
 
 
 
avec le soutien financier des la Commission européenne 
Merci de signer et de renvoyer ce formulaire 
immédiatement après la réunion avec tous les 
documents de voyage (cartes d’embarquement, 
billets train, factures d’essence, etc..) et la facture 
de l’hôtel à : 
 
industriAll European Trade Union 
Michèle Sánchez Cuenca 
ITUH, Boulevard du Roi Albert II, 5 (Bt. 10) 
B-1210 Bruxelles 
Belgique 
FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT   
 
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SÉMINAIRE DE CLÔTURE DU PROJET SUR L’EFFICIENCE ÉNÉRGETIQUE ET L’UTILISATION EFFICACE 
DES RESSOURCES DANS LA SIDÉRURGIE EUROPÉENNE 
Date : 29 avril 2015    Lieu : Bruxelles 
 
Numéro de projet : VS/2013/0498 
 
NOM:  …………………………………………………………………………………………… 
Organisation: …………………………………………………………………………………………… 
Adresse:    ……………………………………………………………………………………….. 
 ………………………………………………………………………………………………………… 
DETAILS BANCAIRES 
Nom de la banque/Adresse ………………………………………………………………………………………………….. 
Ville / Agence: ………………………………………………………………………………………….. 
Pays: …………………………………………………………………………………………………. 
Numéro de compte (IBAN) : ………………………............................................................... 
Code BIC: ………………………………………………………………………………………………… 
Nom du titulaire du compte: …………………………………………………………………………………. 
Adresse du titulaire du compte: …………………………………………………………………………….…. 
    …………………………………………………………………………….…. 
TRAJET (mission entière) 
Départ de ……………………………… (ville)  le …………………………………… (Jour/Mois/Année/Heure) 
Retour à ……………………………… (ville)  le …………………………………… (Jour/Mois/Année/Heure) 
 
Total en heures: ……………………………………………….. 
FRAIS 
Voyage:   Avion: …………………………………………… 
    Train: …………………………………….……… 
    Voiture (gare la plus proche) ……………………. 
    Transport public: ………………………………… 
Hébergement: ………………………………………………… (nombre de nuitées X prix par nuitée) 
Divers: ……………………………………………………………………………… (sur la base de reçus) 
SIGNATURE:    ……………………………………………………………………………….. 
A compléter par le Secrétariat: 
Taux de change: ………………………….. 
Total (€)