BELLEGUIC Pascalou Mémoire de Psychiatrie – TCEM 1 MEMOIRE

BELLEGUIC Pascalou
Mémoire de Psychiatrie – TCEM 1
CHU de Caen - 1
MEMOIRE DE PSYCHIATRIE
CHU DE CAEN 2007
L'INSIGHT DANS LA
SCHIZOPHRENIE
BELLEGUIC PASCALOU
INTERNE TCEM 1
MAITRE DE MEMOIRE : Pr DELAMILLIEURE PASCAL

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PLAN
I - Introduction
II - A propos d'une situation clinique
III - Le concept d'insight
1 - Définition
2 - Contexte historique
3 - Le concept actuel d'insight
4 - Evaluation de l'insight
IV - L'insight dans la schizophrénie
1 - Approche clinique
A - Aspects socio-démographiques
B - Aspects psychopathologiques
C - Approche neurocognitive
D - Conséquences sur l'observance thérapeutique
2 - Implications thérapeutiques
A - Réhabilitation psycho-sociale et remédiation cognitive
B - Psychoéducation
C - Adaptation de la prise en charge
D - Alliance thérapeutique
V - Discussion - Conclusion
VI - Bibliographie

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I - Introduction
Le déni des troubles par les patients atteints de pathologie mentale est une constatation évidente
dans la pratique clinique quotidienne en psychiatrie : certains patients se plaignent plus de la
pression exercée sur eux par leur milieu familial, professionnel, social et médical, que par leurs
manifestations psychiques pourtant parfois handicapantes. Nombreux sont les praticiens à avoir de
fait, incorporé cette considération aux signes sémiologiques quotidiennement rencontrés dans les
tableaux cliniques typiques que peuvent présenter leurs patients.
Le déni est particulièrement présent dans les pathologies psychotiques, dont la schizophrénie. Cet
aspect psychopathologique a été isolé et conceptualisé sous le terme d'insight. La littérature
médicale sur le sujet est très importante et tente d'en explorer les mécanismes et les liens qui
l'unissent aux différentes dimensions de la schizophrénie.

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II - A propos d'une situation clinique
Monsieur C. est âgé de 30 ans lors de sa première consultation en CMP en Juin 2003. Il est marié, et
père de 3 enfants. Il a un emploi et n'a pas d'antécédent psychiatrique.
Il consulte suite aux pressions de son entourage. Il se plaint de problèmes de voisinage : depuis
deux mois, il perçoit des bruits inquiétants provenant des domiciles qui l'entourent et selon lui, il est
souvent la cible d'insultes et de menaces. De plus, il rencontre des difficultés relationnelles avec ses
collègues de travail, pour des raisons qui lui sont impossibles à préciser. Tous ces ennuis génèrent
une angoisse importante.
Il est diagnostiqué un premier épisode psychotique aigü : un traitement neuroleptique par
Risperidone et un suivi en centre médico-psychologique lui sont proposés.
Rapidement, l'observance thérapeutique est mauvaise et le suivi devient irégulier. Le patient
continue de présenter des idées délirantes de persécution : il se plaint de harcèlement moral et
d'accusations de la part de ses voisins et collègues.
Après 4 mois d'évolution, la famille est épuisée par les propos de monsieur C., dont les dires ne sont
pas vérifiés par l'entourage. De plus, celui-ci se renferme sur lui-même, s'isole de plus en plus et
perd son travail.
En Octobre 2003, l'épuisement des ressources familiales, l'aggravation de la symptomatologie et la
faible compliance aux soins conduisent à l'hospitalisation de monsieur C., à la demande d'un tiers,
sa femme. Il est opposant, ne comprenant pas l'intêret de cette mesure. Selon lui, il ne présente
aucune pathologie, et les problèmes qu'il rencontre proviennent d'autrui.
L'entretien psychiatrique retrouve une acutisation du délire qui devient très envahissant, de
mécanismes intuitifs, interprétatifs et hallucinatoires, à thématique de persécution, peu systématisé,
avec adhésion complète, angoisse et répercussions socio-professionnelles. La résurgence d'un
syndrome délirant associé à un syndrome dissociatif (barrages, alogie, émoussement affectif) font
évoquer une décompensation de schizophrénie paranoïde.
La reprise du traitement neuroleptique anti-productif permet d'améliorer le contact du patient. Les
idées délirantes et le retrait social s'amendent. Après plusieurs sorties d'essai, monsieur C. sort
définitivement du service.

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Au décours du suivi CMP, il est constaté une bonne réinsertion socio-professionnelle, avec toutefois
persistance de symptômes résiduels à type d'idées délirantes. Le patient a du mal à trouver un
emploi stable, et des conflits familiaux réapparaissent occasionnellement, avec comme point de
départ son comportement vis-à-vis des voisins.
Pendant 3 ans, l'état clinique de monsieur C. est fluctuant, mais demeure compatible avec un suivi
ambulatoire. Le traitement est régulièrement réévalué, avec modifications de la posologie de la
Risperidone et ajout d'anxiolytiques.
Fin 2006, l'état de monsieur C. se dégrade. Selon sa famille, il est en rupture thérapeutique depuis
un mois. Les propos délirants sont de nouveau présents, centrés sur une persécution par les voisins.
Monsieur C. présente de plus un comportement halluciné : il parle tout seul. Il nie tout problème et
refuse de retourner voir son psychiatre.
En Novembre 2006, monsieur C. est hospitalisé pour la deuxième fois, toujours à la demande d'un
tiers, sa femme. L'entretien clinique retrouve les mêmes idées délirantes de persécution, associées à
des hallucinations psychiques ; selon le patient, ses voisins déménageraient des meubles la nuit, le
surveilleraient et l'empècheraient de trouver du travail. Il entend ces derniers parler de lui à travers
les murs.
Il s'ajoute à ces éléments délirants des symptômes dissociatifs : le discours est incohérent, diffluent,
hermétique. Le patient présente des barrages, une fixité du regard, un discours pauvre, il répond à
côté aux questions qu'on lui pose. Il met sans cesse en avant la nécessité de trouver du travail et se
justifie d'en avoir déjà exercés.
Monsieur C. n'arrive pas à entendre que son vécu de la situation puisse ne pas être partagé par son
entourage qui dément tout bruit ou voix nocturnes au domicile, ainsi que des aggressions de la part
des voisins.
La reprise du traitement neuroleptique provoque une régression de son délire. Le patient est moins
envahi et peut discuter d'autres sujets. A distance de sa décompensation, il ne critique toutefois pas
la réalité de ses idées antérieures. Il sort du service après Noël.
Cette sortie est de courte durée car deux mois plus tard, monsieur C. est de nouveau réhospitalisé
sur le même mode. L'anamnèse et le tableau clinique sont identiques.