Résultat du test de provocation au cas où il a été effectué :
......................................................................................................................................................................................................
Non fait
Critères de sélection : patients ayant développé
une manifestation de type anaphylactique après ingestion d’escargots
Nom de l’allergologue : ..........................................................................................................................................
Initiales du patient : |___| |___|
Origine géographique du patient : ...........................................................................................................................
Sexe : M F
Année de naissance : |______|
Description la plus précise possible de la symptomatologie lors de l’ingestion d’escargots :
- Délai par rapport à l’ingestion : |___| minutes |___| heures
- Symptômes : .............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
- Traitement administré : .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
- Hospitalisation : Oui Non
Existent-ils des symptômes au contact des vapeurs de cuisson des escargots ? Oui Non
- Si oui, lesquels ? ........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Terrain atopique : Oui Non
Autres allergies alimentaires (préciser la nature de l’allergène et la symptomatologie clinique) ............................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Allergie aux acariens : Oui Non
Autres allergies respiratoires : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Désensibilisation aux acariens : Oui Non
Si oui : - en cours .............................
- antérieure(nb d’années) .....
- injectable ...........................
- sublinguale ........................
Sensibilisations cutanées :
- Témoin positif : Histamine Codéine ................. mm
- Pneumallergènes et/ou trophallergènes ......................................................................................................
- Dpt : ............................................ .......... mm
- Df : ............................................. .......... mm
- Tests cutanés aux escargots :
- Extrait commercial : Oui Non Diamètre moyen : ..........................
o Préciser le laboratoire : ...............................................................................................................
- Aliment natif Oui Non Diamètre moyen : ..........................
o Nom de l’espèce concernée : ......................................... Ne sait pas
IgE spécifiques (préciser la technique) : ..................................................................................................................
- Escargot : ......................... kU/l
- Tropomyosine : ................ kU/l /
- Dpt : ................................. kU/l
- Df : ................................... kU/l
- Autres : ............................ kU/l