Module Vertiges Ecriture

AUTOUR DES VERTIGES
Cas clinique
Madame Marie Lucienne S. a 50 ans.
Ce jour elle vous appelle à domicile pour un épisode vertigineux qui l’empêche de se rendre à
votre cabinet. Elle a vomit et se plaint que la tête lui tourne dès qu’elle bouge. Elle est
comme cela depuis 2 jours mais ne vous a pas appelé car elle pensait que cela allait passer !Sa
fille en vacances chez elle, a appelé car elle voudrait que sa mère soit soulagée, elle n’est pas
particulièrement inquiète. Madame S. a très peur que vous l’hospitalisiez ce qui a motivé
l’attente mais elle ne supporte plus psychologiquement d’être clouée au lit et d’être aussi mal ,
de ne pas vraiment pouvoir bien dormir. Elle est assez agitée, agitant pêle-mêle l’intoxication
alimentaire ( il y a une bassine à côté du lit ) car elle a mangé des champignons frais à la
crème, plus du chocolat car sa fille et petits enfants sont là, son cou bloqué et douloureux,
ainsi que le dos, des serrements de poitrine, un mal de tête important qui lui rappelle ses
migraines, des troubles visuels , le flou et ça tourne au moindre mouvement de la tête , la
crainte d’avoir fait quelque chose au cerveau comme sa mère …
L’examen clinique au lit est délicat car les mouvements sont appréhendés. Il n’y a pas
de déficit neurologique moteur ou sensitif, pas de troubles sphinctériens, pas de troubles
cognitifs, l’examen neurologique debout est impossible, réflexe photo moteur équivalent et
normal
Voit assez flou, même avec ses lunettes, n’arrive pas à se concentrer pour lire, cela lui
re-déclenche un vertige
L’audition explorée est normale à la voix murmurée, weber indifférencié, rinné normal
Pas de sifflements d’oreille ni de bourdonnements, l’exploration des conduits auditifs
est normale sans bouchons ni infection
Les mouvements re-déclenchent le vertige
La nuque est difficile à mobiliser et présente des contractures musculaires, de même le
laségue est à 45 degrés des deux côtés
Etat d’agitation assez important avec une demande forte de soulagement par une
piqûre, douleur, vertiges et vomissements
SITUATION SOCIALE :
A quitté son métier de vendeuse en prêt à porter pour travailler dans l’entreprise de son mari
comme secrétaire. Elle remplace les personnes en congé et n’aime absolument pas s’arrêter.
Le mari assez sportif, fait de la course à pied et dirige une entreprise qui vend du gros matériel
technique sur toute la France.
Mariée 2 enfants :
l’ainée a 30 ans, infirmière et passionnée de plongée, elle a quitté la France pour la Réunion
où elle travaille, s’est mariée, a fait deux enfants et continue à plonger .Elle revient
régulièrement en France pour faire un séjour chez sa mère .
Le fils (27 ans ) est homosexuel connu de sa famille depuis 5 ans . Il vit bien mais sa mère a
des difficultés encore avec cette vérité, encore dans la notion que c’est une maladie même si
elle comprend
MODE DE VIE :
C’est une dame d’intérieur, peu sportive mais qui aime la marche en vacances.
Phobie de l’avion. Mal des transports
ANTECEDENTS :
- scoliose traitée par corset dans l’enfance et pour laquelle elle continue de faire
régulièrement des séances annuelles de kinésithérapie car elle a facilement des
douleurs lombaires avec des sciatalgies, des cervicalgies – elle a toujours été
bien améliorée par une série de séance annuelles .
- Elle présente une hypothyroidie pour laquelle elle prend du Levothyrox.
- Elle est en période de ménopause avec bouffées de chaleurs assez typiques
avec sueurs nocturnes et profuses qui l’obligent à se changer totalement.
AUTOUR DES VERTIGES
=>Les étudiants devront se poser les problèmes que soulèvent cette
situation :
 Vrais vertiges et faux vertiges : réunir les éléments cliniques permettant de
différencier les pathologies neurodystoniques, les problèmes ORL, cervicaux,
neurologiques, des vertiges.
 Connaître les éléments de séméiologie clinique, para cliniques sur le diagnostic des
vertiges
Ecoute et interrogatoire, que doit on recueillir et comment
L’examen clinique et les outils utilisables, à quoi servent –t-ils, sensibilité,
spécificité
Les gestes possibles au cabinet – le bouchon de cérumen, la manœuvre de
hallpike, y répondre aussi dans le cadre de la médecine ambulatoire par
exemple à domicile !





Place et importance des vrais vertiges
Méniére
VPPB
Neurinome
Névrite vestibulaire
Vertige central
Mal des transports
 Place et importance des faux vertiges
 Le malaise vagal
 L’hypoglycémie



La crise d’anxiété
La comitialité
L’hypotension
 Le recours au spécialiste
 Rédaction de la lettre au spécialiste
 de quel réseau un généraliste doit disposer pour répondre aux motifs de
consultation qu’il risque de rencontrer
 Les examens para cliniques et leurs déclinaisons en fonction des éléments
cliniques
 Les médicaments utilisables, les conseils, ce que l’on dit à un patient, quelle
information donner au patient
 Place de la rééducation vestibulaire
 Vertiges et urgence
 Critères d’urgence, de semi – urgence et de non urgence de prise en charge des
vertiges
 Vertiges et psychosomatique
 Place de l’écoute active, de l’exploration du vécu du patient
BIBLIOGRAPHIE
Sémiologie du vertige site anjou http://anjoumedecine.free.fr/vertige.htm
Vertiges les examens utiles ou inutiles http://www.uvp5.univ-paris5.fr
http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/Orl/ORL-14BIS.html
Sur le site du SFTG PARIS-NORD http://www.paris-nord-sftg.com/index.php3
DOCUMENTS D'INFORMATION A L'USAGE DES PATIENTS.
Vertige paroxystique positionnel bénin : de quoi s'agit-il ?
mise à jour: Septembre 2000
des inhibiteurs calciques dans le traitement des vertiges essentiels
New Approaches to the Management of Peripheral Vertigo: Efficacy and Safety of Two
Calcium Antagonists in a 12-week, Multinational, Double-Blind Study
Otol Neurotol 2002 May;23(3):357-363
Résumé: Jean-Pierre AUBERT SFTG Paris-Nord
http://www.urgence.com/med/accidents_plongee/index.html (site consacré aux accidents de
plongée)
Articles référencés sur le site de Pub Med :
1: Rev Prat. 2000 Oct 15;50(16):1847-53. Related Articles, Links
[Vertigo. Diagnostic guidelines] [Article in French] Sauvage JP.
Service ORL, CHU Dupuytren, Limoges.
2: Rev Prat. 2001 Dec 1;51(19):2147-55. Related Articles, Links
[Vertigo (and treatment)] [Article in French] Bouccara D, Sterkers O.
Service d'ORL, hopital Beaujon, 92118 Clichy.
3: Rev Prat. 2001 Dec 1;51(19):2147-55. Related Articles, Links
[Vertigo (and treatment)] [Article in French] Bouccara D, Sterkers O.
Service d'ORL, hopital Beaujon, 92118 Clichy.
http://fmcetoile.free.fr/references/cerf/CERF_neurologie.html Indications des examens
d’imagerie
http://fmcetoile.free.fr/references/rmo/rmo3.htm RMO 3° partie Thème 61 « vertiges de
l’adulte »
http://fmc.tourcoing.free.fr/PROGRAMME_FMC/VERTIGES/Vertiges_lyon.htm Fontaine
Ph « les vertiges »
http://www.esculape.com/neurologie/migraine_anaes.htm : ANAES et migraines
ANAES Vertiges chez l’adulte, Stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire
Sept 97
http://www.univ-rouen.fr/medecine/doc_ref/Neurologie/Vertiges.pdf
Otologie : http://www.med.univ-tours.fr/enseign/orl/Otol/index.html
Prise en charge des vertiges revue prescrire 636 1999
Legent F mal des transports en train, concours médical 1999, 121, 34 2688
Bordure P, Rééducation d’un syndrome vestibulaire aigu, Concours Med, 2000, 122-08, 561
Bordure P Une maladie de Ménière ? Concours Med 2001, 123-24/25, 1647
Valamalle R., Mal des transports, Rev Prat MG 2001, 15, 541, 1244-1245
Les vertiges en médecine générale
Prévalence : 5% des consultations en médecine générale et 10 % des consultations ORL
Une enquête au Royaume Uni 1981/ 1982 avec 143médecins et sur 307 803 personnes
rapporte 8.5 consultations par an pour 1000 individus réalisées pour vertiges ( vertigo ) et
14.7 pour 1000 pour sensations vertigineuses ( dizziness)
Définitions et diagnostic différentiels des vertiges, un temps fondamental de la
consultation
Le dictionnaire donne deux sens, tourner et considérable (quantité) qui se retrouve pour le
patient dans la sensation de mouvement de soi et/ ou de l’environnement avec une sensation
de vide traduisant un événement considérable psychique ou physique.
Le médecin considère une illusion de mouvement produite par le SNC, conséquence d’une
résolution d’un conflit sensoriel entre les 4 acteurs de l’équilibre : SNC, oreille interne
(vestibule, proprioception de la tête), la vision, et la proprioception générale du corps.
Il faut retrouver un mouvement erroné ou inadapté rendu certain par la présence d’un
nystagmus.
Un point orientera le raisonnement , c’est la demande de visite à domicile pour un patient alité
à cause ‘un vertige et qui vomit chque fois qu’il essaie de se lever
Après l’épisode, l’interrogatoire et écoute minutieuse : description , durée, accompagnement
par des signes neuro végétatifs, des signes cochléaires, des signes neurologiques et le contexte
(personnel, famille, prise de médicaments, contexte infectieux, mouvement déclenchant)
permettent d’orienter les recherches diagnostics. Ceci serait à développer +++
Question qu’on se pose
ATCD
TRAITEMENTS
Aigu
Faire préciser par le patient
Orientation diagnostique
Durée
30 s VPBB
12 h névrite,
wallenberg
ménière
Récurrent
Par crise
Tableau pas assez informatif, est il utile???
L’examen clinique s’attache en particulier à l’examen de la TA debout couché, des tympans,
examen vestibulaire et neurologique.
3 critères permettent d’affirmer un vrai vertige : des caractéritiques évocatrices ( citées)
présence de signes associés et absence d’atteinte vestibulaire à l’examen
Eliminer les diagnostics différentiels
Malaise vagal
Malaise hypoglycémique
Causes cardiaques
Hypotension orthostatique
Trouble du rythme
Iatrogénie ou toxiques : médicaments, CO , LSD..
Psychiatriques
Neurologiques : sensibilité profonde, extrapyramidal, insuffisances vertébro basillaire,
cérébelleux, troubles oculaires
Autres : comitialité, anémie
VERTIGES et trousse de visite
Agenda et carnet d’adresses ! Relation, ambulances, laboratoire, centre anti poison, hopital
Livres palm pocket pc : vidal, aide prescription, ordonnancier
Matériel : tensiomètre, etc….
Médicaments : G 30%, valium injectable, primeran comp, tanganil injectable
VERTIGES URGENCES SEMI URGENCES +
Vertiges et fièvre :
Vertiges et signes neurologiques extra vestibulaires,
vertiges + céphalées,
vertiges + traumatisme crânien,
vertige + surdité unilatérale brusque ( urgence fonctionnelle)
CRITES DE GRAVITE ET HOSPITALISAITON DANS LES VERTIGES Reprend le précédent avec un arbre dg des vertiges et des examens non adaptés à
l’ambulatoire 0 PRéciser
CRITERES HOSPITALISATION DES VERTIGES ++
SOUS FORME d’arbre décisionnel, sur les pathologies sans donner les clés pour le
déterminer , sinon plus complet que le précédent
ORIENTATION DG SELON DUREE ETC +
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES VERTIGES -
EXAMEN ORL DES VERTIGE Otologique, vestibulaire et autres ( élimination ) assez détaillé
Caractéristiques d’un vertige d’origine centrale tableau ++
Syndrome vestibulaire
vertige
périphérique
Intense franc+ sg digestifs
nystagmus
unidirectionnel
etc
principales causes centrales ; liste
le syndrome vestibulaire deux composantes idem entre central et périphériques
les vertiges d’origine labyrinthiques ++
la maladie de ménière – dg, traitement ,
neuronite vestibulaire
vppb
les vertiges symptomatiques –
les vertiges périphériques etiologie et caractéristiques idem précédent juste liste sans développement
Central
Moins franc, sensation
instabilité
multidirectionnel
TOUT CECI SERAIT 0 SYNTHETISER Avec signes cliniques, examen à réaliser, signes de
gravité et conduite à tenir
VPPB ++
DESCRIPTION et traitement par, écrit
Vppb : idem, juste un brouillon écrit à la main !!! Arthrose cervicale et vertige +++
Travail intéressant qui après les liens physiopathologiques explore un examen clinique
réalisable en ambulatoire puis l’applique à ce cas clinique entre probable , pas probable avec
une riche bibliographie + un article en anglais : « neurophysiology of vertigo with special
référence to cervical vertigo a review »
STRESS ET VERTIGES MANIFESTATIONS PSYCHOSOMATIQUES ET VERTIGES ++
Vertiges et psychosomatique -/+
Deux pages mais décrit le vertige postural phobique de manière assez précise
VERTIGES IATROGENES ET POST TRAUMATIQUES ++
Intéressant et aborde la pharmacovigilance …
Vertiges toxiques étiologies ++
Bonne revue claire et description sur le cas , hypothèses fournies
INTOXICATIONS PAR CHAMPIGNONS +
Bien documenté
Intoxication au CO ++
Description clinique et éléments de diagnostic, discussion sur le cas
Migraines et vertiges Juste un cours sur la migraine
Alcoolisme et vertiges Un texte sur alcool par sur les manifestations vertiges