With the financial support of
the European Commission
Merci de compléter et signer ce formulaire et de le renvoyer immédiatement après la réunion avec tous les
justificatifs (cartes d’embarquement, billets de train, factures d’essences, facture d’hôtel etc.) à
industriAll European Trade Union
Boulevard du Roi Albert II, 5 (Bte. 10)
Valérie Fesland
B-1210 Brussels Belgium
FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT
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Réunion de coordination syndicale sur KME
Date : 06 mars 2013 Lieu : Bruxelles
Numéro de projet : 422008
NOM: ……………………………………………………………………………………………
Organisation: ……………………………………………………………………………………………
Adresse: ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
DETAILS BANCAIRES
Nom de la banque/Adresse …………………………………………………………………………………………………..
Ville / Agence: …………………………………………………………………………………………..
Pays: ………………………………………………………………………………………………….
Numéro de compte (IBAN) : ………………………...............................................................
Code BIC: …………………………………………………………………………………………………
Nom du titulaire du compte: ………………………………………………………………………………….
Adresse du titulaire du compte: …………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………….….
TRAJET (mission entière)
Départ de ……………………………… (ville) le …………………………………… (Jour/Mois/Année/Heure)
Retour à ……………………………… (ville) le …………………………………… (Jour/Mois/Année/Heure)
Total en heures: ………………………………………………..
FRAIS
Voyage: Avion: ……………………………………………
Train: …………………………………….………
Voiture (gare la plus proche) ……………………. Plaque d’immatriculation :…………….
Transport public: …………………………………
Hébergement: ………………………………………………… (nombre de nuitées X prix par nuitée)
Divers: ……………………………………………………………………………… (sur la base de reçus)
SIGNATURE: ………………………………………………………………………………..
A compléter par le Secrétariat:
Taux de change: …………………………..
Total (€)