Texte sur la correction de la vue au laser

Source : Santé canada
Tiré de : http://www.hc-sc.gc.ca/iyh-vsv/med/surgery-chirurgie_f.html
Enjeu
Des milliers de Canadiens choisissent la chirurgie au laser pour corriger un défaut de la vue et mettre au rencart leurs
verres correcteurs ou lentilles.
Contexte
L'informatique et la technologie médicale progressent à pas de géant. Des techniques chirurgicales de pointe s'offrent
dorénavant aux personnes éprouvant un trouble de la vue.
La chirurgie oculaire au laser permet de corriger trois types de troubles visuels - la myopie (difficulté à voir de loin),
l'hypermétropie (difficulté à voir de près) et l'astigmatisme (vision déformée des objets à distance).
Ces problèmes sont dus à un défaut de focalisation de l'image sur la rétine, cette membrane sensible à la lumière située
à l'arrière de l'oeil. La capacité de focaliser une image repose sur trois facteurs : la profondeur du globe oculaire, le
cristallin et la forme de la cornée. La cornée est la membrane antérieure transparente qui couvre la pupille et l'iris. Elle
est recourbée et fournit les deux tiers environ de la puissance de focalisation de l'oeil.
La chirurgie au laser permet de modifier de façon permanente la forme de la cornée du patient au moyen d'un
instrument appelé laser à excimère. Cet appareil produit un faisceau de rayons ultraviolets qui vaporise le tissu. C'est
un laser froid, car il permet d'enlever les couches de tissu ciblées sans endommager les tissus environnants par la
chaleur.
Chirurgies au laser courantes
Au Canada deux types de chirurgies oculaires se pratiquent de façon courante; PRK la kératectomie photoréfractive,
depuis le début des années 90 et LASIK la kératomileusie in situ au laser, depuis le milieu des années 90.
Dans la PRK - le faisceau laser guidé par ordinateur vaporise de petites quantités de tissu à la surface de la cornée. On
enlève juste assez de tissu pour modifier la forme de la cornée de façon à corriger la vue. Le processus de guérison
prend environ une semaine.
La chirurgie LASIK - est plus complexe. Le chirurgien effectue une incision puis rabat une partie de la cornée. À
l'aide du laser guidé par ordinateur, il enlève soigneusement une épaisseur calculée de tissus sous-jacents. Le rabat
cornéen est ensuite remis en place et l'oeil guérit plus rapidement.
Avantages et risques de la chirurgie oculaire au laser
La chirurgie au laser se pratique par un spécialiste et, dans la plupart des cas, le résultat varie de satisfaisant à
excellent. L'abandon des verres correcteurs ou des lentilles cornéennes constitue pour certains patients une nette
amélioration.
Il importe d'avoir des attentes réalistes face à la chirurgie au laser. Si vous avez plus de 40 ans, vous devrez sans doute
porter des lunettes de lecture après une chirurgie au laser. L'oeil se modifie avec l'âge et il se peut que vous ayez
encore besoin de verres correcteurs ou de lentilles cornéennes plus tard. Une deuxième chirurgie peut aussi être
nécessaire si la correction obtenue durant la première opération ne suffit pas.
Après une PRK, le patient peut avoir la vue embrouillée durant la cicatrisation, mais d'habitude cela ne dure pas
longtemps. Dans certains cas, il peut aussi y avoir régression ou diminution de l'effet au bout de six mois environ, la
cornée reprenant sa forme initiale. Le patient doit alors choisir entre une deuxième chirurgie et le port des verres
correcteurs ou de lentilles cornéennes.
Avec le LASIK, l'oeil guérit plus rapidement et le patient souffre moins après l'opération. Mais comme il y a incision
de la cornée, le risque de complications graves est plus élevé.
Pour réduire les risques
Si vous envisagez une chirurgie oculaire au laser, le chirurgien vous remettra un formulaire de consentement éclairé.
Lisez-le avec soin. Posez des questions. Pour réduire les risques, informez le chirurgien de vos antécédents médicaux
avant l'opération. Après la chirurgie, vous pouvez réduire le risque de complications en suivant à la lettre les
recommandations du chirurgien.
Les complications sont rares, mais le risque est beaucoup plus grand pour certaines personnes. Il se peut que vous ne
soyez pas admissible à une chirurgie oculaire au laser si vous :
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souffrez d'une maladie chronique (lupus, diabète) ou prenez des médicaments (stéroïdes ou contre l'acné) qui
peuvent nuire à la guérison
avez des troubles oculaires (herpès, glaucome, yeux secs, infections des paupières)
vous pratiquez des sports où vous risquez de recevoir des coups au visage
Si vos pupilles se dilatent dans la pénombre, la chirurgie au laser risque de provoquer des éblouissements, halos ou
images parasites, ce qui peut vous empêcher de conduire la nuit.
Autres considérations
Certaines carrières (agent de police ou pilote) sont assorties d'exigences visuelles précises. La chirurgie au laser
pourrait nuire à vos perspectives d'emploi. Discutez-en avec votre chirurgien et votre employeur actuel ou éventuel. Le
coût est également un facteur à considérer. La plupart des régimes d'assurance-maladie ne couvrent pas la chirurgie
oculaire au laser.
Selon Santé Canada, il y a plus de chances d'obtenir des résultats satisfaisants après une chirurgie oculaire au laser si
vous :
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choisissez votre chirurgien oculaire avec soin. D'habitude, c'est le professionnel des soins de la vue qui
oriente son patient vers un chirurgien oculaire
discutez des risques, des avantages et de vos attentes avec votre chirurgien. Assurez-vous d'être admissible à
une chirurgie oculaire au laser
suivez à la lettre les recommandations de votre spécialiste de la vue après l'opération
TOUT SUR LA CORRECTION DE LA VUE AU LASER
© Rogers Media 2004. Publié dans Châtelaine de juin 2004.
Question : «Je songe à subir une intervention au laser pour corriger ma myopie. Y a-t-il des risques ? Qui est un
bon candidat ? Est-ce coûteux ?»
Réponse de Francine Mathieu-Milaire, médecin ophtalmologiste, présidente de l’Association des médecins
ophtalmologiste du Québec.: Les interventions au laser, pratiquées au Québec depuis 1990, donnent
généralement de très bons résultats et on ne cesse de les perfectionner. On détermine la technique à utiliser en
fonction des besoins du patient.
Les opérations les plus courantes visent à corriger les troubles optiques : myopie, hypermétropie, presbytie et
astigmatisme. C’est la myopie, qui touche près de 40 % de la population, qui suscite le plus d’interventions.
Ces opérations ont pour but de rectifier la courbure de la cornée. Elles ne sont pas couvertes par la Régie de
l’assurance maladie parce qu’on y a recours simplement pour éviter de porter des lunettes ou des verres de
contact. Pour cette raison, elles sont très populaires dans le monde du sport et du spectacle. Cependant, les
opérations effectuées pour des raisons médicales, en cas de glaucome ou d’atteinte de la rétine chez un patient
diabétique, par exemple, sont gratuites.
Toute opération chirurgicale comporte des risques de complication mais, pour ce type d’intervention, ils sont
faibles (moins de 1 %). Si complication il y a, il s’agira le plus souvent d’une infection ou d’un problème de
cicatrisation ; il faudra peut-être une retouche, mais normalement il n’y aura pas de conséquences graves à long
terme. On a rapporté quelques cas de cécité, mais ils sont exceptionnels.
On ne pratique pas d’intervention au laser chez les personnes de moins de 18 ans – pas avant
25 ans, parfois – parce que l’œil n’a pas fini de se modifier ; on attend que l’ordonnance des lunettes soit stable
depuis quelque temps. Une personne qui subit une opération pour corriger sa myopie sera sans doute obligée de
porter des lunettes pour voir de près quand elle deviendra presbyte après 40 ans.
Elle pourra alors opter pour la monovision (après l’avoir testée avec des verres de contact), c’est-à-dire que l’un
de ses yeux sera opéré pour voir de près, et l’autre pour voir de loin. Généralement, après l’intervention, on voit
beaucoup mieux que l’on voyait sans lunettes, mais pas tout à fait aussi bien qu’avec des verres de contact.
Quatre pour cent des patients éprouvent un peu de difficulté dans la pénombre, mais ils s’adaptent
habituellement sans problème.
Contre-indications
Vous présentez un certain risque si vous souffrez de diabète, si vous êtes atteinte d’herpès buccal (feu sauvage) –
à cause du risque d’infection herpétique à l’œil – ou si vous avez les yeux secs à cause de votre âge ou de
certaines maladies comme l’arthrite. Cependant, il ne s’agit pas de contre-indications absolues, et il est rare
qu’on refuse de pratiquer l’intervention. La chose à retenir : il est essentiel de se faire examiner au préalable par
un médecin ophtalmologiste, qui déterminera si votre cornée est saine.
Autre point : vérifiez ce qui est inclus dans le forfait. On assiste actuellement à une guerre des prix. Les
publicités offrent l’intervention pour un montant variant entre 500 $ et 1 000 $ par œil. Demandez si cela
comprend l’examen par un ophtalmologiste, le suivi et les retouches, au besoin. Il n’est pas mauvais de solliciter
un second avis. On recommande de faire corriger un œil à la fois, histoire de vous assurer de bien vous adapter et
que la cicatrisation s’effectue sans problème.
Propos recueillis par Véronique Robert.
Complication de la chirurgie réfractive.
Texte inspiré du site du Syndicat National des Ophtalmologistes de France :
http://www.snof.org/accueil/accueil.html
http://www.snof.org/chirurgie/pbrefractive.htmlOn estime entre 0,3% et 1% les complications peropératoires et entre 1 et 2% les complications post-opératoires de la chirurgie réfractive.
I) Complications du lasik
1) Complications pré-opératoires
Capot cornéen
Le capot
Un trou dans le capot (button hole), très rare, va entraîner une surface cornéenne
irrégulière. Un capot trop petit ou trop mince va interrompre la chirurgie. En cas de
perte de dépression par lachâge de l'anneau de succion, la découpe va être irrégulière et
l'intervention également interrompue. Il est souvent possible de refaire la chirurgie
quelques mois plus tard. Ce type de complication n'est pas trop grave car la vision ne
change quasiment pas et impose seulement le report de la chirurgie.
Il se peut aussi que la charnière cède et le capot devient libre (free cap). Il faudra repositionner avec précision le
capot pour permettre une cicatrisation régulière.
Occlusions vasculaires
L'anneau de succion induit une élévation de la pression dans l’oeil qui pourrait être la cause de blocages des
vaisseaux sanguins dans l’oeil. La faible durée de l'utilisation de l'anneau de succion rend cette complication très
peu probable, mais possible si le système vasculaire est en mauvais état (diabète, artériosclérose par exemple).
2) Complications post-opératoires
Mauvaise correction optique
Des tables de calculs permettent en principe d'obtenir la photoablation nécessaire pour atteindre l'emmetropie
(bonne vision sans lunette). Parfois il peut y avoir de mauvais résultats à cause du calculateur, des paramètres
introduits, ou d'une cicatrisation très particulière de la cornée du patient.
En cas de sous-correction d'une myopie il est parfois nécessaire de faire de nouveau du laser pour avoir un
résultat meilleur. Si la sous-correction est minime, il faudra que le patient porte des verres correcteurs pour
conduire la nuit par exemple. Les cas de sur-correction de myopie sont plus graves car le patient devient
hypermétrope et ne voit plus bien de loin ni de près, ce qui impose parfois le port de lunettes ou de lentilles. La
surcorrection après LASIK se corrige parfaitement bien par une retouche 3 à 6 semaines après l'intervention
initiale.
Plis du capot
La présence de plis peut nécessiter le soulèvement et le repositionnement du capot.
Invasion épithéliale
On assiste au passage de cellules cornéennes épithéliales dans sous le capot cornéen. Il est souvent nécessaire de
soulever le capot pour nettoyer et enlever ces cellules qui donnent un aspect irrégulier et perturbent la vue. On
réalise ce lavage si l'invasion dépasse 2 mm et se dirige vers le centre de la cornée. Différents soulèvements sont
parfois nécessaires, même plusieurs mois après la chirurgie.
Infection
Ceci est rarissime, mais peut se voir, ce qui explique la surveillance attentive post-opératoire. Un oeil qui devient
rouge, douloureux en post-opératoire nécessite une consultation ophtalmologique en urgence.
Eblouissement et halos
Il se peut que le patient se plaigne d'images parasites surtout auprès des lumières, d'éblouissement ou bien de
halos entourant les points lumineux, très gênants pour conduire la nuit. En principe il y a une amélioration avec
le temps, mais cela peut demander plusieurs mois. La dilatation de la pupille dans la pénombre est une des
causes de ce phénomène car une surface de la cornée plus importante sera concernée dans la vision.
Il se peut que ce soit le principal inconvénient de la technique opératoire.
Kératite SOS (Sands of Sahara)
(N.B. Une kératite est une inflammation de la cornée)
Il s'agit d'une kératite diffuse qui semble correspondre à une anomalie sous le capot cornéen d'origine inconnue.
Un élément important est la bonne guérison de ce problème grâce à une corticothérapie locale puissante.
Interrogations futures
L'amincissement de la cornée va entraîner des difficultés pour le calcul des implants posés lors d'une chirurgie
de la cataracte. Cet amincissement va également perturber sérieusement le dépistage des glaucomes et le suivi de
la pression intra-oculaire (PIO) car la mesure de la PIO est tout à fait dépendante de l'épaisseur de la
cornée(évaluée par pachymétrie).
II) Complications du laser excimer (PKR = Photokératectomie réfractive)
Retard de cicatrisation
L'épithélium que l'on enlève avant l'application du laser excimer peut être long à cicatriser et entraîner une
douleur persistante. Des traitements permettent de favoriser cette cicatrisation.
Décentrement de la zone traitée
L'oeil est suivi par un système optique, l'eye-tracker qui permet de surveiller le bon emplacement de la pupille
avant le début du traitement. En cas de mouvement de l'oeil en cours de traitement, certains systèmes
interrompent la photo-ablation et d'autres s'adaptent aux mouvements de l'oeil, pour les compenser. Si la zone
traitée est décentrée, la vision sera mauvaise et nécessitera un retraitement délicat.
On peut aussi voir ce problème dans les opérations de lasik.
Douleurs oculaires
Il ne s'agit pas d'une complications réelle, mais il faut savoir qu'une douleur persiste pendant environ deux jours
après le laser.
Haze cornéen (le mot anglais haze veut dire brume)
C'est une opacité située dans la cornée, qui trouble la vision et qui tend à diminuer avec le temps. Cette opacité
est due à une production de collagène anormal, ce qui peut entraîner une baisse d'acuité visuelle à un an, dans
environ 5% des cas. En cas d'absence d'amélioration on est parfois obligé de mettre des collyres puissants, avec
une surveillance étroite car ces collyres peuvent eux-mêmes générer des complications (glaucome).
Plus la myopie à traiter était importante et plus le haze risque d'être ennuyeux.
Surcorrection initiale
Une hypermétropie transitoire est fréquente; le patient sera averti de cette possibilité qui perturbe beaucoup la
vision de près. Le travail peut parfois être impossible pendant quelques jours, tant que cette hypermétropie n'a
pas disparu. Il est très rare que cela persiste.
Sous-correction
On attend en principe un certain temps avant de retraiter, pour être certain que la vision est stabilisée.
Halos, éblouissement
Ils peuvent, comme pour le lasik, perturber l'état oculaire. On retrouve l'éblouissement chez environ 10% des
patients qui peuvent être plus ou moins gênés.
Modification de la sensibilité aux contrastes
Une étude fine de ce type de perturbations sera effectuée pour les professions qui demandent une vision de
grande qualité (pilotes, militaires...). Il faut savoir que les opérations de chirurgie réfractive peuvent rendre
certains personnels inaptent pour leur poste; il est donc important de bien se renseigner avant de se lancer dans
une chirurgie.