
    With the financial support of 
  the European Commission 
Merci  de  compléter  et  signer ce  formulaire  et de  le  renvoyer  immédiatement  après  la réunion  avec  tous  les 
justificatifs (cartes d’embarquement, billets de train, factures d’essences, facture d’hôtel etc.) à 
industriAll European Trade Union 
 Boulevard du Roi Albert II, 5 (Bte. 10) 
Valérie Fesland 
B-1210 Brussels Belgium 
 
 
FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT     
 
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Réunion de coordination syndicale sur KME 
Date : 06 mars 2013    Lieu : Bruxelles 
 
Numéro de projet : 422008 
 
NOM:  …………………………………………………………………………………………… 
Organisation: …………………………………………………………………………………………… 
Adresse:    ……………………………………………………………………………………….. 
 ………………………………………………………………………………………………………… 
DETAILS BANCAIRES 
Nom de la banque/Adresse ………………………………………………………………………………………………….. 
Ville / Agence: ………………………………………………………………………………………….. 
Pays: …………………………………………………………………………………………………. 
Numéro de compte (IBAN) : ………………………............................................................... 
Code BIC: ………………………………………………………………………………………………… 
Nom du titulaire du compte: …………………………………………………………………………………. 
Adresse du titulaire du compte: …………………………………………………………………………….…. 
    …………………………………………………………………………….…. 
TRAJET (mission entière) 
Départ de ……………………………… (ville)  le …………………………………… (Jour/Mois/Année/Heure) 
Retour à ……………………………… (ville)  le …………………………………… (Jour/Mois/Année/Heure) 
Total en heures: ……………………………………………….. 
FRAIS 
Voyage:   Avion: …………………………………………… 
    Train: …………………………………….……… 
    Voiture (gare la plus proche) ……………………. Plaque d’immatriculation :……………. 
    Transport public: ………………………………… 
Hébergement: ………………………………………………… (nombre de nuitées X prix par nuitée) 
Divers: ……………………………………………………………………………… (sur la base de reçus) 
SIGNATURE:    ……………………………………………………………………………….. 
A compléter par le Secrétariat: 
Taux de change: ………………………….. 
Total (€)