concernant :
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1 - le fait d'avoir une pathologie mentale
2 - les effets des traitements médicamenteux
3 - les conséquences sociales de la pathologie mentale
4 - les symptomes psychiques
5 - l'attribution de ces symptomes psychiques à une pathologie mentale
En permettant d'explorer des symptomes spécifiques, la SUMD a permis de réunir de nombreuses
données sur des variables utiles à la psychoéducation. Ayant prouvé sa validité et sa fiabilité, elle
est ainsi devenue une des échelles les plus employées pour mesurer les capacités d'insight.
Pour compléter ce tour d'horizon, citons pour mémoire la BIS (Birchwood Insight Scale, 1994), la
DIS (Davidhizar Insight Scale, 1987), la BABS (Brown Assesment of Beliefs Scale, 2000), et la
BCIS (Beck Cognitive Insgith Scale, 2004). L'échelle d'explorations des symptomes, la PANSS, a
aussi intégré un item de recherche de l'insight, noté G14.
Il existe une certaine hétérogénéité quant aux items évalués en fonction des échelles d'évaluation.
Ainsi le fait que ces instruments n'explorent pas toutes les mêmes dimensions, de la même façon,
peut poser des problèmes d'interprétation des résultats. Les dimensions et le nombre d'items évalués
sont répertoriés dans les tableaux 1.a et 1.b.
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Echelle d'évaluation
Nombre de d'items
Type d'échelle
The Scale to Assess Unawareness of Mental
Disorder (SUMD)
Amador et Strauss (1990)
74
Items différents selon les
patients
Graduée
Insight and Treatment Attitude Questionnaire
(ITAQ)
McEvoy et al. (1989)
11
Dichotomique
Schedule to Assess the Components of Insight
(SAI)
David (1990)
3
Items différents selon les
patients
Graduée
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
insight item (G12)
Kay et al. (1987)
1
Graduée
Present State Exam (PSE) item 104
Wing et al. (1974)
1
Graduée
Manuel for the Assesment and Documentation of
Psychopathology (AMDP System)
Guy and Ban (1982)
3
Dichotomique
Soskis Scale
Soskis and Bowers (1969)
6
Dichotomique
A self-report Insight Scale for psychosis (IS)
Birchwood et al. (1994)
3
Graduée
The Insight Scale (self-report)
Markova et al. (1992)
32
Dichotomique
Tableau 1.a tiré de Insight and Psychosis - Amador and David
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Dimensions de l'insight évaluées
SUMD
ITAQ
PANSS
SAI
PSE
Acceptation d'une étiquette de patient
X
X
X
X
X
Conscience d'avoir un trouble mental
X
X
X
X
X
Conscience de la nécessité d'un traitement
X
Conscience des bénéfices du traitement
X
X
Attribution des bénéfices au traitement
X
Conscience des symptômes
X
Attribution des symptômes au trouble mental
X
X
X
X
Attribution correcte des expériences psychotiques
Conscience des conséquences sociales du trouble
X
X
Trouble du jugement
X
Aspects temporels
Evaluation présente de l'insight
X
X
Evaluation passée de l'insight
X
X
Evaluation future de l'insight
X
Tableau 1.b tiré de Insight and Psychosis - Amador and David
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X
X
X
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II - L'insight dans la schizophrénie
1 - Approche clinique
Selon une étude pilote internationale de l'Organisation Mondiale de la Santé (Sartorius et al., 1972),
le manque d'insight est le signe le plus fréquent du tableau clinique de la schizophrénie. Amador et
Gorman (1998) estiment sa prévalence entre 50 et 80 % des patients.
Toutefois, cette altération n'est pas spécifique de la schizophrénie, car elle est retrouvée dans les
différentes pathologies psychotiques, avec des variations de fréquence.
Ainsi, les patient atteints de schizophrénie semblent avoir des capacités d'insight plus diminuées
que ceux souffrant de trouble unipolaire dépressif ou de trouble schizoaffectif (Amador et al.,
1994). Par contre, l'évaluation de l'insight lors d'un trouble bipolaire en phase aigue est identique à
celle réalisée au cours d'une schizophrénie (Pini et al., 2001) : la différence se fait surtout lors des
phases de rémissions où les patients bipolaires ont alors une meilleure critique de leur trouble tandis
que les patients schizophrènes reconnaissent moins fréquemment le caractère pathologique de leur
état antérieur (Fennig et al., 1996).
Ainsi, si le déficit d’insight n'est pas spécifique de la schizophrénie, il n'en demeure pas moins
étroitement lié et se situe dans tous les cas, au coeur même du processus psychique de ces
pathologies.
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A - Insight et facteurs socio-démographiques
Plusieurs études ont recherché un lien existant entre l'insight et certains facteurs sociodémographiques, tels que l'âge, le sexe, l'ethnie, le statut marital, etc... La majorité de ces études ne
retrouvent aucune corrélation significative, hormis les études de Fennig et al. (1996) qui constatent
un insight plus présent chez les patients psychotiques mariés, et Saeedi et al. (2007) qui objectivent
de meilleures capacités d'insight chez les patients de sexe féminin et de race caucasienne.
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B - Aspects psychopathologiques
Relation entre l'insight et les symptômes psychotiques
Dans la schizophrénie, les idées délirantes sont difficilement remises en cause par les patients. Ils
ont en elles une conviction inébranlable, notamment en raison d'un changement de l'ensemble de
leur compréhension des phénomènes qu'ils perçoivent. Le patient souffrirait d'un trouble de
l'interprétation de ses expériences de vie psychiques comme de ses perceptions, rendant impossible
la critique de son état. Comment dès lors un patient si convaincu pourrait-il accepter l'idée
d'attribuer ses idées à une pathologie mentale ?
Pourtant, l'exploration des multiples dimensions de l'insight a permis de concevoir l'existence de
capacités partielles d’insight chez ces patients.
Les premières études sur la relation entre les symptômes psychotiques, leur sévérité et le déficit
d'insight ont obtenu des résultats difficilement comparables, en raison d'un manque de
standardisation du recueil des informations.
Afin d'améliorer cette comparabilité, les auteurs ont depuis utilisé des outils d'évaluation des
symptômes standardisés, avec des échelles de psychopathologie générale telles que le BPAS, la
SANS pour les symptômes négatifs, la SAPS pour les symptômes positifs, et plus récemment la
PANSS. De même, l'évaluation de l'insight a aussi bénéficié de la création d'échelles standardisées
et validées.
Pour Amador et al. (1993) et pour Markova et al. (1992), l'insight et la sévérité de la
psychopathologie sont indépendants. Le déficit d'insight est à considérer comme une caractéristique
de la schizophrénie, au même titre que les autres symptomes psychotiques.
Cependant, Schwartz (1998) a retrouvé dans une population de patients schizophrènes la présence
d'une corrélation entre la sévérité de la symptomatologie et de faibles capacités d'insight. Selon ses
résultats, cette corrélation avec l'insight n'existerait qu'avec la sévérité des symptômes positifs. Il n'y
aurait pas de corrélation significative entre l'insight et les symptômes négatifs.
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La méta-analyse de Mintz et al (2003) tente de dégager des multiples études contradictoires sur le
sujet l'existence ou non d'un tel lien entre la psychopathologie et l'insight chez le patient
schizophrène. L'étude de 40 publications anglaises montre ainsi qu'il existe une corrélation négative
significative entre l'insight et la symptomatologie positive, négative et globale. De plus, le déficit
d'insight semble corrélé à la sévérité des symptômes (quand les symptômes diminuent, les capacités
d'insight augmentent). D'autres facteurs cliniques entrent probablement en jeu pour expliquer ces
variations d'insight tels que l'état prémorbide du patient.
Selon Mintz et al., les symptomes positifs qui diminuent le plus les capacités d'insight sont les
hallucinations et les idées délirantes. Plus le délire est important et plus le patient y est adhérent, ce
qui confirme la notion d'un véritable trouble de l'interprétation des expériences.
Les symptomes négatifs les plus en rapport avec un manque d'insight sont plus variés. La
diminution de la conscience des conséquences sociales de la pathologie semble plus lié que les
autres dimensions de l'insight aux symptômes négatifs, particulièrement le retrait social, l'apathie et
l'anhédonie. Le patient renfermé ne bénéficie pas de feedbacks de l'entourage concernant son état
mental.
Les différences de résultats entre les études peuvent s'expliquer par des différences
méthodologiques.
Certaines études ne distinguent pas les différentes catégories cliniques du vaste spectre des troubles
schizophréniques, intégrant ainsi à leur population des patients atteints de trouble schizoaffectifs
voire des patients présentant des troubles thymiques avec symptômes psychotiques, rendant ainsi
plus difficile la comparaison avec les études portant sur la schizophrénie.
D’autre part, il existe fréquemment des problèmes d'hétérogénéité clinique avec amalgame de
patients schizophrènes chroniques et de patient schizophrènes en phase aigue.
Un biais de recrutement est également retrouvé lors du recrutement des patients, en effet, les
patients les moins sévèrement touchés sont plus enclins à accepter de participer à une étude que les
patients les plus marqués sur le plan symptomatique, en particulier les patients les plus délirants au
déficit d’l'insight probablement plus important.
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Evolution de l'insight
Saeedi et al (2006) ont étudié l'évolution de l'insight en fonction des symptômes psychotiques sur
une période de 3 ans dans une population de 278 patients. Ils ont ainsi exploré le niveau d'insight
lors du premier épisode psychotique, puis ont répété cette recherche à 1, 2 et 3 ans.
Ils ont constaté que 60,4 % des patients présentaient de bonnes capacités d'insight (évaluées par un
score inférieur à 4 à l'échelle d'évaluation G12 de la PANSS) après la mise en route d'un traitement.
Ce pourcentage est porté à 80% à 1 an, 78,6% à 2 ans et 82,8% à 3 ans, résultat stable (voir graphe
1). Il semble y avoir peu de variations de l'insight chez ces patients, bien qu'on ne sache pas s'ils ont
participé à des groupes de réinsertion psychosociale.
Graphe 1 - En abscisse, le temps en année ; en ordonnée, le pourcentage de patient dont le score à l'item G12 de la
PANSS est inférieur à 4.
Toutefois, selon Fennig et al. (1996), l'évolution de l'insight chez les patients souffrant de
schizophrénie ne semble pas identique. La plupart de ces patients ne récupèrent pas de leur déficit
d'insight à 6 mois de l'épisode aigu.
En fait, le déficit d'insight à 6 mois est souvent concomittant d'un rechute psychotique, parfois
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même dès la sortie de l'hôpital. La structure semble en effet forcer les patients à la compliance et au
discours de façade de reconnaissance de la maladie.
Symptomes dépressifs et suicidaires
Des symptômes dépressifs apparaissent fréquemment au cours d'un épisode de décompensation
psychotique aigü et s'inscrivent dans le tableau clinique schizophrénique. Ils peuvent être favorisés
par les symptomes négatifs, proche de ceux d'un état dépressif.
Ils peuvent aussi survenir à distance de l'épisode, secondaire au traitement de celui-ci. Parmi les
hypothèses causales, on retiendra une perte de la symptomatologie positive et en particulier, du
délire, responsable parfois d’un sentiment de vide dans la vie psychique du patient.
Cette symptomatologie dépressive peut ainsi être en rapport avec
un état dépressif post-
psychotique.
Par ailleurs, le suicide est une cause de mortalité importante chez les patients schizophrènes : on
estime ainsi entre 20 et 40 % les tentatives de suicide, et entre 10 et 15 % les suicides réussis. Si une
partie de ces décès peut être imputée à un trouble du comportement dans un contexte délirant aigu
ou à un acte impulsif hermétique, les suicides peuvent aussi être secondaires à l'apparition d'un
syndrome dépressif. On peut se poser la question de savoir si l'amélioration des capacités d'insight a
un impact sur l'apparition de syndromes dépressifs ou sur le risque suicidaire.
Amador et al. (1996) ont recherché des corrélations entre l'insight et les idées suicidaires dans une
population de patients schizophrènes à la recherche de la preuve d'une telle preuve. Ils ont ainsi
observé que les patients souffrant d'idées et de comportements suicidaires présentaient plus souvent
une meilleure conscience globale de leur pathologie, sans pour autant qu'il soit possible de prédire
le risque suicidaire en fonction du degré d'insight.
Plus précisément, ce sont majoritairement les patients ayant conscience de leurs signes négatifs ou
de leur symptomatologie délirante qui présentaient le plus d'idées suicidaires. Cela pourrait
s'expliquer par le fait qu’une meilleure prise de conscience des troubles ait un impact plus
important sur l'estime de soi et les capacités futures à maintenir une qualité de vie satisfaisante ; la
prise de conscience du caractère délirant de son état peut mener à se percevoir comme fou, à se
sentir honteux, tandis que la perception de l'apragmatisme, l'isolement et l'émoussement affecitf à se
voir comme asocial et incapable.
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Bien entendu, ces résultats sont à tempérer de par la variation individuelle des cognitions et des
comportements ; chaque patient est influencé par sa propre histoire, ses représentations de la
maladie et de la folie, et une acceptation de sa pathologie mentale ne mène pas forcément au
suicide.
Ces constatations vont dans le sens de la théorie psychodynamique qui stipule que le manque
d'insight pourrait constituer une forme de protection mentale contre la dépression. Le déni
protégerait l'estime de soi du patient face à une morbidité particulièrement mal connotée dans la
société ; la dépression serait secondaire à la dévalorisation de l'estime personnelle.
Il est donc primordial de bien isoler les aspects de l'insight favorisant la dépression et le risque
suicidaire pour que les techniques visant à augmenter l'insight à une fin de meilleure adhérence au
traitement ne soient pas délétères en supprimant des défenses psychiques utiles.
Cette corrélation positive entre insight et dépression est retrouvée par Saeedi et al. (2007), et
confirmée par la méta-analyse de A.R. Mintz et al. (2007).
Conclusion
Il existe une corrélation entre le manque d'insight et la sévérité de la symptomatologie psychotique
dans la schizophrénie. L'insight semble stable à distance d'un épisode aigü, une nouvelle diminution
des capacités d'insight signant souvent une rechute. L'amélioration des capacités d'insight semble
par contre augmenter le risque d'apparition d'un syndrome dépressif et de conduites suicidaires.
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C - Approche neurocognitive
Approche cognitive
Les troubles cognitifs sont des symptômes primaires présents dans la schizophrénie, dont ils
forment un aspect à part entière aux côtés de la symptomatologie négative et positive. Ils regroupent
les troubles de l'attention, de la concentration, de la mémoire et des fonctions exécutives. Ils
peuvent apparaître secondaires aux autres symptômes, telles que les hallucinations qui vont
perturber l'attention du patient.
Selon certains auteurs, le déficit d'insight dans la schizophrénie peut être en lien avec ces atteintes
neurocognitives.
Ainsi, dans une meta-analyse, Aleman et al (2006) ont étudié les fonctions neurocognitives
générales chez des patients psychotiques et en particulier, schizophrènes, par des mesures de QI.
Dans l'ensemble de cette population, on retrouve un lien entre manque d'insight et faible QI. Dans la
population de patients souffrant de schizophrénie, la corrélation entre faible QI et déficit d'insight
serait plus forte.
Mais à l'opposé, selon la revue de la littérature de Shad et al. (2006), de nombreuses études relatent
une absence de corrélation entre l'insight et le QI, expliquant que l'insight est plutôt lié à des
capacités spécifiques de réflexion, et non des capacités globales comme l'explore le test du QI.
Des fonctions neurocognitives spécifiques comme les fonctions executives peuvent être explorées
par différents tests, notamment le Winsconsin Card Sorting Test (WCST). Shad et al. (2006) listent
de nombreuses études qui objectivent ainsi un lien entre un déficit d'insight et des performances
altérées au WCST, plus particulièrement au test des erreurs persévératives. Ces erreurs révèlent les
difficultés d'adaptation des capacités cognitives à la consigne, puis l'échec d'intégration des
corrections apportées. Le patient aura ainsi tendance à persévérer dans ses réponses malgré le signal
d’erreurs, car il intègre mal les feedbacks de correction.
En pratique clinique, on peut relier cette altération à la psychorigidité des croyances inébranlables
des patients en leur perception de la réalité. Ils demeurent difficilement accessibles aux feedbacks
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de leur entourage.
Pour Drake et al. (2003), une atteinte neurocognitive spécifique préfrontale provoquerait l'altération
des capacités méta-représentationelles, responsable chez le patient schizophène d'une incapacité à
séparer une représentation abstraite de son sens concret immédiat. Cette anomalie serait au coeur
même du déficit d'insight. Mais l'étude effectuée sur 33 patients psychotiques en phase aigue n'a pas
significativement retrouvé cette incapacité et l'hypothèse initiale n'a pu être confirmée.
Par contre, cette étude a confirmé la corrélation déjà objectivée entre de faibles capacités d'insight
et un fort taux d'erreurs persévératives au WCST. Selon eux, le lien est d'ailleurs encore plus
spécifique avec la dimension de réattribution des symptômes, une corrélation retrouvée plus
récemment encore par Chen et al. (2005).
Plus récemment, Beck et al. (2004) ont étudié les fonctions cognitives spécifiques en développant
une nouvelle approche de l'insight : l'insight cognitif. Ce concept intègre les capacités
d'introspection, de reconnaissance d'une possible incompréhension, d'ouverture aux feedbacks
verbaux d'autrui et de présenter ou non une confiance aveugle. Pour l'explorer, cette équipe a mis au
point sa propre échelle de mesure, la Beck Cognitive Insight Scale, constituée de 15 items.
Reprenant cette notion, DM Warman et al. (2007) ont recherché une différence de capacités
d'insight cognitif entre des patients psychotiques délirants et des patient psychotiques non-délirants.
Leurs résultats montrent que les sujets délirants auraient plus confiance en leur prope jugement que
les non-délirants et les sujets sains.
Enfin, selon Sass et Parnas (2003), le manque d'insight serait une altération spécifique de la
conscience de soi qui se manifesterait par des difficultés pour les patients à reconnaitre la source de
leurs propres pensées, leurs hallucinations mais aussi par des difficultées à reconnaitre la pensée et
les émotions des autres comme pouvant être différentes des leurs. La Théorie de l'Esprit explore
cette capacité d'attribuer à autrui des intentions et des représentations différentes des siennes et il
s'est par ailleurs avéré que les patients schizophrènes présentaient une altération de la Théorie de
l'Esprit, à l'origine de difficultés dans leurs relations inter-personnelles. L'insight pourrait donc être
en lien avec la Théorie de l'Esprit.
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Approche en imagerie cérébrale
En neurologie, une lésion cérébrale pariétale de l'hémisphère droit chez un patient droitier peut
provoquer une hémiplégie gauche complète avec une hémi-anopsie et une hémi-négligenge. La
personne ne reconnait alors plus son hémi-corps comme le sien, quelque soient les arguments
déployés pour lui prouver l'évidence. Ce processus évoquant une conviction délirante est appelée
anosognosie, c'est-à-dire non-reconnaissance de sa pathologie.
Devant les points communs entre cette pathologie et le manque d'insight dans la schizophrénie,
certains auteurs ont recherché si ce déficit d’insight était sous-tendu par des altérations anatomiques
et fonctionnelles cérébrales.
Les résultats des études par imagerie cérébrale à résonnance magnétique ont ainsi montré une
absence de corrélation entre l'insight et le rapport volume ventriculaire/volume cérébral, le volume
cérébral global ou l'atrophie corticale (Shad et al., 2006). Les recherches se sont alors
préférentiellement orientées sur l'étude du cortex frontal et préfrontal, siège de la flexibitilité
mentale, du raisonnement abstrait et conceptualisant, ainsi que des capacités métareprésentationnelles.
Ainsi, constatant que le WCST explore aussi les lésions du cortex préfrontal dorso-latéral, Shad et
al. (2006),
ont étudié cette région cérébrale chez des patients lors d'un premier épisode
psychotique. Ils ont observé une diminution de volume du cortex dorsolatéral préfrontal droit chez
les patients souffrant d'un déficit d'insight par rapport à ceux présentant de bonnes capacités
d'insight. De même, une diminution du volume de la région orbitofrontale médiane droite était
corrélée à un déficit d'insight.
Selon les auteurs, il serait préjudiciable de se concenter uniquement sur l'étude du cortex frontal,
alors qu'il semblerait que d'autres aires cérébrales soient impliquées dans ces fonctions
neurocognitives (et donc probablement dans l'insight) : Au cours du test du WSCT, il existe une
activation des cortex pariétal et temporal, du cervelet et du noyau caudé. Il serait donc souhaitable
d'approfondir dans les années à venir les études sur ces régions et leur implication dans les
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processus d’insight.
D - Conséquences sur l'observance thérapeutique
Un des problèmes majeurs qui se pose au praticien dans la gestion de ses patients schizophrènes est
de permettre de favoriser une observance suffisante du traitement au domicile pour éviter toute
rechute ou récidive, aux conséquences socio-professionnelles et familiales parfois importantes. Un
suivi ambulatoire strict et régulier, des structures comme l'hôpital de jour ou les centre d'accueil
thérapeutique à temps partiel, le développement d'un contact à domicile par les équipes soignantes,
nombreux sont des aspects d'une prise en charge globale permettant une observance optimale et une
stabilité clinique avec maintien d’une adaptation sociale du patient.
Selon Weiden et al. (1995), le risque de réhospitalisation chez les patients qui prennent leur
traitement est de 3,5% par mois alors que ce taux atteint les 11% pour les patients qui ne le prennent
qu'irrégulièrement.
Il est ainsi intéressant d'étudier les rapports qu'entretiennent l'insight et l'adhérence au traitement.
Comment favoriser pour le patient la prise de conscience de la nécessité de soins, comment lui
permettre de repérer précocément des signes de décompensation, quels sont les facteurs prédictifs
d'un bonne observance?
Kozuki et al. (2003) ont étudié les facteurs prédictifs d'une mauvaise adhérence aux soins chez des
patient schizophrènes. Ils ont ainsi prouvé que le fait d'être sans domicile fixe favorisait
significativement la non-observance des traitements ; il est évident que des conditions de vie
précaire rendent plus difficile l'accès aux soins, les retraits d'ordonnance et que l'isolement social
prive du soutien familial. Ces résultats sont toutefois à tempérer car les systèmes de soins et sociaux
aux Etats-Unis sont différents de ceux existant en France. De plus, le déficit d'insight de la
symptomatologie psychotique par le patient s'est révélé être un autre facteur prédictif d'une
mauvaise observance ; plus le patient se rend compte de ses symptomes psychiques, plus il sera
influencé par son vécu de la situation et sera enclin à prendre régulièrement son traitement.
Il est à noter que l'insight de la pathologie mentale dans son ensemble n'est par contre, pas corrélé à
l'adhérence. Ne sont pas non plus retrouvés significiativement corrélés à l'observance thérapeutique
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d'autres facteurs précédemment cités comme les représentations personnelles de la santé mentale, la
consommation de substance psycho-actives, les stresseurs familiaux, l'exacerbation de la
pathologie, la complexité de la prise ou les effets secondaires des médicaments, ainsi que la qualité
de l'alliance htérapeutique.
Selon Yen et al. (2005) et Garavan et al. (1998), l'observance du traitement chez les patients
schizophrènes, ne peut être corrélée qu'à la prise de conscience de l'intêret d'un traitement
médicamenteux, et non à l'insight de la maladie mentale ou à celui des symptômes. De plus, l'étude
de Yen montre la disparition de cette corrélation au bout de 1 an d'évolution.
Il faut toutefois prendre en considération de très probables biais dans le relevés des données de cette
dernière étude car l'évaluation de la prise du traitement ne s'est faite qu’oralement auprès du patient,
sans vérification auprès de la famille et sans contrôle des taux plasmatiques des psychotropes pris
par les sujets.
Droulot et al. (2003) ont démontré dans une population de patients hospitalisés pour un trouble
psychotique que l'insight était plus diminué chez les patients ayant arrêté leur traitement au moins
15 jours avant l'hospitalisation. De plus, plus le niveau d'insight est bas, plus la perception du
traitement est négative. Un manque d'insight favorise donc une mauvaise compliance aux soins et à
l'observance du traitement.
Enfin, Schmitt et al. (2006) ont listé dans une revue de la littérature les facteurs pouvant influencer
une bonne observance thérapeutique et ceux favorisant une mauvaise compliance. Parmis eux les
facteurs bénéfiques, on retrouve l'acceptation de la maladie et la perception de la sévérité, tandis
que parmis les facteurs délétères se trouvent le rejet de la maladie et le manque d'insight.
Il émerge ainsi de la littérature qu'il est utile de favoriser la prise de conscience de la nécessité d'un
traitement, car cette dimension de l'insight favoriserait une meilleure observance du traitement.
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2 - Implications thérapeutiques
A - Réhabilitation psychosociale et remédiation cognitive
La réhabilitation psychosociale, a pour objectif l’acquisition de compétences sociales (affirmation
de soi, gestion des émotions, etc.) ou l’amélioration de la compréhension et de l’observance du
traitement. Elle vise ainsi à faciliter le retour d'un individu à un niveau optimal de fonctionnement
autonome dans sa communauté. Elle est l'occasion de revenir avec les patients sur les symptômes de
leur maladie, leur compréhension et leur vécu, sur leurs traitements, leurs effets primaires et
secondaires, leur nécessité, le retentissement social, etc. Ces thèmes sont travaillés par
l'intermédiaire d'ateliers spécifiques qui visent à l'amélioration des connaissances spécifiques : le
processus psychique sous-jacent semble ainsi être en lien avec l'insight à travers ses différentes
dimensions.
Grâce aux différentes études sur l'insight, la réhabilitation peut être optimisée en favorisant les
ateliers sur les dimensions spécifiques les plus utiles aux patients. Ainsi, une amélioration de la
conscience des symptômes précoces, annonciateurs d'une rechute, permet à la personne de consulter
plus rapidement et d'éviter une hospitalisation. Par ailleurs, certaines études ayant démontré une
corrélation entre l'apparition de syndromes dépressifs et de meilleurs capacités d'insight, notamment
la perception des symptômes négatifs et délirants, une réhabilitation protectrice devra mobiliser
avec prudence cette dimension de l'insight pour éviter une décompensation dépressive et une
majoration du risque suicidaire.
La remédiation cognitive s'intégre à la réhabilitation psychosociale et a pour objectif la restauration
ou le développement d’une fonction défaillante (mémoire, attention, fonction exécutive). Pour ce
faire, soit le patient entraine ces capacités pour les rendre plus efficientes, soit il développe des
compétences alternatives compensatoires.
La remédiation cognitive a prouvé son efficacité dans l'amélioration des troubles cognitifs,
notamment objectivée par de meilleurs scores au WCST (Wykes et al., 2007). Les neurobiologistes
expliquant le déficit d'insight dans la schizophrénie par une atteinte des fonction cognitives, il serait
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intéressant d'évaluer une possible amélioration des capacités d'insight par cette approche
thérapeutique.
B - Psychoéducation
La psychoéducation est une approche de soins qui a été proposée dans le but d'augmenter les
connaissances du patient sur sa pathologie, ses symptômes et ses traitements. L'objectif est
d'améliorer la prise en charge psychique par le patient lui-même. Quelques équipes ont cherché à
connaitre l'efficacité de cette thérapeutique, ainsi que son effet sur les capacités d''insight des
patients.
Pekkala et Merinder (2002) ont effectué une revue de la littérature et ont constaté qu'une
psychoéducation chez des patients schizophrènes améliorait le sentiment de bien être. Par contre, il
s'est avéré qu'elle n'avait aucun impact sur les capacités d'insight des patients.
En 2005, Abbadi a publié une étude sur 17 sujets souffrant de schizophrénie, suivis en hôpital de
jour et bénéficiant d'une psychoéducation. Aucun d'entre eux n'a bénéficié à terme d'une
augmentation de ses capacités d'insight. Selon l'auteur, les techniques de psychoéducation se sont
au contraire montrées délétères en favorisant un discours de façade qui a rendu plus difficile la mise
en place d'une alliance thérapeutique.
Les techniques de psychoéducation ne semblent donc pas améliorer le déficit d'insight chez des
patients schizophrènes.
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C - Impact du déficit d'insight sur la prise en charge
Un déficit d'insight est responsable d'une moins bonne compliance des patients à leurs soins. Il
devient alors utile de dépister ces patients pour l'anticiper et prévenir une rechute psychotique. La
prise en charge et un cadre thérapeutique adapté doivent être mis en place, afin d'améliorer
l'observance.
Il sera nécessaire d'adapter la répartition horaire des prises de comprimés pour réduire au maximum
le nombre de prises journalières.
Afin de s'assurer de la prise régulière du traitement, le praticien questionnera plus précisément ses
patients en leur faisant détailler les conditions et les horaires de leur prise médicamenteuse. Il
pourra compléter l'interrogatoire d'une surveillance biologique des taux sanguins pharmacologiques.
Les patients les moins compliants se verront proposer un forme à libération prolongée de leur
antipsychotique, afin de diminuer la contrainte de la prise orale journalière et d'assurer un meilleur
contrôle de l'observance médicamenteuse.
L'impact du manque d'insight sur le fonctionnement social nécessitera un travail en réseau plus
développé pour ces patients. Les équipes soignantes seront plus sollicitées, avec l'organisation de
visites à domicile afin de conserver un lien thérapeutique, et des consultations médicales plus
fréquentes.
Certains patients aux faibles capacités d'insight pourront aussi bénéficier de structures plus
cadrantes commes les appartements thérapeutiques.
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D - Alliance thérapeutique
L'alliance thérapeutique est au centre des réflexions actuelles sur la prise en charges des patients en
santé mentale. Il est prouvé que la réussite des soins repose en grande partie sur l'obtention d'une
alliance de qualité, garant de l'obtention ou du maintien d'une volonté de changement de la part du
patient (Despland, 2006).
De nombreux auteurs s'intéressent ainsi à l'étude des facteurs favorisant cette alliance. Les
difficultés d'identification de facteurs significatifs sont difficiles tant la relation de deux entités
psychiques est complexe et tant les éléments mobilisés sont nombreux.
Néanmoins, il est évident que cette tâche est rendue plus hardue encore chez des patients souffrant
d'un déficit d'insight, qui ne sont donc pas forcément en demande de soins. Les interventions
permettant d'améliorer les capacités d'insight pourraient faciliter la mise en place d'une alliance
thérapeutique de qualité indispensable au travail psychothérapeutique.
Inversement, une relation soignant-soigné de bonne qualité peut aussi permettre l'instauration d'un
meilleur dialogue avec le patient et favoriser une amélioration de ses capacités d'insight.
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V - Discussion - Conclusion
Incontournable dans la pratique quotidienne, la notion d'insight s'est pourtant avérée plus complexe
et fondamentale qu'elle n'était intialement envisagée. Son déficit fréquent dans la schizophrénie a
des conséquences importantes sur la maladie et son pronostic de par son impact sur l'observance
thérapeutique. Il apparait donc essentiel de pouvoir dépister les altérations des différentes
dimensions spécifiques de l'insight pour adapter de manière efficace la prise en charge complexe
des patients souffrant de schizophrénie.
Par ailleurs, les mécanismes sous-jacents à cette fonction psychique demeurent mal connus. Les
recherches à venir devront tenter d'améliorer la compréhension de ces phénomènes et, plus
généralement, la connaissance du fonctionnement de l'esprit humain.
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