OSCARS - Fiche Action
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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Mieux vivre avec son diabète de type 2 Région Titre Année Porteur de l'action Provence-Alpes-Côte d'Azur Mieux vivre avec son diabète de type 2 2016 Clinique médicale Plein Ciel - Institut Arnault Tzanck Type:Etablissement de santé<BR>Président : Jacques BARTHELEMY Directeur : Eric LEROY 122 avenue du Docteur Maurice Donat, 06250 Mougins Téléphone : 04 97 16 65 00 Email : [email protected] Site : www.tzanck.org/clinique_plein_ciel.html Thème Pathologie Prise en charge Contexte Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres) Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2 En ambulatoire La prévalence du diabète traité pharmacologiquement augmente de façon continue dans le temps et devrait se poursuivre, de part le vieillissement de la population, l'augmentation de l'espérance de vie des personnes diabétiques, mais aussi l'augmentation de la prévalence de l'obésité actuellement enregistrée. Le diabète est une maladie chronique qui se caractérise par sa durée, son caractère plus ou moins silencieux, par l'existence d'un risque de détérioration dans le futur et par le fait que le patient a un rôle essentiel et majeur, car il est au centre de son traitement et le gère presque entièrement seul. Le diabète induit différentes contraintes : modifier son mode de vie (sédentarité, équilibre alimentaire), multiplicité des traitements, crainte du passage aux injections d'insuline, prise en charge des facteurs de risque associés, parcours de soin complexe. * Objectifs généraux - Améliorer la qualité de vie du patient - Diminuer les complications liées au diabète Objectif de l'action * Objectifs intermédiaires - Améliorer l'acquisition de compétences d'auto-soins, psycho-sociales et de sécurité<BR>- Améliorer l'équilibre glycémique - Améliorer l'observance du traitement * Objectifs opérationnels - Permettre au patient de savoir soulager les symptômes - Permettre au patient de savoir prendre en compte les résultats d'une auto-surveillance - Permettre au patient de savoir adapter les doses de médicaments - Permettre au patient de savoir initier un auto-traitement - Permettre au patient de savoir réaliser des gestes techniques et de soins - Permettre au patient de savoir mettre en œuvre des modifications de son mode de vie - Permettre au patient de savoir prévenir des complications évitables - Permettre au patient de savoir faire face aux problèmes occasionnés par la maladie - Permettre au patient de savoir impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent - Permettre au patient d'acquérir des compétences de sécurité<BR>Permettre au patient des se connaitre lui-même, d'avoir confiance en lui - Permettre au patient de savoir gérer ses émotions et son stress http://www.oscarsante.org/national/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 - Permettre au patient de savoir s'évaluer - Permettre au patient de développer un raisonnement créatif, une réflexion critique - Permettre au patient de développer des compétences en matière de relations interpersonnelles et de communication - Permettre au patient de se fixer des buts à atteindre et faire des choix - Permettre au patient de prendre des décisions et résoudre un problème Description ÉTAPE 1 - Phase d'inclusion et diagnostic éducatif * Inclusion dans le programme - Patients diabétiques de type 2 de Mougins et environ, bassin Grasses-Cannes et son arrière pays, zones Ouest du département des Alpes Maritimes, Est du département du Var - Prise de rendez-vous via le n°vert par un professionnel de santé (médecin traitant, soignant paramédical libéral ou hospitalier, diabétologue...) ou par le patient lui-même * Diagnostic éducatif (infirmière ou médecin) - Pose du diagnostic personnalisé<BR>- Proposition du programme ETP et définition des 1ers objectifs - Signature du consentement et synthèse au médecin traitant, aux autres médecins et soignants paramédicaux ÉTAPE 2 - Ateliers collectifs (6 ateliers pouvant accueillir jusqu'à 10 patients maximum, possibilité de venir accompagné d'une tierce personne) - Atelier 1 "Qu'est-ce-que le diabète et la maladie diabétique? Quelles sont les modalités du traitement? Hyperglycémies/Hypoglycémie : comment les reconnaitre et que faire?" : diabétologue, IDE, psychiatre, 2h30 - Atelier 2 "Notions de diététique et élaboration d'une alimentation équilibrée" : diabétologue, IDE, psychiatre, diététicienne, 2h - Atelier 3 "L'activité physique : définition et application dans le cadre du diabète " : médecin, IDE, 2h - Atelier 4 "L'auto-surveillance glycémique : pourquoi, quand, comment et qu'en faire?" : diabétologue, IDE, 2h - Atelier 5 "Le pied diabétique : prévenir les risques de complication podologiques" : diabétologue, IDE, 2h - Atelier 6 "Vie quotidienne, législation, travail, loisirs : particularités chez le patient diabétique" : psychiatre et/ou diabétologue, IDE, membre de la Maison du diabète ÉTAPE 3 - Conversation MAP - Atelier de 90 min regroupant tous les participants inscrits au programme autour d'une table avec les outils "Conversation MAP" - Au gré des questions/réponses, débats et échanges sous forme ludique sur des thèmes très variés concernant le diabète - Animé par un binôme d'intervenants (médecin et/ou infirmière) ÉTAPE 4 - Synthèse et évaluation - Le patient s'entretient pendant 1h avec chaque intervenant du programme : le médecin (évaluation biomédicale, connaissance du traitement et observance), une infirmière (connaissances relatives à l'autosurveillance et éventuellement à la technique d'injection d'insuline, ainsi qu'aux modalités de prévention des lésions du pied), la diététicienne (vérification des modifications du comportement alimentaire, bilan diététique, acquisition des informations sur la thématique de l'activité physique) - Réalisation d'une synthèse globale - Orientation du patient vers d'autres acteurs, selon ses besoins : renforcement de compétences, interventions complémentaires individuelles (diététicienne, tabacologue, psychologue, autre spécialiste...), autres programmes ETP sur le territoire, associations "la maison du diabète" à Nice, l'association française des diabétiques... http://www.oscarsante.org/national/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 * Coordination - Dossier éducatif personnalisé pour chaque patient (diagnostic éducatif, objectifs, moyens mis en place, messages importants, évaluation individuelle) - Réunions pluridisciplinaires à l'issue de chaque cycle : analyse et discussion de chaque atelier - Les intervenants de chaque groupe donnent une synthèse de chaque atelier - Gestion centralisée des rdv et de l'organisation des ateliers - Remise d'outils spécifiques et de documents de synthèse sur les thèmes abordés au cours de chaque atelier - Courrier d'information pour les médecins traitants - Courriers ponctuels et spécifiques à l'ETP pour les diabétologues référents et les médecins traitants, au fur et à mesure de la réalisation du programme par le patient Année de début de réalisation Année de fin de réalisation Durée Fréquence Public Nombre de personnes concernées Type d'action Partenaire d'action Outils et supports utilisés Financeur Evaluation de l'action http://www.oscarsante.org/national/ * Éthique, confidentialité et déontologie - Information donnée au patient sur le programme puis recueil de son consentement écrit lors de son entrée dans le programme - Les données concernant le patient sont consignées dans son dossier médical, centralisé dans les locaux dédiés à l'ETP - Le programme est soumis aux règles de confidentialité de toute prise en charge dans l'établissement (gestion des données médicales, archivage sécurisé, déclaration CNIL...) - Charte d'engagement de confidentialité - Charte de déontologie 2016 2020 4 ans Suivie Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Patients Patients diabétiques de type 2 50 patients par an (prévisionnel) Education thérapeutique ; Coordination locale Maison du diabète ; Professionnels de l'équipe : psychiatre, diabétologue, IDE, médecin, diététicienne Lecteurs de glycémie de démonstration, carnet de recueil de glycémie, vidéo, aliments factices, imagiers, recettes, photos de plateaux, Gym'Après, chaussures, produits de soins et d'hygiène, affiches ARS : Fond d'Intervention Régional (FIR) ÉVALUATION ANNUELLE * Indicateur quantitatifs - Nombre de patients adressés - % de patients ayant déjà suivi un programme - Nombre de patients admis - Nombre de patients ayant refusé le programme - % de patients ayant suivi la totalité du programme - Nombre de patients ayant arrêté le programme - Nombre de patients en attente - Nombre de diagnostics éducatifs - Nombre de séances totales réalisées - Nombre de séances individuelles/nombre de séances collectives - Nombre de patients accompagnés aux séances d'une personne ressource - % diabète compliqué<BR>- % de patients suivis par un professionnel externe - Taux de patients ayant eu un diagnostic éducatif initial individuel ayant donné lieu à un programme personnalisé<BR>- Nombre de synthèses menées et transmises aux professionnels externes : médecin traitant, spécialistes, autres professionnels de santé<BR> * Indicateurs qualitatifs Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 - Typologie des adresseurs - Les 3 1ers motifs d'arrêt du programme - Statut des personnes ressources (père, mère, conjoint...) - Sexe, âge des participants - Taille, poids, IMC moyens - Statut familial : en couple ou pas, avec/sans enfant - Environnement familial : isolement, personne ressource - Statut professionnel - Situation géographique - Niveau de précarité<BR>- Ancienneté du diabète/stade - 3 principales difficultés recensées lors du diagnostic éducatif - 3 principaux leviers recensées lors du diagnostic éducatif - Taux de patients ayant eu une évaluation individuelle des progrès réalisés à l'issue du programme - Taux de patients dont les compétences ont été atteintes à l'issue du programme - Taux de patients ayant bénéficié d'un réajustement personnalisé du programme - Taux de patients réintégrés au programme après interruption - Taux de patients orientés vers d'autres programmes après achèvement de leur cycle - Qualité de la tenue et du contenu du dossier ETP : traçabilité des données, pertinence, qualité du suivi - Évaluation (exploitation) des synthèses faites avec les patients - Évaluation à chaud de la satisfaction des patients (et de leur entourage) - Auto-évaluation du déroulé des séances par les intervenants eux mêmes Secteur d'activité Niveau géographique Ancien découpage régional Commune Niveau territorial de santé Lieu d'intervention Catégorie http://www.oscarsante.org/national/ ÉVALUATION QUADRIENNALE - Satisfaction des patients concernant le programme dans son ensemble (accessibilité, déroulement général, utilité perçue) - Impact pour les patients (enquête téléphonique sur les changement dans la vie quotidienne : ce qui a pu être mis en place, ce qui n'a pas pu être mis en place et pourquoi, ce qui a changé ou évolué, difficultés rencontrées, incidents survenus, facteurs ou ressources ayant contribué au maintien des changements et à leur pérennité, résultats positifs, négatifs, imprévus) - Impact pour les correspondants externes (enquête par courrier avec enveloppe T : Accès et déroulement du programme, perception de son utilité, communication avec les différents interlocuteurs, changements constatés dans les pratiques, dans les comportements, dans les traitements, pour la prise en charge globale, difficultés rencontrées, incidents survenus, recensement de nouveaux besoins) - Coût annuel du programme, coût des 4 années de fonctionnement avec analyse de l'évolution financière Centre de soins, établissement de santé Territorial PACA Mougins Cannes-Grasse Département de diabétologie de la clinique Plein Ciel, dans une salle dédiée et équipée pour l'ETP A1, A4, B1, B4, C2, C3 Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 http://www.oscarsante.org/national/
