Vomissements du nourrisson et de l`Enfant

1
Examen Classant National / Programme Officiel (2013)
Question N° 271. Vomissements du nourrisson et de lʼenfant
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
- Argumenter l’attitude thérapeutique
- Planifier le suivi de l’évolution
Pr Eric DOBREMEZ (Chirurgie Pédiatrique, Bordeaux) et Pr Thierry LAMIREAU
(Gastroentérologie Pédiatrique, Bordeaux
Pr Pascal DE LAGAUSIE (Chirurgie Pédiatrique, Marseille) et Pr Benjamin FREMOND
(Chirurgie Pédiatrique, Rennes)
I - Définition
Les vomissements se définissent comme des rejets actifs du contenu gastrique ou intestinal
par la bouche, secondaires à des contractions du diaphragme et de la musculature abdominale.
Ils peuvent être alimentaires, bilieux ou hémorragiques.
Ils sont à différencier:
- des régurgitations : rejets alimentaires réalisés sans effort, souvent postprandiaux et de
faible quantité, observée essentiellement chez le nourrisson. Elles sont physiologiques en
raison du volume d’air dégluti lors de la tétée.
- du mérycisme : phénomène de rumination observé chez des sujets qui font remonter de
façon volontaire ou automatique des aliments de l’estomac jusque dans la bouche.
II – Démarche diagnostique
Les vomissements sont un symptôme fréquent, peu spécifique, pouvant révéler de nombreuses
pathologies dont certaines peuvent être sévères, ou être à l’origine de complications sévères
(déshydratation, dénutrition). La démarche étiologique doit donc être rigoureuse,
essentiellement clinique, basée sur l’interrogatoire puis l’examen.

2
II.1 – L’interrogatoire et l’étude du carnet de santé permettent de préciser :
Les caractéristiques des vomissements :
! âge de début : intervalle libre par rapport à la naissance, après la diversification ou
l’introduction de certains types d’aliments
! horaire par rapport aux repas
! aspect : bilieux (faisant craindre alors une étiologie dont le traitement est chirurgical),
alimentaires, hémorragiques
! fréquence : répétés, journaliers, épisodiques
! caractère douloureux
! facteurs déclenchant : changements de position, effort, toux, consommation d’un type
d’aliment
! abondance
L’alimentation de l’enfant :
! mode de préparation et de reconstitution des biberons
! nombre de prise alimentaire et quantités
! historique de l’alimentation depuis la naissance
L’association à d’autres symptômes :
! généraux : fièvre et/ou contexte infectieux, soif, anorexie, amaigrissement, malaise
! digestifs : diarrhée ou au contraire transit ralenti, douleurs abdominales, rectorragies
! respiratoires : toux, broncho-pneumopathie à répétition
! neurologiques : retard de développement voir régression, céphalées
! analyse des courbes de croissance : cassure de la courbe de poids, infléchissement de la
taille, augmentation trop rapide ou stagnation du périmètre crânien
Les antécédents du patient et de la famille :
! grossesse normale ou pathologique
! naissance prématurée, hypotrophie
! traumatisme récent
! développement psychomoteur
! prise de médicaments ou de toxiques
II.2 – L’examen clinique recherche :
Un retentissement des vomissements :

3
! déshydratation, en cas de vomissements aigus et abondants
! dénutrition en cas de vomissements chroniques chez le jeune nourrisson
! encombrement respiratoire
Des signes orientant vers une cause :
! fièvre et altération de l’état général
! odeur acétonique de l’haleine
! foyer infectieux ORL : rhinopharyngite, otite, angine
! météorisme abdominal, sensibilité ou douleur provoquée à la palpation, défense voire
contracture, hépatomégalie
! anomalies des organes génitaux et/ou des orifices herniaires (hernie inguinale, douleur du
cordon spermatique, ambiguïté des organes génitaux externes)
! troubles de la conscience, raideur méningée, fontanelle tendue
II.3 - Les examens complémentaires
Il n’y a pas d’examen complémentaire à réaliser de façon systématique devant des
vomissements chez l’enfant. Ils seront demandés exclusivement pour confirmer une
orientation clinique, d’où l’importance d’un interrogatoire et d’un examen rigoureux.
III - Etiologies
En pratique, il faut distinguer les vomissements aigus ou récents et les vomissements
chroniques ou récidivants, bien que certaines étiologies puissent appartenir aux 2 catégories.
III.1 - Vomissements aigus ou récents
C’est un signe présent dans de multiples urgences, chirurgicales ou médicales.
III.1.1 –Affections chirurgicales
Sténose hypertrophique du pylore
Il s’agit d’une affection fréquente atteignant plus souvent le garçon avec parfois un caractère
familial. Il s’agit typiquement d’un nourrisson âgé de 3 à 5 semaines (intervalle libre pouvant
varier de 10 jours à 3 mois après la naissance) présentant des vomissements alimentaires
(jamais bilieux car l’obstacle se situe en amont de l’abouchement des voies biliaires), en jets.
La symptomatologie s’aggrave progressivement avec des vomissements de plus en plus
tardifs après les tétées chez un nourrisson dont l’appétit est conservé ou qui est même affamé,

4
avec des selles rares. Le retentissement sur l’état général est fonction de la durée de
l’évolution. L’amaigrissement est fréquent et à évaluer. La palpation retrouve de façon
inconstante une masse ferme et mobile, oblongue, au niveau de l’hypochondre droit
correspondant à l’olive pylorique. Une radiographie d’abdomen sans préparation (ASP), faite
au moins une heure après la dernière tétée, montrerait un estomac qui reste plein avec un
niveau hydro-aérique gastrique, associée à une rareté de l’aération du grêle. Mais cette
radiographie n’est plus indiquée en première intention vu sa faible valeur diagnostique et son
caractère irradiant. Le diagnostic repose sur l’échographie abdominale qui montre l’olive
pylorique avec une image en cible (coupe transversale) ou en sandwich (coupe longitudinale).
Les mensurations du muscle pylorique sont augmentées (longueur > 15 mm, diamètre total >
12 mm, épaisseur musculaire > 4 mm). L’estomac est en stase avec de rares passages trans-
pyloriques. Le bilan est complété par un ionogramme sanguin et une gazométrie montrant une
alcalose métabolique (hypochlorémique avec réserve alcaline augmentée) désordres hydro-
électrolytiques qu’il faudra corriger par une réhydratation intra-veineuse avant l’anesthésie
générale nécessaire à l’intervention chirurgicale (pylorotomie extra-muqueuse).
Invagination intestinale aiguë primitive du nourrisson
Elle doit être évoquée chez un enfant (entre 2 mois et 3 ans) présentant brutalement des accès
de douleurs intenses avec vomissements et refus d’alimentation. Elle doit être également
évoquée devant toute rectorragies chez le nourrisson. La palpation abdominale recherche dans
le flanc droit ou au niveau épigastrique, une masse mobile, le boudin d’invagination. L’ASP
peut être proposé s’il existe un syndrome occlusif. Il retrouvera une fosse iliaque droite
déshabitée et des niveaux hydro-aériques sur le grêle. C’est l’échographie abdominale,
indispensable devant un tableau clinque évocateur, qui établira le diagnostic en montrant une
image en cocarde (coupe transversale) ou en sandwich (coupe longitudinale) correspondant à
l’invagination. Le lavement opaque confirmera l’invagination et permettra éventuellement sa
réduction. En cas de contre-indication (mauvais état général, perforation digestive ou d’échec
du lavement), l’intervention chirurgicale en urgence permettra la désinvagination et la
résection éventuelle d’une lésion intestinale. On retiendra que toute occlusion intestinale
aigue du petit enfant est une invagination intestinale jusqu’à preuve du contraire.
Appendicite aiguë et péritonite
Urgence chirurgicale fréquente elle intègre des vomissements mais de manière inconstante.
Typiquement, l’enfant présente des douleurs récentes et spontanées de la fosse iliaque droite,

5
d’intensité croissante, associées à une fièvre modérée, inférieure à 39°C, elle aussi
inconstante. L’examen clinique recherche une défense à la palpation (contraction involontaire
des muscles de la paroi abdominale déclenchée par la palpation). Ce diagnostic est purement
clinique et un tableau évocateur permet de poser une indication opératoire. On peut
néanmoins retrouver sur le bilan biologique un syndrome inflammatoire (polynucléose, CRP
élevée), sur l’ASP des niveaux hydro-aériques et/ou une calcification (stercolithe) au niveau
de la fosse iliaque droite. L’échographie peut visualiser un épaississement inflammatoire de
l’appendice voir un abcès. La présentation clinique peut être aspécifique au début, et c’est
alors l’évolution, montrant la persistance de douleurs de plus en plus intenses et l’apparition
d’une défense qui confirmera le diagnostic. En cas de localisation inhabituelle de l’appendice,
la symptomatologie peut être atypique, avec :
! des signes urinaires anormaux (douleur en fin de miction) dans l’appendicite pelvienne
! une douleur de l’hypochondre droite dans l’appendicite sous-hépatique
! un psoïtis (douleur à la flexion de la cuisse droite sur le tronc) lorsque l’appendicite est en
position rétro-cæcale
! une occlusion intestinale fébrile lorsque l’appendicite est mésocœliaque, c’est à dire au
milieu des anses grêles.
Chez le nourrisson, l’appendicite est plus rare, se manifestant par des selles liquides,
vomissements et fièvre, évoquant une gastro-entérite aigüe, mais avec une altération de l’état
général et un météorisme abdominal douloureux.
Le tableau de péritonite est généralement de diagnostic facile avec des douleurs abdominales
intenses, des vomissements, une fièvre élevée, supérieure à 39°C, et une contracture
(contraction spontanée des muscles de la paroi abdominale) à la palpation. Une hypothermie
et/ou une leucopénie sont parfois observées, réalisant un signe de gravité supplémentaire.
L’intervention, réalisée en urgence, permettra de confirmer le diagnostic et de réaliser
l’appendicectomie.
En l’absence d’appendicite, une autre cause (notamment un diverticule de Meckel infecté ou
Meckélite) sera recherchée au cours de l’intervention.
Syndrome occlusif intestinal aigu
Un syndrome occlusif est évoqué devant des vomissements bilieux. Il peut être accompagné
de douleur et de météorisme. Il s’accompagne parfois d’un arrêt du transit mais ce signe est