avec le soutien financier des la Commission européenne
Merci de signer et de renvoyer ce formulaire
immédiatement après la réunion avec tous les
documents de voyage (cartes d’embarquement,
billets train, factures d’essence, etc..) et la facture
de l’hôtel à :
industriAll European Trade Union
Katja Grosser
ITUH, Boulevard du Roi Albert II, 5 (Bt. 10)
B-1210 Bruxelles
Belgique
FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT
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Réunion de lancement du projet « Soutenabilité & Compétences – Machines-outils &
Robotique »
Numéro de projet : 424006
Date : 17 mars 2015 Lieu : Bruxelles (Belgique
NOM: ……………………………………………………………………………………………
Organisation: ……………………………………………………………………………………………
Adresse: ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
DETAILS BANCAIRES
Nom de la banque/Adresse …………………………………………………………………………………………………..
Ville / Agence: …………………………………………………………………………………………..
Pays: ………………………………………………………………………………………………….
Numéro de compte (IBAN) : ………………………...............................................................
Code BIC: …………………………………………………………………………………………………
Nom du titulaire du compte: ………………………………………………………………………………….
Adresse du titulaire du compte: …………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………….….
TRAJET (mission entière)
Départ de ……………………………… (ville) le …………………………………… (Jour/Mois/Année/Heure)
Retour à ……………………………… (ville) le …………………………………… (Jour/Mois/Année/Heure)
Total en heures: ………………………………………………..
FRAIS
Voyage: Avion: ……………………………………………
Train: …………………………………….………
Voiture (gare la plus proche) …………………….
Transport public: …………………………………
Hébergement: ………………………………………………… (nombre de nuitées X prix par nuitée)
Divers: ……………………………………………………………………………… (sur la base de reçus)
SIGNATURE: ………………………………………………………………………………..
A compléter par le Secrétariat:
Taux de change: …………………………..
Total (€)