diabete avec acido-cetose

DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE
Version 2013
CRITERES CLINIQUES :
1.
Syndrome polyuro-polydipsique
2.
Nausées, vomissements et douleurs abdominales
3.
Somnolence voire troubles de la conscience
4.
± dyspnée ample de Kussmaul (respiration ample et
rapide)
CRITERES BIOLOGIQUES (Kit): association de
1.
Une hyperglycémie > 200 mg/dL (11 mmol/L)
avec glycosurie +++
2.
Une acidose métabolique = RA (HCO3-) < 15
mEq/L et/ou pH < 7,3
3.
Une cétose définie par une cétonémie > 0,5 mmol/L
ou une cétonurie positive
QUATRE SITUATIONS POSSIBLES
A) Acidocétose et déshydratation (P3)
:Insulinothérapie IV Réhydratation IV en urgence
B) Déshydratation sans acidocétose (P6) :
Insulinothérapie IV Perfusion sans sérum
physiologique
C) Pas d’acidocétose et pas de déshydratation,
mais cétose et glycosurie (P8) : Insuline sous
cutanée Pas de perfusion
D) Hyperglycémie sans cétose (P10): il n’est pas
urgent de débuter le traitement par insuline, avis
endocrinologue
LE TRAITEMENT :
Le traitement de l’acidocétose est double et repose sur :
1.
la
REHYDRATATION
permettre
de
URGENTE qui va
corriger
les
troubles
hydroélectrolytiques et l'acidose.
2.
L’INSULINOTHERAPIE par voie intraveineuse.
PRISE EN CHARGE INITIALE :
1.
EXAMEN CLINIQUE :
-
Evaluation
Fréquence
de
la
cardiaque,
déshydratation :
TRC,
marbrures,
cutané, froideur des extrémités, diurèse
-
Rechercher des signes de gravité :
1.
Choc hypovolémique :
poids,
pli
-
tachycardie,
marbrures,
froideur
des
extrémités, TRC >3 sec
- oligo-anurie (diurèse < 0.5 mL/kg/h)
- traitement : NaCl 0,9% à 20 mL/kg/jour en
10-20 mn (max : 500 mL).
- Oxygénothérapie aux lunettes à 2L/mn
2.
Acidose grave :
- dyspnée ample, somnolence
- pH ≤ 6,9
- traitement : Bicarbonates 14‰ 6 mL/kg en
60 mn
2.
Le transfert en réanimation se discute en cas
de :
(Ou dans une unité de soins intensifs ou au moins dans
une unité spécialisée dans le traitement du diabète de
l’enfant. )

choc hypovolémique,

troubles de la conscience

pCo2 basse, urée sanguine élevée

hyperosmolarité marquée (≥ 350 mOsm/l)

acidose majeure pH ≤ 7.10

âge ≤ 2 ans (déshydratation souvent majeure,
risque d’œdème cérébral).
3.
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE :

Mesure de la glycémie capillaire avec un
lecteur adapté

Evaluation de la cétonurie et la glycosurie à la
bandelette urinaire

Mesure de l’acétonémie avec le lecteur Xceed
(avec bandelettes Ketone) : > 1 mmol / l est
égal à 2 ++ dans les urines.

Scope cardiotensionnel et ECG (recherche de
signes d’hyperkaliémie (allongement du QT,
onde T ample, pointue et symétrique) et
d’hypokaliémie (onde U ample et positive qui
domine l’onde T, puis sous décalage de ST et
onde T aplati ou inversé)

Pose d’une VVP (au mieux deux voies d’abord
de bon calibre) pour réaliser les prélèvements
initiaux et débuter EN URGENCE la
REHYDRATATION.
4.
BILAN BIOLOGIQUE : glycémie capillaire,
ionogramme
plasmatique
complet,
urée,
créatinine, pH, bicarbonate (gaz du sang veineux)
osmolarité plasmatique, calcémie, phosphorémie,
magnésémie, NFS-plaquettes, CRP, hémocultures
et ECBU si fièvre,
insulinémie, HBA1c, Ac anti-GAD, Ac anti-ilots
de Langhérans, Ac anti-insuline, peptide C, T4L
et TSH.
TRAITEMENT (le poids utilisé est le poids pris à
l’arrivée du patient)
1. REHYDRATATION (vérification de la perfusion
+++):
A. Sérum
salé
mL/kg/heure
NaCl
0,9%
au
débit
de
8

5 mL/kg/heure si Na corrigée > 145 mmol/L

Pendant 2 heures maximum

Apports KCl 10% 3 g/L sauf si signes ECG
d’hyperkaliémie.
B. Puis Sérum G5% + NaCl 4 g/L + KCl 3 g/L au
débit de 3 L/m²/jour
C. Puis dés que glycémie ≤ 2,5 g/L :

Sérum G10% + NaCl 4 g/L + KCl 3 g/L au débit
de 3 L/m²/jour
2.
INSULINOTHERAPIE :

A DEBUTER 1 HEURE APRES LE DEBUT DE
LA REHYDRATATION

Insuline ordinaire (Umuline®) ou analogue rapide
(Humalog®) selon préparation suivante : diluer 50
unités d’insuline dans 49.5 mL de sérum NaCl
0.9% pour avoir une solution à 1 UI d’insuline/mL.

La tubulure de perfusion doit être purgée avec
la solution (pour que l’apport d’insuline débute dès
que l’on branche la solution) et changée toutes les
8 heures (pour des raisons de stabilité).

Débit initial laissé pendant la perfusion de sérum
physiologique :


0,1 UI/kg/h après 6 ans

0,05 UI/kg/h entre 3 et 6 ans

0,02 UI/kg/h entre 3 mois et 3 ans

0,01 UI/kg/h avant 3 mois
Dès relais par G10% :

Il faut adapter le débit d’insuline toutes les
heures en fonction de la glycémie capillaire :
Débit perfusion = glycémie capillaire (ex : débit
à 2,5 mL/h si dextro à 2,5 g/L)

Débit 1/2 dose si < 3 ans

Débit 1/5 dose si < 3 mois

Débit max de 4 UI/h si > 12 ans, 3 UI/h si < 12
ans et 2 UI/h si < 2 ans
SURVEILLANCE :

Scope cardio-respiratoire (FR, FC, Saturation) et TA
toutes les heures minimum

Surveillance neurologique (conscience, céphalées,
vomissements récurrents, diminution de la saturation)

Glycémie capillaire horaire

Diurèse et BU à chaque miction (glycosurie et
cétonurie)

Ionogramme
plasmatique,
glycémie,
calcémie,
phosphorémie et GDS / 2h pendant les 12 1ères
heures.
LES RISQUES :
1. OEDEME CEREBRAL :
6 à 12 heures après le début du traitement, après
amélioration initiale de l’état clinique, survenue de
céphalées, bradycardie, reprise des vomissements,
augmentation de la TA, troubles de la conscience
pouvant aller jusqu’au coma, mydriase et Babinski
bilatéral.
Facteurs favorisants :

Elévation de l’urée plasmatique

Acidose métabolique (plus le pH est bas et plus le
risque est élevé)

Baisse de la PCO2

Pas d’augmentation de la natrémie au cours de la
réhydratation

± Insulinothérapie > 2,2 UI/kg/heure (les 2
premières heures)

± hyperkaliémie

± traitement par bicarbonates
Repérer les situations à risque :

Natrémie corrigée initiale > 145 mmol/L
Traitement :

Prévenir réanimation pédiatrique

Mannitol : 0,5 à 1 g/kg en 20 mn

Diminuer les apports hydriques de 30%

Diminuer débit d’insuline de 25%

Mesure de nursing (élévation de la tête du lit…)
2. HYPOGLYCEMIE (glycémie < 0,6 g/L ou 3
mmol/L) :

Vérification des lignes de perfusion

Administration de sérum G30% 1 mL/kg (soit 0,3
mg/kg)

Arrêt
temporaire
de
l’insuline
(reprise
quand
glycémie > 0,8 g/L)

Surveillance glycémie capillaire toutes les 30 mn.
FORMULE :

Na+ corrigée = Na+mesurée + [glycémie – 5,5]/3,4)

Correction Kaliémie/acidose : si pH diminue de 0,1
alors diminution de la kaliémie de 0,6

Osmolarité efficace : OsmP = 2(Na+ + K+) + glycémie
(mmol/L)

Surface corporelle en m² : SC = (4P + 7)/ (P + 90)