Insuline I.V.doc

00-000-000 ORDONNANCES D’INSULINE IV 1 de 1
Date : 2008-10-02
Copie blanche : Dossier médical Copie jaune : Pharmacie Copie rose : Unité de soins
ORDONNANCES D’INSULINE IV
PERFUSION D’INSULINE IV :
 NovolinMD ge Toronto 100 U/500 mL NaCl 0,9 % (0,2 U/mL = 1 U/5 mL) OU
 NovolinMD ge Toronto _______ U/500 mL NaCl 0,9 %
Débuter perfusion et cesser toute autre prescription d’insuline et/ou d’antidiabétiques oraux :
 maintenant  le matin de l’intervention date : ________________ heure : ______________
Algorithme des débits du soluté d’insuline
(ne cocher qu’un seul algorithme et voir verso pour suggestions s’adressant aux médecins)
Valeurs
glycémiques
(mmol/L)  Algorithme 1
perfusion de départ pour la majorité des
usagers
 Algorithme 2
perfusion de départ si prise d’insuline S.C. >
80 U/jour ou prise de stéroïdes à dose élevée
 Algorithme individualisé
à utiliser principalement si soluté avec
concentration non standard
< 4,0 0 mL/h 0 mL/h
4,0-6,0 2 mL/h 5 mL/h
6,1-8,0 5 mL/h 10 mL/h
8,1-10,0 7 mL/h 15 mL/h
10,1-13,0 10 mL/h 20 mL/h
13,1-16,0 15 mL/h 25 mL/h
16,1-19,0 20 mL/h 30 mL/h
> 19,0 25 mL/h 40 mL/h
Surveillance de la glycémie capillaire :
q 1 h x 2 en débutant la perfusion ou si modification majeure du débit du gavage ou de l’APT
q 1 h si glycémie < 4 ou > 19 mmol/L ou en salle d’opération
q 2 h si glycémie entre 4 et 6 ou entre 16 et 19 mmol/L
q 4 h si glycémie entre 6,1 et 15,9 mmol/L
 q ________ h ad nouvel ordre
Aviser l’équipe médicale qui a prescrit la perfusion si glycémie : < 3 mmol/L à 1 reprise ou
entre 3 et 4 mmol/L ou > 19 mmol/L à 2 reprises consécutives ou
si : __________________________
Si glycémie
entre 3,5 et
3,9 mmol/L
Suspendre la perfusion d’insuline et mesurer la glycémie capillaire 15 min plus tard. Si glycémie encore < 4 mmol/L, donner ½
ampoule de D 50 % IV soit 25 mL en 10 min via burette. Mesurer la glycémie 1 h plus tard; si > 4 mmol/L reprendre la perfusion
en suivant l’algorithme ci-dessus pour l’ajustement du débit.
Si glycémie
entre 3 et
3,4 mmol/L
Suspendre la perfusion d’insuline et donner ½ ampoule de D 50 % IV soit 25 mL en 10 min via burette. Mesurer la glycémie
capillaire 15 min après la fin du bolus de D 50 %; si glycémie encore < 3,5 mmol/L, redonner ½ ampoule de D 50 % IV Mesurer la
glycémie 1 h après la fin de ce bolus; si > 4 mmol/L, reprendre la perfusion en suivant l’algorithme pour l’ajustement du débit.
Si glycémie
< 3 mmol/L Suspendre la perfusion d’insuline et donner 1 ampoule de D 50 % IV soit 50 mL en 20 min via burette (ou en 1 à 3 min IV
direct si patient inconscient ou voie centrale disponible). Mesurer la glycémie capillaire 15 min après la fin du bolus de
D 50 % puis suivre les indications ci-dessus selon le résultat de la glycémie capillaire.
Arrêt de la perfusion :
 L’insuline IV ne devrait être cessée que lorsque l’usager tolère une diète solide et que sa glycémie est sous contrôle.
 S’assurer que le médecin qui cesse la perfusion prescrive des doses fixes d’insuline S.C. et/ou d’antidiabétiques oraux. L’utilisation d’un
algorithme (échelle) d’insuline sous-cutanée seul n’est en général pas suffisante sauf chez l’usager recevant de très faibles doses d’insuline IV
ou chez qui on cesse les stéroïdes, le gavage ou l’APT (voir verso pour suggestions s’adressant aux md pour la transition de l’insuline IV à S.C.).
 Cesser l’insuline IV 30 min ou ________ min après l’administration de la première dose d’insuline sous-cutanée ou d’antidiabétique oral.
Date : ____________ Heure : ____________ Signature du médecin : ____________________________________ No de permis : ____________

00-000-000 ORDONNANCES D’INSULINE IV
Date : 2008-10-02
SUGGESTIONS POUR LES MÉDECINS PRESCRIPTEURS
Amorce de la perfusion :
 Viser glycémies entre 4 et 10 mmol/L.
 Algo 1 : Perfusion de départ pour la majorité des usagers.
 Algo 2 : Pour les usagers non contrôlés sous algorithme 1 ou utiliser comme perfusion de départ si prise
d’insuline S.C. de plus 80 U/jour ou prise de corticostéroïdes systémiques à dose supraphysiologique
(prednisone > 10 mg/jour).
Changement d’algorithme :
 Augmentation de la dose : un échec à l’algorithme est défini comme l’incapacité de se maintenir dans la zone
cible ou par une diminution de la glycémie < 3 mmol/L par heure en présence d’une glycémie initiale de plus de
18 mmol/L.
 Diminution de la dose : si la glycémie est < 4 mmol/L à 2 reprises ou < 3 mmol/L à 1 reprise.
 Tout changement d’algorithme doit être prescrit par le médecin sur un nouveau formulaire.
Solutés concomitants (à prescrire au besoin sur une autre ordonnance) :
 La majorité des usagers nécessiteront un apport en glucose de 5 à 10 g/h. (Dextrose 5 % à 100 mL/h = 5 g/h)
COMMENT EFFECTUER LA TRANSITION INSULINE IV À INSULINE S.C. BASALE/PRANDIALE
(4 INJECTIONS/JOUR)
1. Le tableau qui suit propose une conversion initiale de doses d’insuline IV à l’insuline S.C. selon le débit actuel de
l’insuline IV
DOSES D’INSULINES
DÉBIT MOYEN UTILISÉ AU COURS
DES 8 DERNIÈRES HEURES ULTRA-RAPIDE
(NovoRapidMD)
UNITÉS S.C. TID (à la fin des repas)
INTERMÉDIAIRE
(NovolinMD ge NPH)
UNITÉS S.C.
LENTE
(LantusMD)
UNITÉS S.C.
mL/h U/h
(si concentration
autre que 0,2 U/mL) Mange > 50 % Mange 25 à 50 %
(½ dose) AM HS HS
∼ 5 ∼ 1 4 2 4 8 12
∼ 7 ∼ 1,4 6 3 6 12 18
∼ 10 ∼ 2 8 4 8 16 24
∼ 15 ∼ 3 12 6 10 20 32
20 et plus 4 et plus Il est préférable de ne pas cesser l’insuline IV
Ainsi, pour un usager ayant un bon contrôle glycémique à 10 mL/h, la dose d’insuline de transition serait
d’environ 8 U d’insuline ultra-rapide (NovoRapidMD) après les repas et 24 U d’insuline lente (LantusMD) au coucher
ou 8 U d’insuline intermédiaire (NovolinMD ge NPH) au déjeuner et 16 U au coucher. La dose devra par la suite
être réévaluée selon les glycémies.
2. Lors de sa prescription initiale, l’insuline ultra-rapide devrait être prescrite en post-prandial avec ½ dose si
l’usager mange entre 25 et 50 % du plateau-repas d’une diète solide et omission de la dose fixe s’il mange moins
de 25 % du plateau-repas. Le moment de la première dose devrait être précisé :
Ex. : débuter l’insuline S.C. au souper le 25/12
3. En plus des doses d’insuline fixes ci-haut, un algorithme (échelle d’insuline) devra être ajouté afin de corriger les
épisodes d’hyperglycémies ponctuelles.