Chirurgie réfractive

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©Paul JEAN
CHIRURGIE REFRACTIVE
Ce chapitre a pour but de vous donner une information sur la chirurgie réfractive. Les
techniques mécaniques de correction sont maintenant abandonnées au profit des techniques
laser.
Ces techniques n’ont été possibles que grâce à l’invention du laser excimer (fin des années
1980). Le rayonnement de ce laser a une longueur d’onde de 193 nm (ultraviolet). Ce rayonnement
intense frappant la cornée est capable de détruire les composés organiques qui la constituent, ce
phénomène est appelé photo-décomposition ou photo-ablation. Cette destruction se fait sans
dégagement de chaleur notable ce qui évite d'endommager les couches inférieures. Chaque
impact laser sur la cornée est capable d’enlever une épaisseur de 0,25 mm au niveau du point
d’impact du faisceau. Un balayage de la surface de la cornée permet donc de remodeler celle-ci.
Deux techniques sont utilisées : la PRK et le LASIK.
1 La PRK (Kératotomie photoréfractive)
Elle est réservée au myopies faibles ou moyennes.
Une fois l’œil anesthésié par des gouttes et muni d’un écarteur de paupières, le chirurgien
ophtalmologiste enlève mécaniquement l’épithélium cornéen. Le patient est placé sous le laser
excimer et fixe une petite lumière rouge. Le laser a été préalablement programmé pour cet œil.
Le chirurgien lance le processus et le faisceau laser va ablater la cornée pour modifier sa
vergence afin d’obtenir une emmétropie de l’œil. Pendant toute la durée de l’opération (10 à 50
secondes) un eye-tracker surveille que l’œil fixe bien la lumière rouge et s’il y a mouvement
arrête le faisceau laser.
L’épithélium cornéen se reconstitue rapidement (3 jours), la membrane basale après 20 jours
et les kératocytes qui ont été altérés sur une profondeur de 45 mm sous la zone irradiée
retrouvent un aspect normal après 3 à 4 semaines. C’est donc le délai nécessaire pour que le
patient récupère l’acuité prévue (Dans certains cas ce délai peut atteindre 2 mois).
Le patient ressent une gêne importante pendant les premiers jours correspondant à la
reconstitution de la couche externe de la cornée (impression d'avoir du sable dans l'œil).
Les résultats sont excellents 90% des yeux opérés retrouvent une acuité supérieure à 5/10
sans compensation. La prévisibilité du résultat est bonne pour les myopies faibles. Les facteurs
de prévisibilité sont essentiellement l’importance de la myopie et l’âge du patient (possibilités de
correction plus faibles pour les patients jeunes). Le risque d’hypermétropisation a terme semble
extrêmement faible.
Les inconvénients (douleurs les premiers jours et temps de récupération assez long) font
souvent préférer le LASIK.
2 Le LASIK (photokératomileusis)
Au départ, le LASIK(laser in situ kératoplasty) était réservé aux myopies supérieures à 6 d.
Maintenant il est utilisé pour toutes les myopies (inférieures à 10 d) et pour l’hypermétropie et
l’astigmatisme.
2.1 Le LASIK avec découpe mécanique
C’est la méthode la plus ancienne du LASIK qui est encore couramment pratiquée.
· Un capot avec charnière nasale est d’abord découpé et récliné.

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Cette découpe du capot cornéen se fait après avoir appliqué sur l'œil un anneau de succion,
calibré pour déterminer le diamètre de la lamelle prélevée, fixe le globe en aspirant la cornée ce
qui a pour conséquence d’élever la pression oculaire à environ 65 mm de Hg. Il permet grâce à des
rails intégrés le guidage de l’appareil de coupe: le micokératome.
C'est sorte de cisaille électrique dont la lame oscille entre 4000 et 20000 fois par minute,
guidé par les rails de l’anneau de succion, son déplacement est lent et régulier.. L’augmentation de
la pression oculaire favorise une découpe régulière et précise de la cornée. La découpe se fait
dans le sens temporal vers nasal et s'arrête avant la découpe complète. Le capot est alors replié
côté nasal pour permettre l'ablation du stroma.
· La coupe réfractive du stroma est réalisée par photoablation..
· Le capot est ensuite rappliqué sans suture. Un contrôle de l’adhérence au clignement
et un pansement occlusif terminent l’intervention.
Les avantages de cette technique, par rapport à la kératectomie laser sont surtout une gêne
postopératoire plus faible et une récupération visuelle plus rapide. Cette technique tend être
aussi utilisée pour des myopies faibles lorsque le patient a besoin de recouvrer rapidement une
bonne acuité visuelle.
Avec les lasers modernes, la correction de l’astigmatisme par photo ablation d’une lentille
astigmate de stroma est aussi possible ainsi que la correction de l'hypéropie.
Voir une vidéo de cette intervention : http://www.snof.org/chirurgie/videochir.html
2.2 Le LASIK tout laser
C’est la technique la plus récente. Le laser femtoseconde émet des impulsions lumineuses
d’une durée de 10
-15
s.
La première étape : découpe du capot va être effectuée par le laser femtoseconde. L’œil est
placé sous le laser, un anneau de succion permet d’aplanir la cornée et il fixe une lumière repère.
Chaque impulsion lumineuse est focalisée à une profondeur choisie sous la surface cornéenne (90
à 150 micromètres). L’impulsion ultra brève va vaporiser le tissu cornéen au point de focalisation
et créer une microbulle gazeuse. En déplaçant le faisceau, on crée un tapis de microbulles. Le
chirurgien décolle ensuite avec un instrument mécanique le capot qui a été découpé et le récline
côté nasal. La découpe du capot est beaucoup plus précise qu’avec le microkératome.
Tempe
Nez
Pupille
Zone découpée

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La seconde étape est identique à ce que l’on avait avec le LASIK classique. Le laser
femtoseconde est remplacé par le laser excimer qui réalise la photo ablation.
Quelle que soit la technique utilisée, les résultats sont bons et les risques limités.
Pour en savoir plus, le site d’un centre laser :
http://www.normandielaservision.com/les-traitements.html