OSCARS - Fiche Action

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
Mieux vivre avec son diabète de type 2
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Mieux vivre avec son diabète de type 2
Année
2016
Porteur de l'action
Clinique médicale Plein Ciel - Institut Arnault Tzanck
Type:Etablissement de santé<BR>Président : Jacques BARTHELEMY
Directeur : Eric LEROY
122 avenue du Docteur Maurice Donat, 06250 Mougins
Téléphone : 04 97 16 65 00
Email : clinique.plein.c[email protected]
Site : www.tzanck.org/clinique_plein_ciel.html
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)
Pathologie
Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
La prévalence du diabète traité pharmacologiquement augmente de
façon continue dans le temps et devrait se poursuivre, de part le
vieillissement de la population, l'augmentation de l'espérance de vie des
personnes diabétiques, mais aussi l'augmentation de la prévalence de
l'obésité actuellement enregistrée.
Le diabète est une maladie chronique qui se caractérise par sa durée,
son caractère plus ou moins silencieux, par l'existence d'un risque de
détérioration dans le futur et par le fait que le patient a un rôle essentiel
et majeur, car il est au centre de son traitement et le gère presque
entièrement seul. Le diabète induit différentes contraintes : modifier son
mode de vie (sédentarité, équilibre alimentaire), multiplicité des
traitements, crainte du passage aux injections d'insuline, prise en charge
des facteurs de risque associés, parcours de soin complexe.
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie du patient
- Diminuer les complications liées au diabète
* Objectifs intermédiaires
- Améliorer l'acquisition de compétences d'auto-soins, psycho-sociales et
de sécurité<BR>- Améliorer l'équilibre glycémique
- Améliorer l'observance du traitement
* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de savoir soulager les symptômes
- Permettre au patient de savoir prendre en compte les résultats d'une
auto-surveillance
- Permettre au patient de savoir adapter les doses de médicaments
- Permettre au patient de savoir initier un auto-traitement
- Permettre au patient de savoir réaliser des gestes techniques et de
soins
- Permettre au patient de savoir mettre en œuvre des modifications de
son mode de vie
- Permettre au patient de savoir prévenir des complications évitables
- Permettre au patient de savoir faire face aux problèmes occasionnés
par la maladie
- Permettre au patient de savoir impliquer son entourage dans la gestion
de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent
- Permettre au patient d'acquérir des compétences de sécurité<BR>-
Permettre au patient des se connaitre lui-même, d'avoir confiance en lui
- Permettre au patient de savoir gérer ses émotions et son stress

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- Permettre au patient de savoir s'évaluer
- Permettre au patient de développer un raisonnement créatif, une
réflexion critique
- Permettre au patient de développer des compétences en matière de
relations interpersonnelles et de communication
- Permettre au patient de se fixer des buts à atteindre et faire des choix
- Permettre au patient de prendre des décisions et résoudre un problème
Description
ÉTAPE 1 - Phase d'inclusion et diagnostic éducatif
* Inclusion dans le programme
- Patients diabétiques de type 2 de Mougins et environ, bassin
Grasses-Cannes et son arrière pays, zones Ouest du département des
Alpes Maritimes, Est du département du Var
- Prise de rendez-vous via le n°vert par un professionnel de santé
(médecin traitant, soignant paramédical libéral ou hospitalier,
diabétologue...) ou par le patient lui-même
* Diagnostic éducatif (infirmière ou médecin)
- Pose du diagnostic personnalisé<BR>- Proposition du programme ETP
et définition des 1ers objectifs
- Signature du consentement et synthèse au médecin traitant, aux autres
médecins et soignants paramédicaux
ÉTAPE 2 - Ateliers collectifs (6 ateliers pouvant accueillir jusqu'à 10
patients maximum, possibilité de venir accompagné d'une tierce
personne)
- Atelier 1 "Qu'est-ce-que le diabète et la maladie diabétique? Quelles
sont les modalités du traitement? Hyperglycémies/Hypoglycémie :
comment les reconnaitre et que faire?" : diabétologue, IDE, psychiatre,
2h30
- Atelier 2 "Notions de diététique et élaboration d'une alimentation
équilibrée" : diabétologue, IDE, psychiatre, diététicienne, 2h
- Atelier 3 "L'activité physique : définition et application dans le cadre du
diabète " : médecin, IDE, 2h
- Atelier 4 "L'auto-surveillance glycémique : pourquoi, quand, comment et
qu'en faire?" : diabétologue, IDE, 2h
- Atelier 5 "Le pied diabétique : prévenir les risques de complication
podologiques" : diabétologue, IDE, 2h
- Atelier 6 "Vie quotidienne, législation, travail, loisirs : particularités chez
le patient diabétique" : psychiatre et/ou diabétologue, IDE, membre de la
Maison du diabète
ÉTAPE 3 - Conversation MAP
- Atelier de 90 min regroupant tous les participants inscrits au programme
autour d'une table avec les outils "Conversation MAP"
- Au gré des questions/réponses, débats et échanges sous forme ludique
sur des thèmes très variés concernant le diabète
- Animé par un binôme d'intervenants (médecin et/ou infirmière)
ÉTAPE 4 - Synthèse et évaluation
- Le patient s'entretient pendant 1h avec chaque intervenant du
programme : le médecin (évaluation biomédicale, connaissance du
traitement et observance), une infirmière (connaissances relatives à
l'autosurveillance et éventuellement à la technique d'injection d'insuline,
ainsi qu'aux modalités de prévention des lésions du pied), la diététicienne
(vérification des modifications du comportement alimentaire, bilan
diététique, acquisition des informations sur la thématique de l'activité
physique)
- Réalisation d'une synthèse globale
- Orientation du patient vers d'autres acteurs, selon ses besoins :
renforcement de compétences, interventions complémentaires
individuelles (diététicienne, tabacologue, psychologue, autre
spécialiste...), autres programmes ETP sur le territoire, associations "la
maison du diabète" à Nice, l'association française des diabétiques...

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* Coordination
- Dossier éducatif personnalisé pour chaque patient (diagnostic éducatif,
objectifs, moyens mis en place, messages importants, évaluation
individuelle)
- Réunions pluridisciplinaires à l'issue de chaque cycle : analyse et
discussion de chaque atelier
- Les intervenants de chaque groupe donnent une synthèse de chaque
atelier
- Gestion centralisée des rdv et de l'organisation des ateliers
- Remise d'outils spécifiques et de documents de synthèse sur les
thèmes abordés au cours de chaque atelier
- Courrier d'information pour les médecins traitants
- Courriers ponctuels et spécifiques à l'ETP pour les diabétologues
référents et les médecins traitants, au fur et à mesure de la réalisation du
programme par le patient
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Information donnée au patient sur le programme puis recueil de son
consentement écrit lors de son entrée dans le programme
- Les données concernant le patient sont consignées dans son dossier
médical, centralisé dans les locaux dédiés à l'ETP
- Le programme est soumis aux règles de confidentialité de toute prise en
charge dans l'établissement (gestion des données médicales, archivage
sécurisé, déclaration CNIL...)
- Charte d'engagement de confidentialité
- Charte de déontologie
Année de début de réalisation
2016
Année de fin de réalisation
2020
Durée
4 ans
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Patients
Patients diabétiques de type 2
Nombre de personnes
concernées
50 patients par an (prévisionnel)
Type d'action
Education thérapeutique ; Coordination locale
Partenaire d'action
Maison du diabète ; Professionnels de l'équipe : psychiatre, diabétologue,
IDE, médecin, diététicienne
Outils et supports utilisés
Lecteurs de glycémie de démonstration, carnet de recueil de glycémie,
vidéo, aliments factices, imagiers, recettes, photos de plateaux,
Gym'Après, chaussures, produits de soins et d'hygiène, affiches
Financeur
ARS : Fond d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateur quantitatifs
- Nombre de patients adressés
- % de patients ayant déjà suivi un programme
- Nombre de patients admis
- Nombre de patients ayant refusé le programme
- % de patients ayant suivi la totalité du programme
- Nombre de patients ayant arrêté le programme
- Nombre de patients en attente
- Nombre de diagnostics éducatifs
- Nombre de séances totales réalisées
- Nombre de séances individuelles/nombre de séances collectives
- Nombre de patients accompagnés aux séances d'une personne
ressource
- % diabète compliqué<BR>- % de patients suivis par un professionnel
externe
- Taux de patients ayant eu un diagnostic éducatif initial individuel ayant
donné lieu à un programme personnalisé<BR>- Nombre de synthèses
menées et transmises aux professionnels externes : médecin traitant,
spécialistes, autres professionnels de santé<BR>
* Indicateurs qualitatifs

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- Typologie des adresseurs
- Les 3 1ers motifs d'arrêt du programme
- Statut des personnes ressources (père, mère, conjoint...)
- Sexe, âge des participants
- Taille, poids, IMC moyens
- Statut familial : en couple ou pas, avec/sans enfant
- Environnement familial : isolement, personne ressource
- Statut professionnel
- Situation géographique
- Niveau de précarité<BR>- Ancienneté du diabète/stade
- 3 principales difficultés recensées lors du diagnostic éducatif
- 3 principaux leviers recensées lors du diagnostic éducatif
- Taux de patients ayant eu une évaluation individuelle des progrès
réalisés à l'issue du programme
- Taux de patients dont les compétences ont été atteintes à l'issue du
programme
- Taux de patients ayant bénéficié d'un réajustement personnalisé du
programme
- Taux de patients réintégrés au programme après interruption
- Taux de patients orientés vers d'autres programmes après achèvement
de leur cycle
- Qualité de la tenue et du contenu du dossier ETP : traçabilité des
données, pertinence, qualité du suivi
- Évaluation (exploitation) des synthèses faites avec les patients
- Évaluation à chaud de la satisfaction des patients (et de leur entourage)
- Auto-évaluation du déroulé des séances par les intervenants eux
mêmes
ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Satisfaction des patients concernant le programme dans son ensemble
(accessibilité, déroulement général, utilité perçue)
- Impact pour les patients (enquête téléphonique sur les changement
dans la vie quotidienne : ce qui a pu être mis en place, ce qui n'a pas pu
être mis en place et pourquoi, ce qui a changé ou évolué, difficultés
rencontrées, incidents survenus, facteurs ou ressources ayant contribué
au maintien des changements et à leur pérennité, résultats positifs,
négatifs, imprévus)
- Impact pour les correspondants externes (enquête par courrier avec
enveloppe T : Accès et déroulement du programme, perception de son
utilité, communication avec les différents interlocuteurs, changements
constatés dans les pratiques, dans les comportements, dans les
traitements, pour la prise en charge globale, difficultés rencontrées,
incidents survenus, recensement de nouveaux besoins)
- Coût annuel du programme, coût des 4 années de fonctionnement avec
analyse de l'évolution financière
Secteur d'activité
Centre de soins, établissement de santé
Niveau géographique
Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Mougins
Niveau territorial de santé
Cannes-Grasse
Lieu d'intervention
Département de diabétologie de la clinique Plein Ciel, dans une salle
dédiée et équipée pour l'ETP
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C2, C3

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