Tumeurs testiculaires

CURRICULUM Forum Med Suisse No40 1er octobre 2003 950
Introduction
Les tumeurs testiculaires malignes ne totalisent
juste que 1% des cancers de l’homme. 95%
des néoplasies testiculaires sont des tumeurs
germinales. 5% seulement proviennent de cel-
lules du stroma du testicule. L’article ci-dessous
traite de l’épidémiologie, de la clinique, du diag-
nostic, du traitement et du suivi des tumeurs
germinales séminomateuses et non séminoma-
teuses du testicule.
La chimiothérapie des tumeurs germinales
est l’une des grandes réussites de l’oncologie
médicale. Avant l’introduction du cisplatine à la
fin des années 1970, les tumeurs germinales
étaient responsables de 11% des décès par
cancer chez l’homme de 25 à 34 ans, et 64%
seulement de ces patients étaient encore en vie
cinq ans après le traitement. Actuellement, plus
de 90% des patients sont encore en vie cinq ans
après le traitement et très probablement guéris
[1, 2].
Epidémiologie
Chaque année en Suisse, 300 hommes environ
sont atteints d’un cancer des testicules. Ce qui
fait 9 nouveaux diagnostics pour 100000
hommes et par an. A titre de comparaison, 80
hommes sur 100000 ont un nouveau diagnos-
tic de cancer de la prostate chaque année. Mais
le cancer des testicules est la tumeur solide la
plus fréquente chez les hommes de 25 à 35 ans.
Après 50 ans, il n’y a pratiquement plus que des
séminomes [3].
Présentation clinique
Le symptôme dominant le plus fréquent des
tumeurs testiculaires est une tuméfaction indo-
lore du testicule. 30–40% des patients se plai-
gnent d’une douleur sourde irradiant dans
l’aine, le périnée ou le scrotum. Les douleurs
aiguës sont rares dans les tumeurs testicu-
laires. En présence d’une épididymite/orchié-
pididymite, un contrôle rapproché est impéra-
tif. Il y a très rarement une hydrocèle, une
varicocèle, un hématome ou une spermatocèle.
Si l’examen est douteux, une ultrasonographie
des testicules est indispensable.
Un patient sur dix ayant une tumeur germinale
présente comme premier symptôme des dou-
leurs métastatiques. Il faut être attentif aux
symptômes suivants: tuméfaction indolore de
la région cervicale (métastases ganglionnaires
cervicales), toux et dyspnée (métastases mé-
diastinales ou pulmonaires), lombalgies (mé-
tastases dans les ganglions rétropéritonéaux
avec ou sans stase rénale), nausée et vomisse-
ment (volumineuses métastases ganglionnaires
abdominales hautes), douleurs osseuses (métas-
tases osseuses), symptômes SNC (métastases
cérébrales), inappétence et perte pondérale
(métastases hépatiques). Une gynécomastie
reflète une b-HCG augmentée [4].
Les facteurs de risque de tumeur germinale
maligne sont les suivants: cryptorchidie, cancer
testiculaire dans l’anamnèse personnelle ou
familiale, néoplasie germinale intratubulaire à
la biopsie du testicule controlatéral, infection
VIH, syndrome de Down ou de Klinefelter.
Environ 10% des tumeurs testiculaires sont
associées à une cryptorchidie. Une orchido-
pexie à 2 ans assure un développement testi-
culaire normal et diminue le risque de trans-
formation maligne. Après la puberté, il faut
extraire prophylactiquement un testicule crypt-
orchidique.
Diagnostic
Examen clinique: il faut comparer les deux tes-
ticules par la palpation bimanuelle. Un testicule
plus grand que l’autre, avec une surface bosse-
lée et de consistance variable, est suspect. Il
faut également palper tous les relais ganglion-
naires, les glandes mammaires et l’abdomen.
Ultrasonographie: l’examen aux ultrasons per-
met de visualiser des lésions testiculaires à
partir de 1–2 mm de diamètre.
Examens de laboratoire: voir plus bas, mar-
queurs tumoraux.
Orchidectomie radicale inguinale (ORI): l’étape
diagnostique la plus importante, et la première
étape thérapeutique, est l’orchidectomie radi-
cale inguinale, ou semicastration haute. Une
biopsie transscrotale du testicule controlatéral
est effectuée dans le même temps pour exclure
un carcinome in situ.
Staging radiologique: la tomographie computé-
risée de l’abdomen/bassin et du thorax re-
cherche les métastases ganglionnaires régio-
nales et à distance. Si le résultat de la TC est
normal dans le secteur pathologique, et si les
marqueurs tumoraux AFP ou b-HCG restent
Tumeurs testiculaires
Hubert Schefera, Alain Schöpferb, Walter Arnoldc, Susanna Mattmanna, Peter Thumd,
Patrick Michael Stuckie
aService d’Oncologie,
Département de Médecine;
bDépartement de Médecine;
cInstitut de Pathologie;
dInstitut de Radio-oncologie;
eService d’Urologie;
Hôpital cantonal Lucerne
Correspondance:
Dr Hubert Schefer
Service d’Oncologie
Hôpital cantonal
CH-6000 Lucerne
[email protected]
Abréviations
AFP a-fœtoprotéine
AJCC American Joint
Committee on Cancer
b-HCG b-humanchorion-
gonadotropin
ESMO European Society of
Medical Oncology
IGCCCG International Germ Cell
Cancer Collaborative
Group
LDH Lactate-déshydrogénase
ORI Orchidectomie radicale
inguinale
RPLND Lymphadénectomie
rétropéritonéale
UICC Union Internationale
Contre le Cancer

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élevés après la semicastration, c’est qu’il y a
des métastases occultes. Une chimiothérapie
doit absolument être entreprise. Les adéno-
pathies médiastinales doivent être considérées
comme métastases à distance. Les métastases
pulmonaires sont les métastases viscérales les
plus fréquentes. Un envahissement du foie, du
squelette ou du SNC est rare, et c’est un facteur
de mauvais pronostic.
Classification histopathologique
95% des néoplasies testiculaires sont des tu-
meurs germinales. Les séminomes et tumeurs
germinales non séminomateuses se voient à la
même fréquence. Si le pathologiste trouve dans
la même tumeur des zones de carcinome em-
bryonnaire, de choriocarcinome, de tumeur
vitelline, de tératome et/ou de séminome, son
diagnostic sera «tumeur germinale mixte». Les
autres tumeurs ne font que juste 5% des néo-
Figure 1.
Histologie des tumeurs
germinales (hémalun-éosine).
A) Séminome: membrane cellu-
laire nette autour d’un cyto-
plasme clair et noyaux de
forme régulière.
B) Carcinome embryonnaire:
cellules anaplasiques indif-
férenciées avec structure
épithéliale irrégulière, noyaux
polymorphes et nucléoles bien
visibles.
C) Tumeur vitelline: réseau vacuo-
laire lâche de cellules polymor-
phes, en partie fusiformes,
avec cytoplasme vacuolaire et
nombreuses inclusions globu-
laires hyalines (3).
D) Choriocarcinome: cytotopho-
blaste de cellules hexagonales
uniformes et syncitiotropho-
blaste, cellules polynucléées
s’accumulant de préférence
contre les parois capillaires (★).
Tératome: composé de tissus
de plusieurs feuillets embryon-
naires.

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plasies testiculaires. Le tableau 1 montre la
classification histopathologique simplifiée des
cellules germinales selon l’OMS. Les types
histologiques les plus fréquents sont présentés
aux figures 1a–f.
Marqueurs tumoraux
Pour le diagnostic, le pronostic, le contrôle du
traitement et le suivi, le dosage des marqueurs
tumoraux est plus important que pour toutes
les autres tumeurs solides [6, 7]. Mais malgré
leur sensibilité et leur spécificité élevées, ils ne
remplacent pas le diagnostic histologique.
Beta-Human-Choriongonadotropin (b-HCG):
des valeurs nettement élevées se mesurent
surtout dans le carcinome embryonnaire et/ou
le choriocarcinome. Dans le séminome, une
b-HCG élevée évoque la présence de cellules
syncitiotrophoblastiques dans le tissu tumoral.
Des valeurs très élevées de b-HCG, soit plus de
10000 UI/l, ne se rencontrent presque exclusi-
vement que chez les patients ayant des tumeurs
germinales, mais des valeurs inférieures peu-
vent également se mesurer dans d’autres car-
cinomes (par ex. carcinome bronchique, carci-
nome gastrique).
Alfa-fœtoprotéine (AFP): des taux patholo-
giques d’AFP se voient dans les hépatopathies
chroniques, les tumeurs gastro-intestinales,
le carcinome hépatocellulaire (CHC) et les
tumeurs germinales non séminomateuses, et
peuvent être héréditaires. Des résultats
≥10000 µg/l ne se voient pratiquement que
dans le CHC et les tumeurs germinales.
Lactate-déshydrogénase (LDH): est augmentée
chez 50% des patients ayant un séminome ou
un non-séminome, au moment du diagnostic.
Elle n’est pas spécifique et peu sensible; mais
comme pour les deux autres marqueurs tumo-
raux, elle a une importance pronostique.
Marqueurs tumoraux dans le diagnostic, le
pronostic, le contrôle du traitement et le suivi
Diagnostic: 80% des patients ayant une tumeur
germinale non séminomateuse ont des taux
sériques élevés d’AFP et/ou de b-HCG. Chez
20% des patients ayant un séminome, la b-HCG
n’est que légèrement augmentée. Si le titre
d’AFP est élevé chez un patient ayant un sémi-
nome, cela signifie toujours qu’il y a des parties
tumorales non séminomateuses, même si
l’histologie ne les a pas découvertes.
Tableau 1. Classification histopathologique des tumeurs germinales
selon l’OMS [5]
Tumeurs d’un seul type histologique (formes pures)
Séminome
Séminome spermatocystique
Carcinome embryonnaire
Tumeur vitelline
Tumeurs trophoblastiques (choriocarcinome, placental site trophoblastic tumours)
Tératome (différencié, non différencié, à transformation maligne)
Polyembryome
Tumeurs de plusieurs types histologiques (tumeurs testiculaires mixtes)
Cette catégorie comprend des tumeurs germinales de deux types histologiques ou
plus. A l’exception du séminome spermatocystique, qui se voit presque toujours sous
forme pure, ces tumeurs peuvent être composée de n’importe quelle association.
Figure 1 cont.
E) Tératome différencié: exclusi-
vement de tissu différencié.
F) Tératome indifférencié: tissu
non différencié à morphologie
variable ou embryonnaire.

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Pronostic: les titres d’AFP, de b-HCG et de LDH
sont des facteurs pronostiques indépendants.
Contrôle du traitement: le dosage répété des
deux marqueurs tumoraux est indiqué pour
vérifier l’efficacité du traitement. Une chute de
la b-HCG et de l’AFP, qui suit leurs demi-vies
respectives de ≤36 heures et ≤6 jours, est la
preuve d’un bon effet du traitement, que ce soit
l’orchidectomie radicale inguinale si la tumeur
est limitée au testicule, ou la chimiothérapie
si la tumeur germinale est métastatique. Une
baisse insuffisante ou une ascension de ces
marqueurs sous traitement reflètent une per-
sistance ou une progression de la tumeur.
Suivi: dans le suivi, le dosage régulier de la
b-HCG et de l’AFP est le moyen le plus fiable
de dépister une récidive tumorale le plus tôt
possible. Cela est également vrai pour les
patients chez lesquels ces marqueurs n’étaient
pas élevés lors de la pose du diagnostic.
Classification par stades
et groupes pronostiques
La classification par stades des tumeurs testi-
culaires se fait selon le même système que
pour toutes les autres tumeurs solides, Tumor
Nodus Metastasis (TNM), qui tient compte du
volume et de l’expansion de la tumeur, de
l’envahissement des ganglions lymphatiques
régionaux et des métastases à distance [8]. Les
taux sériques des marqueurs tumoraux AFP,
b-HCG et LDH figurent dans cette classification
sous la lettre S et ont un intérêt pronostique. Le
système TNM, et le système de staging de
l’AJCC (American Joint Committee on Cancer),
qui désigne les stades par les chiffres romains
I à III, ont également leur importance théra-
peutique et pronostique. Les facteurs suivants
sont de mauvais pronostic: métastases hépa-
tiques, osseuses et/ou SNC, marqueurs tumo-
raux très augmentés, tumeur germinale non-
séminomateuse primitive médiastinale et
métastases pulmonaires volumineuses mul-
tiples (voir tableaux 2 à 5).
L’International Germ Cell Cancer Collaborative
Group (IGCCCG) a présenté en 1997 un système
de score pronostique actuellement reconnu
dans le monde entier, après examen rétrospec-
tif de 5202 patients ayant une tumeur non
séminomateuse et 660 patients ayant un sémi-
nome métastatique. Ce système permet de
classer les patients en groupes à pronostic bon,
intermédiaire et mauvais [6] (voir tableau 6).
Traitement des tumeurs
germinales
La première étape thérapeutique est l’exérèse
de la tumeur primitive par orchidectomie radi-
cale inguinale. La suite du traitement est fonc-
tion du type histologique et du résultat du sta-
Tableau 2. Classification clinique TNM (UICC 2002).
T-tumeur primitive
L’expansion de la tumeur primitive est déterminée après orchidectomie radicale (voir pT).
N-ganglions lymphatiques régionaux
N0 pas de métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux
N1 métastatisation sous la forme d’un conglomérat de ganglions lymphatiques ou dans
des ganglions lymphatiques solitaires ou multiples, mais ne mesurant pas plus de
2 cm dans leur plus grand axe
N2 métastatisation sous la forme d’un conglomérat de ganglions lymphatiques ou dans
des ganglions lymphatiques multiples, mesurant plus de 2 cm mais pas plus de 5 cm
dans leur plus grand axe
N3 métastatisation sous la forme d’un conglomérat de ganglions lymphatiques
mesurant plus de 5 cm dans son plus grand axe
M-métastases à distance
M0 pas de métastase à distance
M1 métastases à distance
M1a ganglions lymphatiques non régionaux ou métastases pulmonaires
M1b autres métastases à distance
Tableau 3. Classification pathologique T(NM) (UICC 2002).
pT-tumeur primitive
pTX tumeur primitive impossible à évaluer (si pas d’orchidectomie radicale, le cas est
classé TX)
pT0 aucun élément pour la tumeur primitive (p.ex. cicatrice histologique dans
le testicule)
pTis tumeur germinale intratubulaire (carcinome in situ)
pT1 tumeur limitée au testicule et à l’épididyme, sans envahissement des vaisseaux
sanguins/lymphatiques (la tumeur peut infiltrer l’albuginée, mais pas la vaginale)
pT2 tumeur limitée au testicule et à l’épididyme, avec envahissement des vaisseaux
sanguins/lymphatique, ou tumeur infiltrant l’albuginée et la vaginale
pT3 tumeur infiltrant le cordon spermatique (avec ou sans envahissement
des vaisseaux sanguins/lymphatiques)
pT4 tumeur infiltrant le scrotum (avec ou sans envahissement des vaisseaux
sanguins/lymphatiques)
Tableau 4. Classification des marqueurs tumoraux sériques (UICC 2002).
SX Pas de marqueur tumoral ou examens non effectués
S0 Marqueurs tumoraux dans les valeurs normales
S1–S3 Au moins un marqueur tumoral augmenté
LDH HCG (UI/l) AFP (mmg/l)
S1 <1,5 N et <5000 et <1000
S2 1,5–10 N ou 5000–50000 ou 1000–10000
S3 >10 N ou >50000 ou >10000
N = limite supérieure de la norme pour la LDH

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Tableau 5. Classification par stades selon l’AJCC simplifiée.
Stade T N M S
I pT1–4 N0 M0 chaque S
IIA/B chaque pT N1, N2 M0 S0, S1
IIC chaque pT N3 M0 S0, S1
III chaque pT chaque N M1 chaque S
Tableau 6. Classification des tumeurs germinales métastatiques selon l’IGCCCG.
Pronostic bon
Non-séminome Séminome
Tumeur primitive dans le testicule/rétropéritonéale N’importe quelle tumeur primitive
et et
aucune métastase viscérale (sauf poumon) aucune métastase viscérale (sauf poumon)
et et
«bons» marqueurs tumoraux: AFP normale, n’importe quelle b-HCG et LDH
AFP <1000 mg/l et
b-HCG < 5000 UI/l et
LDH <1,5 fois au-delà de sa norme supérieure
56% des non-séminomes 90% des séminomes
survie à 5 ans sans tumeur 89% survie à 5 ans sans tumeur 82%
survie à 5 ans 92% survie à 5 ans 86%
Pronostic intermédiaire
Non-séminome Séminome
Tumeur primitive dans le testicule/rétropéritonéale N’importe quelle tumeur primitive
et et
aucune métastase viscérale (sauf poumon) métastases viscérales (sauf poumon)
et et
marqueurs tumoraux «intermédiaires», AFP normale, n’importe quelle b-HCG et LDH
avec un ou plusieurs de:
AFP ≥1000 et ≤10000 mg/l ou
b-HCG ≥5000 UI/l et ≤50000 UI/l ou
LDH ≥1,5 et ≤10norme supérieure
28% des non-séminomes 10% des séminomes
survie à 5 ans sans tumeur 75% survie à 5 ans sans tumeur 67%
survie à 5 ans 80% survie à 5 ans 72%
Pronostic mauvais
Non-séminome Séminome
Localisation de la tumeur primitive dans le médiastin Aucun patient
ou
métastases viscérales (sauf poumon)
ou
«mauvais» marqueurs tumoraux,
avec un ou plusieurs de:
AFP >10000 mg/l ou
b-HCG >50000 UI/l ou
LDH >10sa norme supérieure
16% des non-séminomes
survie à 5 ans sans tumeur 41%
survie à 5 ans 48%
Sont considérées comme métastases hépatiques: foie, os, SNC, peau, surrénale, etc.
ging. Le traitement des séminomes et des non-
séminomes est séparé ci-dessous, et présenté
en fonction des stades tumoraux.
Tumeurs germinales
non séminomateuses
Stade I
Les patients ayant une tumeur germinale non
séminomateuse au stade I ont une chance de
guérison de plus de 95%. Les facteurs de risque
les plus importants d’une récidive tumorale
sont la confirmation histologique d’un envahis-
sement sanguin ou lymphatique par des cel-
lules tumorales, et des éléments de carcinome
embryonnaire dans la tumeur primitive.
Après la semicastration, il y a trois possibilités:
– contrôles (surveillance) stricts: chimiothéra-
pie uniquement si récidive [10]
– lymphadénectomie rétropéritonéale (RPLND)
[11]