2 L`activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
publicité
Plan de la présentation 1ère partie: La clinique de la dépression 2ème partie: La prise en charge de la dépression 3ème partie: Les traitements antidépresseurs 1ère Partie: La clinique de la dépression 1- Définitions 2- Épidémiologie 3- Description clinique 4- Les différentes formes de dépressions 1- Définition La dépression est une modification pathologique de l’humeur L’humeur : « Disposition affective de base qui donne à chacun des états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur » Delay 2- Epidémiologie Dépression : pathologie mentale la plus fréquente Incidence et Prévalence : élevées et en augmentation Troubles dépressifs majeurs unipolaires : Prévalence : - sur 1 an : 3% à 5% de la population générale - vie entière : 17% de la population générale En France, prévalence de l’épisode dépressif : Vie entière : 20%, sur 6 mois : 10% Chez les personnes âgées : 9,5 à 19,8% chez les personnes âgées de plus de 60 ans En France : 15,9% chez les plus de 65 ans. Pic de dépression dans la population générale : entre 60 et 80 ans En fonction du sexe (prévalence vie entière): Hommes: 7 à 12 % Femmes: 20 à 25 % En fonction des caractéristiques sociodémographiques: Plus de déprimés parmi les « inactifs dont invalides » Chez les employés et ouvriers Faible niveau d’études Faible revenu Chez les personnes divorcées ou séparées Principale cause de mortalité: le suicide Le suicide 11 000 morts par an en France 50 à 60 % des tentatives de suicide surviennent chez des patients souffrant de troubles mentaux, dont les troubles dépressifs La dépression multiplie par 30 le risque de suicide 15 % des déprimés décéderont par suicide Inadéquation des prises en charge des troubles dépressifs De l’existence du trouble ………….. à une prise en charge thérapeutique adaptée moins d'un déprimé sur 10 reçoit une thérapeutique adéquate Inadéquation des prescriptions et des traitements : Augmentation régulière des prescriptions de psychotropes, notamment celle des antidépresseurs. mais : augmentation de l’inadéquation de ces prescriptions Seulement la moitié des patients traités par antidépresseurs souffrent effectivement d’un trouble qui répond aux indications de l’AMM des médicaments antidépresseurs. Une proportion importante de sujets souffrant de troubles dépressifs ne bénéficie pas d’une prise en charge adaptée : recours insuffisant des patients déprimés au système de soins, sous-estimation des cas de troubles dépressifs par les médecins, en particulier généralistes, recours insuffisant des médecins aux thérapeutiques des troubles dépressifs Les différents filtres : Pas d’accès aux soins : > 1/2 Si accès aux soins : plus de 1/2 ne fait pas l’objet du diagnostic adapté de trouble dépressif unipolaire Si diagnostic correct : traitement médicamenteux : seulement 1/3 Parmi ceux-ci : traitement antidépresseur : seulement 1/4 Parmi ces derniers : durée de traitement le plus souvent insuffisante. En résumé : moins de 10% des patients déprimés reçoivent un traitement adapté. Quelles sont les conditions d’un traitement adapté ? Conditions d’un traitement adapté ? Un principe de base : Le diagnostic d’un trouble dépressif et l’indication d’un traitement antidépresseur sont posés - à l’issue d’un examen clinique systématique - et non à partir d’une simple impression clinique. Cet examen clinique permet : 1) de distinguer un trouble dépressif de symptômes dépressifs qui n’atteignent pas le seuil du trouble, 2) de rechercher des causes organiques ou toxiques de la symptomatologie psychiatrique 3) de rechercher des contre-indications aux traitements médicamenteux 4) de situer la symptomatologie dépressive dans la trajectoire de vie du sujet. Il est rappelé que l’existence d’un événement de vie, aussi signifiant soit-il dans la vie du sujet (deuil, divorce, chômage par exemple) ne suffit pas à poser un diagnostic de trouble dépressif. Mode de début variable Parfois rapide (quelques jours) Souvent progressivement sur une période de plusieurs semaines. Les symptômes initiaux sont très variables selon le type de dépression et selon les sujets. Chez un même sujet, les mêmes symptômes marquent souvent le début de chaque épisode : ces signal-symptômes peuvent alors permettre un diagnostic précoce. 3- Description clinique du syndrome dépressif 1-Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les autres (pleurs). 2-Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours. 3-Perte ou gain de poids significatif (5%) en l'absence de régime, ou diminution ou augmentation de l'appétit tous les jours. 4-Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 5-Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours. 6-Fatigue ou perte d'énergie tous les jours. 7-Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peu être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade). 8-Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 9-Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. 3- Description clinique du syndrome dépressif Quels symptômes rechercher ? Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale. L’épisode ne répond pas aux critères du troubles schizoaffectif et ne se superpose pas à un trouble délirant ou à une autre trouble psychotique. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque. 3- Description clinique du syndrome dépressif Quels symptômes rechercher ? La réponse normale et attendue en réponse à un événement impliquant une perte significative (ex : deuil, ruine financière, désastre naturel), incluant un sentiment de tristesse, de la rumination, de l’insomnie, une perte d’appétit et une perte de poids, peuvent ressembler à un épisode dépressif. La présence de symptômes tels que sentiment de dévalorisation, des idées suicidaires (autre que vouloir rejoindre un être aimé), un ralentissement psychomoteur, et un altération sévère du fonctionnement général suggèrent la présence d’un épisode dépressif majeur en plus de la réponse normale à une perte significative. American Psychiatric Association: DSM-V development, Major depressive episode 1. Humeur dépressive Symptôme fondamental correspondant au «noyau dépressif» Il s’agit d’un sentiment pénible, douloureux, envahissant, qui ne semble pas toujours faire suite à des circonstances précises ou à un événement Elle imprègne le vécu du patient L'humeur dépressive Représentations (cognitions) fondamentalement négatives : Triade cognitive de Beck : idées négatives sur : le sujet lui-même : incapacité, insuffisance, infériorité, sous-tendu par une perte de confiance et d'estime de soi, autodévalorisation, culpabilité, autoaccusations, idées d'indignité ou de punition. son avenir : pessimisme et perte d'espoir, incurabilité le monde environnant : le déprimé polarise son attention sur les seuls aspects négatifs de son environnement Comment se manifeste-t-elle ? Chez certains sujets : sentiment de vide, perte d’espoir, incapacité à se projeter dans l’avenir Chez d’autres : hyperréactivité à des frustrations mineures, voire des douleurs physiques Humeur instable et irritable, entrecoupée de crises de colère soudaines et inhabituelles Douleur morale Elle prédomine le plus souvent le matin, dès le réveil et elle a tendance à s’améliorer au cours de la journée 2. Perte d’intérêt ou du plaisir L’anhédonie est presque toujours présente à des degrés divers chez les déprimés Elle s’évalue en fonction du degré habituel d’intérêt et d’hédonie du sujet, très variable d’une personne à l’autre Elle s’observe dans tous les domaines : vie affective et relations sexuelles, vie professionnelle, loisirs 3. Modifications de l’appétit ou du poids La perte d’appétit est très fréquente au cours de la dépression Dans d’autres cas : o Augmentation de l’appétit o Modifications des habitudes alimentaires : Variations de poids: o Le plus souvent amaigrissement o Parfois prise de poids 4. Troubles du sommeil Modifications quantitatives : Réveil précoce (3-4 heures du matin) Réveils nocturnes Difficultés d’endormissement (liées à l’anxiété) Dans certains cas, hypersomnie Modifications qualitatives : Sensation que les nuits ne sont pas réparatrices 5. Troubles psychomoteurs Le ralentissement est: Moteur: inertie, apragmatisme, amimie Psychique: bradyspychie L’agitation Se manifeste par des déambulations permanentes, l’incapacité à s’asseoir Elle est souvent liée à un état de tension interne Ralentissement et agitation peuvent alterner chez un même sujet 6. Fatigue ou perte d’énergie La fatigue : signe d’appel non spécifique L’asthénie ou la perte d’énergie peut être présente en permanence Classiquement « l’asthénie psychique » prédomine le matin 7. Dévalorisation et culpabilité Dévalorisation : Perte de l’estime de soi, doutes, auto-dépréciation, conduisent à un sentiment d’incapacité, d’inutilité Culpabilité : Reproches pour des actes quotidiens banals ou passés qui n’avaient jusque là suscité aucun sentiment de culpabilité Sentiment d’une dette envers sa famille Sentiment d’être un poids pour les siens A l’extrême, la culpabilité tourne à l’auto-accusation 8. Diminution de l’aptitude à penser et à se concentrer Difficultés de concentration (ruminations) Troubles de la mémoire (de fixation) Indécision (incapacité de décision) …Conséquences scolaires, professionnelles 9. Idées de mort L’attrait de la mort est presque une constante de la constellation dépressive Il peut s’agir : de simples pensées centrées sur la mort, le patient s’interrogeant sur la nécessité de continuer à vivre, ou d’idées suicidaires plus précises : « idées noires », tentation d’en finir une fois pour toutes Apprécier la sévérité de la dépression Nombre des symptômes Intensité des symptômes Et Retentissement dans la vie quotidienne 4- Les différentes formes de dépression Dépression névrotique / dépression psychotique La dépression névrotique est une forme atténuée ou mineure par rapport à la dépression psychotique dans laquelle le contact avec la réalité est gravement altéré, jusqu'à l'émergence d'idées délirantes. Dépression psychogène / dépression endogène La première est liée à des aspects psychologiques individuels préalables alors que la seconde est supposée imputable à des facteurs biologiques (en l'absence de facteur psychologique déclenchant). Dépression réactionnelle / dépression autonome La première apparaît en réaction à un événement extérieur alors que la dépression autonome ne semble pas avoir de facteur déclenchant précis. 4- Les différentes formes de dépression Episode dépressif majeur (EDM) Majeur=caractérisé Dépression d’intensité mineure ou moyenne Dépression unipolaire: EDM récurrents La mélancolie: tableau clinique extrême de la dépression. Le risque suicidaire est majeur La maladie maniacodépressive (mmd) C’est une maladie endogène et elle comprend: La dépression récurrente (mmd unipolaire) Les troubles bipolaires (TB) TB de type I: alternance d’EDM et d’épisodes maniaques TB de type II: alternance d’EDM et d’épisodes hypomaniaques TB de type III: virages maniaques sous antidépresseurs La cyclothymie Cycles rapides Trouble thymique saisonnier La dysthymie Autres formes de dépression Les dépressions « secondaires » Les dépressions atypiques Les dépressions résistantes Les comorbidités importantes: Alcoolisme et autres conduites addictives Troubles anxieux 5- Les risques évolutifs Le risque suicidaire Le risque somatique 2ème partie: prise en charge de la dépression 1- Le cadre thérapeutique 2- Les traitements biologiques 3- Les traitements psychothérapeutiques 4- Autres traitements 1- Le cadre thérapeutique A- Hospitalisation Indications: Risque suicidaire majeur Risque somatique (altération état général) Environnement insuffisant Pour la réalisation de certains traitements Modalité: libre ou sous contrainte B- Prise en charge ambulatoire Rôle du médecin généraliste +++ Prescrivent environ 80 % des antidépresseurs La pathologie dépressive est souvent sous-estimée Une consultation spécialisée (psychiatre) est recommandée Quand le patient le souhaite Quand comorbidité ou environnement psychosocial difficile Quand le « contrat thérapeutique » est impossible En cas de réponse insuffisante au traitement dans les 4 à 8 semaines, ou plus tôt selon la sévérité des symptômes 2- Les traitements biologiques Les traitements médicamenteux Les antidépresseurs Les thymorégulateurs (Les neuroleptiques) (Les anxiolytiques) les psychotropes : substances pharmacologiques qui agissent sur le comportement, l’anxiété, l’ affectivité, en modifiant la qualité ou la quantité de certains neurotransmetteurs dans le cerveau Les neuroleptiques Les tranquillisants ou anxiolytiques Les hypnotiques Les thymorégulateurs Les antidépresseurs Les thymorégulateurs o Thymorégulateurs ou normothymiques Indiqués dans les troubles bipolaires Effets curatifs et préventifs des rechutes Principales molécules: o Lithium (Téralithe°, Neurolithium°) o Antiépileptiques Valpromide (Dépamide°) o Valproate de sodium (Dépakine°) o Dilvalproate de sodium (Dépakote°) o Carbamazépine (Tégrétol°) o Antipsychotiques o o Olanzapine (Zyprexa°) Les antidépresseurs Appartiennent aux psychotropes Améliorent l’humeur dépressive, en agissant sur l’ensemble du syndrome dépressif Classification selon: La structure chimique L’activité thérapeutique Stimulants ou déshinibiteurs Intermédiaires Sédatifs ou anxiolytiques L’action sur les systèmes de neurotransmission B- Pharmacologie des ATD Hypothèse biologique de la dépression = Altération de systèmes de neurotransmission, avec diminution des taux synaptiques de noradrénaline (NA), de dopamine (DA) et de sérotonine (5HT) Théorie NA: Déficit en NA Expliquerait les signes végétatifs, anxieux, et inhibition psychomotrice du déprimé Théorie ST: Diminution activité sérotoninergique Expliquerait l’humeur triste Théorie DA: Diminution activité dopaminergique Expliquerait le ralentissement psychomoteur Indications et efficacité Indications classiques L’EDM d’intensité modérée et sévère: les ATD ont prouvé leur efficacité dans 60 à 70 % des cas Dysthymie Dépression atypique Dépression sujet âgé et de l’enfant Dépression et troubles anxieux (TOC) Indications discutables Les dépressions saisonnières (plutôt la photothérapie) Les dépressions symptomatiques ou secondaires Certains troubles de l’humeur comme des TB (plutôt les thymorégulateurs) Non indications Les EDM d’intensité légère Symptômes dépressifs isolés, ou en nombre insuffisant, ou d’une durée inférieure à 15 jours Les symptômes d’intensité sévère mais transitoires (ex: réaction à un deuil) Il est recommandé de voir le patient de façon rapprochée Indications plus récentes troubles anxieux: trouble panique et agoraphobie, anxiété généralisée, phobie sociale, trouble obsessionnel compulsif Stress post-traumatique Autres: trouble des conduites alimentaires, maladies psychosomatiques, addictions (alcoolisme…) Indications non psychiatriques Énurésie Akinésie de la maladie de Parkinson Algies rebelles Céphalées, migraines Schéma d’utilisation des ATD Objectif Traitement d’attaque Traitement d’entretien Arrêt du traitement Traitement à long terme et prévention des récidives Choix thérapeutique selon le contexte Suivi du patient Traitement d’attaque C’est le traitement de la phase aiguë (6 à 12 semaines), dont l’objectif est la rémission des symptômes Posologie progressive (afin d’évaluer la tolérance), jusqu’à posologie efficace le plus rapidement possible En 2-3 semaines, c’est le début de l’amélioration: de l’inhibition psychomotrice, de l’anxiété, des troubles du sommeil En 2 à 6 semaines, c’est la réponse thérapeutique complète: amélioration de l’humeur Traitement d’entretien C’est le traitement de la phase de consolidation (4 à 12 mois), dont l’objectif est la prévention des rechutes Doit être poursuivi au-delà de l’amélioration de l’humeur (6 semaines) pendant 4 à 6 mois, avec les doses utilisées pour le traitement d’attaque Sans, risque de rechute estimé entre 40 et 60% Le risque de rechute diminue (10 à 30 %) en cas de traitement d’entretien Arrêt du traitement Programmé avec le patient Par paliers progressifs, sur plusieurs semaines Pour éviter le syndrome de sevrage : Syndrome de sevrage des ATD Symptômes les plus habituels: Anxiété, irritabilité Syndrome pseudogrippal Cauchemars et insomnies Nausées, sensations vertigineuses Délai d’apparition: dans les 4 jours qui suivent le sevrage Durée: une semaine en moyenne Conduite à tenir: Rassurer Revenir temporairement sur les doses antérieures Assurer un sevrage encore plus progressif Début du traitement: Antidépresseur et/ou psychothérapie En l’absence de réponse ou si la sévérité des symptômes le justifie, envisager d’augmenter la posologie des antidépresseurs avant 4 semaines Après 4 à 8 semaines: réévaluer la réponse au traitement Pas de réponse Antidépresseur en cours . Changer de médicament **, . Associer une psychothérapie . Envisager une consultation spécialisée, ou une hospitalisation Psychothérapie en cours . Associer un antidépresseur Réponse partielle Antidépresseur en cours . Augmenter la posologie . Changer de médicament **, . Associer une psychothérapie . Envisager une consultation spécialisée, ou une hospitalisation Réponse complète Poursuivre le traitement 6 mois à 1 an Psychothérapie en cours . Associer un antidépresseur 4 à 8 semaines plus tard: réévaluer la réponse ** Choisir soit un antidépresseur d’une autre classe, ou, en cas d’impossibilité, un autre antidépresseur de la même classe. * Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. Recommandations ANAES, mai 2002 On parle de résistance pharmacologique quand il y a: Absence de réponse ou réponse insuffisante ou partielle et/ou insuffisante Après 2 traitements successifs par des ATD de classe différente, administrés à dose et à durée suffisante Conclusions Tous les états dépressifs ne se soignent pas avec des antidépresseurs Le risque le plus important reste le suicide Les antidépresseurs peuvent soigner autre chose que les dépressions. Un antidépresseur qui figure sur une ordonnance ne signifie pas toujours que le client est soigné pour une dépression 2ème partie: prise en charge de la dépression 1- Le cadre thérapeutique 2- Les traitements biologiques 3- Les traitements psychothérapeutiques 4- Autres traitements L’électroconvulsivothérapie La Stimulation Magnétique transcranienne L’activité physique L’électroconvulsivothérapie Electroconvulsivothérapie (ECT) ou sismothérapie Introduit en France dans les années 40 Technique: Crise comitiale généralisée au moyen d’un courant électrique à administration transcrânienne Plusieurs séances répétées et espacées dans le temps Sous anesthésie générale avec une curarisation (pour limiter les effets secondaires) Quand proposer des ECT ? 1ère intention quand Risque vital engagé (somatique, suicidaire) État de santé incompatible avec une autre thérapeutique efficace 2ème intention quand Échec d’un traitement pharmacologique de référence Intolérance à ce traitement Aggravation de l’état du patient Indications des ECT Troubles thymiques La dépression l’ECT a une valeur curative à court terme et comparable aux traitements antidépresseurs Les états maniaques La schizophrénie Autres indications Objectifs recherchés de l’ECT ECT curatifs pour traiter un épisode ECT d’entretien pour prévenir les rechutes Etat des lieux et enjeu de l’optimisation des paramètres de stimulation Les troubles dépressifs 50 % de réponse partielle à une première ligne médicamenteuse. 20 % résistent à tout antidépresseur (Fava 2003) rTMS : un traitement adjuvant possible utilisée depuis 1993 en clinique. La technique : Champ magnétique sur le cortex qui modifie l’activité électrique des neurones dans la zone ciblée. Objectif de la stimulation répétée : modification durable Cible : cortex dorsolatéral préfrontal Intensité de stimulation: 90 % à 110 % du seuil moteur Parkinson, Huntington, dystonies, Migraines, Acouphènes Dépression, Manie, TOC, Schizophrénie Démences Anomalies neurobiologiques dans la dépression Hypoactivité DLPF Gauche Hyperactivité DLPF Droit Propriétés de la rTMS Haute fréquence : stimulation du métabolisme cérébral Basse fréquence : inhibition du métabolisme cérébral Principe de la rTMS Champ magnétique entraînant une dépolarisation des neurones corticaux (2 à 3 cm de profondeur) Stimulation (haute fréquence) à G ou inhibition (basse fréquence) à D (balance inter hémisphérique). Augmentation dans le DLPFC G : excitabilité (électrophysiologie), du glutamate (spectroscopie), débit vasculaire et métabolisme chez les répondeurs (PET-Scan) Régulation axe corticotrope, activation ACC, récepteurs sérotoninergique, secrétion dopaminergique et BDNF, système gabaergique Effet cumulatif sur la plasticité synaptique (LTD, LTP) En 3ième ou 4ième ligne avant les ECT. Avantages de la technique Efficacité dans la dépression résistante Moins de contraintes que l’ECT Bien toléré et acceptée (pas de prise de poids, de dysfonction sexuelle, grossesse et lactation) Peu d’inobservance (3% à 4.5 %) Moindre coût à priori Inconvénients de la technique Crise d’épilepsie : exceptionnel Malaise vagal Douleur locale (diminue de 48% après 3 semaines, OPT-TMS study) Risque faible de virage de l’humeur Contrainte de temps pour le patient (traitement sur 2 à 6 semaines) Débat de l’efficacité thérapeutique Quelques études contrôlées négatives : Nahas 2003, Hoppner 2003, Loo 2003, Hausmann 2004, Poulet 2004 Nombreuses méta-analyses depuis 2001 Les premières : très modeste supériorité et méthodologie discutable. (Martin et al., 2001 McNamara 2001 Holtzheimer 2001 Burt et al 2002 Martin et al., 2003 Kozel et George 2002) Hétérogénéité des sujets dépressifs (degrés de résistance et psychotropes..) Protocoles difficilement comparables Problème du placebo Débat de l’efficacité thérapeutique Méta-analyse d’études plus récentes : supériorité marquée de la TMS et meilleure méthodologie (Hermannn 2006, Gross et al., 2007, Lam et al., 2008 Shutter 2009 et 2010 Slotema 2010) Autorisation de la FDA en 2008 « dépression ayant résisté à un essai de traitement » Actuellement études contrôlées : environ 40 à 60 % de répondeurs et 20 à 30 % de rémission dans les formes résistantes (souvent plus de trois ttt antérieurs) Niveau de preuve de grade A Facteurs de bonne réponse Age (18-65 ans) Ralentissement, signes somatiques Dépression bipolaire Absence de symptômes psychotiques Durée de l’épisode en cours Degré de résistance Traitements en cours Pas de lésion cortico-sous corticales EDM sur terrain particulier : post-AVC, parkinson etc : grade C Paramètres Les paramètres sont cruciaux pour l’efficacité (George et al 2000, Padberg et al., 2002, Rossini 2005; O’Reardon 2007) : Site de stimulation, type de bobine, orientation du champ. Fréquence Intensité de stimulation (% seuil moteur) Intervalle intertrain Nombre total de stimuli de la séance Durée de la séance Nombre de séances Latéralisation (gauche, droite, bilatérale) Revue des paramètres utilisés Pas de différence d’efficacité entre 10, 15, 20 ou 25 Hz (5 Hz à confirmer). Plus d’études à 10 Hz. Facilitateur à G = inhibiteur à D (Brunelin 2012) pour l’efficacité Inhibition à D plus intéressante dans les formes anxieuses. Meilleure réponse à 20 Hz à G si hypométabolisme en PET, à 1Hz à D si hypermétabolisme (Kimbrell et al., 1999 Speer 2009) Traitement 7j/7 pas meilleur que 5j/7 (empirique) 3 fois par semaine = 5 fois par semaine ? Revue des paramètres utilisés Meilleure efficacité si : Intensité entre 100% et 120 % du seuil moteur Cure plus longue : 4 à 6 semaines, (2 semaines = insuffisant, début de l’effet) Nombre de stimuli élévés (>1200 /séance) Ex : étude validante pour la FDA : 3000 stim à 10 Hz à 120 % Réutiliser un protocole qui a déjà été efficace Nouveautés Thetaburst (3 chocs à 50 hz, toutes les 200 ms) Effet plus puissant (Huang et al., 2005) et plus prolongé (Gamboa et al., 2011) et une bonne tolérance (Padberg et al., 2008) Mime le rythme physiologique du neocortex, plasticité cérébrale mise en jeu (Raymond et al., 2007) Dépression résistante à 2 lignes de ttt : 70 % de réponse et 42 % de rémission (Holtzer 2010) Questions persistantes Manque des études longitudinales de suivi et diversité dans les traitement d’entretien (Maintien du bénéfice décrit à un an (Dell’osso et al.) ou à 24 semaines (Janicack et al.) Nombre de séances total ou durée totale du traitement ?? Effet du thetaburst Bonne tolérance chez le sujet sain, chez le sujet dépressif ? Meilleure efficacité supposée Peu d’étude contrôlée en intention de traiter comparant différents protocoles avec populations homogènes en terme de trouble, de résistance et de traitements adjuvants. Étude sur l’effet du changement de côté en cas d’échec Rapidité de réponse, place des stratégies en « add-on » Effet adverse de certaines médications Relations entre la pratique d’une activité physique et la dépression: Limites et perspectives Approches thérapeutiques de la dépression clinique Conséquences Efficacité modérée des approches Quels traitements alternatifs? classiques rTMS Gershon et al., 2003 Refus ou arrêt des TAD 50% de récidive dans les deux ans Agbokou & Fossati, 2008 ECT Gabor & Laszlo, 2005 60% de patients résistants aux TAD Trivedi & Daly, 2008 L’activité physique, une approche thérapeutique alternative? Les bienfaits de l’activité physique Il n’y a pas d’un côté le muscle et de l’autre côté le cerveau. Ces systèmes sont en permanente communication. Il existe une synergie entre les modifications métaboliques périphériques pendant l’activité physique et le système nerveux central. Pratique physique et fonctionnement du cerveau L’exercice augmente le débit sanguin cérébral. Ce phénomène circulatoire semble bien corrélé avec l’amélioration des fonctions motrices, cognitives et psychosensorielles. L’exercice a un effet sur l’angiogénèse Il a été montré que l’activité physique régulière augmente la densité des vaisseaux dans le cerveau et que l’exercice quotidien (forcé) induit une angiogénèse corticale et striatale (Ding et coll., 2004 ; Li et coll., 2005). L’augmentation des besoins énergétiques pendant l’exercice peut requérir des modifications permanentes. L’angiogénèse permet de satisfaire à la demande plus importante d’oxygène et de glucose. Pratique physique et fonctionnement du cerveau L’exercice a un impact sur la production de BDNF Les neurotrophines et plus particulièrement le BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor, la plus largement distribuée dans le cerveau), sont des facteurs de croissance des cellules nerveuses. Les neurotrophines jouent un rôle critique dans la modulation de la plasticité synaptique du cerveau adulte. Pratique physique et fonctionnement du cerveau L’exercice a un effet sur le fonctionnement des neurotransmetteurs La première hypothèse date des années 1980, après l’observation de l’effet antidépresseur de la course à pied. On attribue le phénomène à une augmentation du taux sanguin d’endorphines, des neuromédiateurs opiacés endogènes, aux propriétés analgésiques et euphorisantes. D’autres processus en jeu : la sécrétion — lors d’une activité physique — de monoamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine), et de cortisol (l’hormone du stress), qui engendrent une stimulation générale et une sensation d’euphorie. La contraction musculaire engendrerait, au bout d’un certain temps, un afflux d’acides aminés (tryptophane) qui favoriserait la synthèse de sérotonine dans le cerveau, un neuromodulateur impliqué dans plusieurs fonctions dont la régulation de l’humeur, de l'anxiété, de l’appétit et du sommeil. L’activité physique, une approche thérapeutique alternative? Relation avec la dépression Sédentarité et dépression Association entre sédentarité et dépression Camacho et al., 1991 Niveau de sédentarité > dans la population dépressive Weyerer & Kupfer, 1994 Une relation largement étudiée Premières études observationnelles dans les années 70 Morgan 1969, 1970 Nombreuses études interventionnelles à partir des années 80 e.g., Doyne, Chambless, & Beutler, 1983; McNeil, LeBlanc, & Joyner, 1991; Dimeo, Baurer, Varahm, Proest, & Halter, 2001; Khrogh et al., 2009 Inactivité physique Facteur de risque de la dépression Lampinen et al., 2000 39 essais randomisés contrôlés (ERC) en 2015 Cooney et al., 2013 L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Activité physique et dépression Effet antidépresseur Majoritairement observé dans de nombreux travaux Indépendamment du type d’échantillon Adolescents e.g., Singh et al., 2001 ; Antunes et al., 2005 ; Blumenthal et al., 2007 ; Knubben et Bross et al., 2012 al., 2007 ; Pilu et al., 2007 ; Blumenthal et al., 2009 ; Chu et al., 2009 ; Rethorst, 2009 ; Callaghan et al., 2011 ; Robertson et al., 2012 ; Starck et al., 2012… Adultes Foley, 2008 Personnes âgées Babyak et al., 2009 Genre Conn, 2010 Non-cliniques Conn, 2010 Cliniques Mead, 2009 L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Efficacité comparée Efficacité > aux placébos Blumenthal, 2007 > aux activités occupationnelles Barbour & Blumenthal, 2005 > à l’éducation à la santé Singh et al., 2001 = aux TAD Blumenthal, 2007 = aux psychothérapies Mead et al., 2009 L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Activité physique adaptée Population spécifique Caractéristiques du programme d’AP Motivation faible, fatigue anormale, diminution du plaisir perçu O’Neal et al., 2000 Relation « dose-effet » Dunn et al., 2001 Activité spécifique Plaisir perçu corrélé à l’efficacité du traitement Intensité légère à modérée Lin et al., 2008 Fréquence de 3 fois par semaine La marche est perçue comme une activité plaisante dans ce type de public Durée de 10 à 12 semaines Ekkekakis, 2008 Efficacité démontrée dans la dépression Robertson et al., 2012 Activité adaptable à un public présentant des capacités physiques hétérogènes Foley, 2008 Teychenne et al., 2008 ; Stanton et al., 2013 L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Limites Résultats contraires Perspectives Diagnostic Manque de travaux sur les dépressions cliniques 4 ERC récentes observent une absence d’effet Krogh et al., 2011 Krogh et al., 2009 ; Krogh et al., 2012 ; Trivedi et al., 2011 ; Chalder et al., 2012 Quel est l’effet de l’AP sur la dépression clinique? Utilisation d’outils non-adaptés Lorsque seuls sont pris en compte les travaux les plus robustes, Bagby et al., 2004; Fleck et al., 2004 aucun effet significatif Rimer et al., 2012 Non-contrôle de facteurs confondants (e.g., ECT, médications) Lawlor & Hopker, 2001 a)Réduction des symptômes Evolution temporelle Mécanismes explicatifs b)Propriétés temporelles des symptômes (e.g., instabilité, maintien) Définis d’un point de vue physiologique et biochimique Etudes longitudinales reposent sur 2 à 4 mesures e.g., Craft, 2005 ; Mota-Pereira, 2011 ; Schuch et al., 2011 Identifiés mais à clarifier d’un point de vue psychologique Craft, 2005 c) Mécanismes explicatifs de cet effet Utilisation d’outils non-adaptés Evolution temporelle des symptômes pendant et après l’AP? L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Projet 2DPAP Etude 2 L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Diagnostic Entretiens cliniques réalisés par un psychiatre Evaluation clinique par le Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) Diagnostic Manque de travaux sur les dépressions cliniques Krogh et al., 2011 Sheehan & Lecrubier, 1998 Utilisation d’outils non-adaptés Contrôle de la médication Bagby et al., 2004; Fleck et al., 2004 Absence de changement de traitement 1 mois avant le début de l’étude jusqu’à la fin du suivi Non-contrôle de facteurs confondants (e.g., ECT, médications) Lawlor & Hopker, 2001 Individus dépressifs résistants L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Temporalité Ecological Momentary Assessment (EMA) Temporalité Shiffman, 2008 Etudes longitudinales reposent sur 2 à 4 mesures Auto-évaluations répétées e.g., Craft, 2005 ; Mota-Pereira, 2011 ; Schuch et al., 2011 Limiter les biais liés au rappel rétrospectif Utilisation d’outils transversaux Contexte écologique Absence de travaux permettant d’évaluer la temporalité Obtention de séries temporelles Investiguer l’évolution de l’état psychologique Temps L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Temporalité Programme d’AP Marche 3.3 à 3.6 MET 3 x /semaine Evaluations biquotidiennes 5 mois 3 mois Programme d’AP Inclusion Pré-inclusion Sortie To 1mois 2mois 3mois 4mois 5mois Diagnostic clinique Questionnaires dispositionnels + Mini Questionnaires dispositionnels + Mini L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Temporalité 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 M2 M4 Temps L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression? Mécanismes explicatifs Evaluation répétée post-AP des trois principaux mécanismes Mécanismes explicatifs Définis d’un point de vue physiologique et biochimique Distraction Auto-efficacité Identifiés mais peu évalués d’un point de vue psychologique Craft, 2005 Soutien social Craft, 2005 Du nomothétique à l’idiographique La majorité des études sur les construits de la dépression se centre sur une approche nomothétique ne permettant pas d’appréhender la variabilité jour après jour de la dépression. Intérêt de l’approche idiographique: comprendre le fonctionnement émotionnel et cognitif du sujet jour après jour dans son contexte. INTRODUCTION GÉNÉRALE Etat dépressif Objectifs Evolution temporelle Evaluation « Classique » Ecological Momentary Assessment (Stone & Shiffman, 1994) - Milieu non-naturel - Ecologique - Limite le nombre de mesures - Momentanée - Biais de rappel rétrospectif - Limite le biais de rappel (Ebner-Priemer & Trull, 2009) INTRODUCTION GÉNÉRALE Etat dépressif Objectifs Evolution temporelle Dépendance temporelle Indices (Jangh et al., 2008) Niveau 10 Variabilité (SD) 9 8 Niveau écologique 7 6 5 4 Instabilité (MSSD) 3 2 1 0 = 1 𝑁−1 (Hyper) Instabilité (PAC) 𝑁−1 (𝑥𝑖+1 − 𝑥𝑖 )² 𝑖=1 = 1 𝑁−1 𝑁−1 (ACi+1 ) i=1 Temps INTRODUCTION REVUE DE LITTÉRATURE GÉNÉRALE Etat dépressif Niveau Evolution temporelle Objectifs Dynamique (ARIMA) (Box & Jenkins, 1976) 10 9 8 y = f (t) 7 6 5 4 3 2 1 0 Temps Une perspective pour envisager la temporalité des construits La Théorie des Systèmes Dynamiques appliquées à la psychologie sociale (Vallacher & Nowak, 1997): Le fonctionnement psychologique de l’individu est un système dynamique complexe Il évolue au court du temps et cette évolution peut être modélisée Les procédures ARIMA INTRODUCTION REVUE DE LITTÉRATURE GÉNÉRALE Etat dépressif Evolution temporelle Objectifs Processus Dynamique (ARIMA) Niveau (Box & Jenkins, 1976) MA Ajustement dynamique y t = y t-1 - (t-1) + t (Ninot et al., 2005) Déséquilibre dynamique (Stewart, 1998) AR yt = + 1yt-1 + t Adynamique (Vallacher & Nowak, 1994) BB yt = + tv Temps Une nouvelle perspective méthodologique L’Ecological Momentary Assessment (Schiffman & al., 2008) Données auto-évaluées Diminue les biais de mémoire Augmente la validité écologique Permet d’obtenir des données pour modéliser la variabilité intra-individuelle Hypothèses de l’étude Le fonctionnement psychologique d’’individus dépressifs est différent de celui d’individus sains: Les construits psychologiques diffèrent en terme de niveaux Les construits psychologiques diffèrent du point de vue de la variabilité temporelle Principaux résultats Un niveau élevé de dépression est lié: À des niveaux élevés de rumination et d’anxiété À un effondrement de l’estime globale de soi, de la valeur physique perçue et de la qualité de vie Des différences intra et inter-individuelles existent du point de vue de la variabilité temporelle et de la modélisation de la dynamique de ces construits Une interprétation dépendante du contexte Labilité (Barlow et al., 2014 ; Lahey, 2009) Flexibilité (Hollenstein et al., 2013 ; Kashdan & Rottenberg, 2010) Perspectives Instabilité & Hyper-Instabilité Développer un protocole d’évaluation des caractéristiques temporelles de l’état psychologique adapté à la pratique clinique L’instabilité comme prédicteur de la réponse thérapeutique? (Barge-Schaapveld & Nicolson,2002) L’instabilité comme aide au diagnostic? (Knowles et al., 2007) C’est la partie antérieure du lobe frontal, situé en avant des régions pré motrices Il est le siège de différentes fonctions cognitives dites supérieures (mémoire de travail, le raisonnement et les fonctions exécutives) Une diminution du volume du cortex préfrontal dans la dépression majeure a été de nombreuses fois retrouvée Cette diminution du volume peut friser parfois les 48%!! Le cortex préfrontal dorso-latéral Le CPFDL sous-tend la mémoire à court terme et les fonctions exécutives (planification, flexibilité mentale, inhibition). Cortex préfrontal dorso-latéral. Coupe coronale. 2 atéral. D. Habon (CHU Pitié-Salpêtrière) Il affranchit l’homme de la perception immédiate et lui permet de se projeter dans le temps. Le cortex préfrontal médian • En réseau avec les noyaux gris centraux, le cortex préfrontal médian est le support de la motivation. • Il permet l’anticipation de la récompense et l’auto-initiation des actions. • Sa lésion entraîne une apathie pouvant aller jusqu’au mutisme akinétique. • En réseau avec le cortex cingulaire postérieur, le cortex préfrontal médian joue également un rôle important dans les cognitions sociales. • Il sous-tend la représentation de soi et d’autrui et la personnalisation des émotions. Cortex préfrontal médian. Reconstruction 3D vue latérale. AMS : aire motrice supplémentaire. ) Le cortex préfrontal orbito-ventral • Relié au système limbique par le cortex cingulaire, • Il permet l’intégration des émotions aux cognitions dans la prise de décision. • Sa lésion entraîne des troubles du jugement et des perturbations de la personnalité. Cortex préfrontal orbito-ventral. Vue anatomique inférieure centrée sur la face orbitoventrale. L’amygdale Permet la détection rapide non consciente des signaux de menace. • Amygdale • L’amygdale est essentielle à la perception et à l’expression de la peur. • Son activation entraîne le recrutement des centres cérébraux impliqués dans les symptômes anxieux : hypervigilance et symptômes végétatifs. Amygdale. Coupe coronale centrée sur l’amygdale. L’hippocampe • Doué d’une grande plasticité neuronale. • Hippocampe L’hippocampe joue un rôle fondamental dans la mémoire à long terme la réponse au stress . Structure cérébrale bilatérale située en profondeur, dans la région antéro-inférieure du lobe temporal. Il existe sur le plan physiologique une asymétrie droite-gauche Hippocampe. Coupe parasagittale centrée sur l’hippocampe. Elle reçoit de nombreuses projections , des régions sensorielles du thalamus et du cortex, mais aussi de l’hippocampe et du cortex préfrontal Les études rapportent une augmentation du volume à droite ou bilatérale lors de l’épisode dépressif initial ou alors une perte de l’asymétrie physiologique L’hippocampe Structure bilatérale et faisant partie du système limbique . C’est une structure corticale ancienne repliée sur elle-même et située dans la face médiane du lobe temporal Elle a un rôle dans le contrôle de l’humeur, la mémorisation (un rôle primordial dans la mémoire épisodique ou mémoire des événements personnels), la concentration et l’acquisition des connaissances. Les travaux d’imagerie sont nombreux et concordants pour affirmer une diminution du volume de l’hippocampe (pouvant aller jusqu’à 20%) chez les patients déprimés. En outre cette atrophie est corrélée à la durée totale des phases dépressives et semble s’aggraver avec la répétition des épisodes. Cortex cingulaire antérieur Situé en arrière du cortex préfrontal Au niveau cognitif, il sert à monitorer l’attention (détecter les conflits) Il est aussi impliqué dans la régulation émotionnelle Cortex cingulaire (bleu) Structures cérébrales impliquées dans la dépression Je tiens à émettre une remarque : la dépression est une affection chronique ( au moins une ou deux récidives) Les suspects habituels en dehors des * monoamines cérébrales: - 5HT (parait la plus incriminée) - NA, DA, Gaba, Glutamate * Les régions cérébrales - Cortex Préfrontal (CPFDL, CPFM, CPFOV) - Système limbique (hippocampe, amygdale, cortex cingulaire antérieur) Modifications structurales et fonctionnelles, rôle dans la symptomatologie dépressive
