Dénutrition en soins intensifs: Du dépistage à la prise en charge *Nutrition Médicale Avancée Le patient dans le service de soins intensifs 3 phases de réponse à l’agression1,2 Phase initiale: EBB phase (0-24h) Réduction du métabolisme de base Phase hypercatabolique: FLOW phase Durée et intensité variable en fonction de la sévérité de l’agression, du traitement et des complications Dépenses énergétiques Catabolisme Anabolisme STRESS Phase anabolique: RECOVERY phase Récupération progressive de l’organisme EBB FLOW Mobilisation des réserves 1. 2. Cano N et al, SFNEP. Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte. 3e édition. 2010. Faisy C et al. Dépense énergétique en réanimation. Reanimation 2009: 18, 477-485 RECOVERY Temps Prévalence de la dénutrition en réanimation Patient en soins intensifs = Patient agressé Tout patient en service de soins intensifs est à risque de dénutrition Prévalence de la dénutrition1,2 1 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40% de dénutris en soins intensifs 2 (ZACHARIAS N et al., 2011) Ambulatoire Ambulatoire Hospitalisé11 Hospitalisé 2 Réanimation Soins intensifs2 1. Agarwal E et al.,Nutritional Status and Dietary Intake of Acute Care Patients: Results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clinical Nutrition 2011. 2. Zacharias N et al. Introduction of guidelines to facilitate enteral nutrition in a surgical intensive care unit is associated with earlier enteral feeding. Eur J Trauma Emerg Surg (2011) 37:605–608 Causes de la dénutrition en soins intensifs (1/2) Perturbations métaboliques liées à l’agression • Protéines: protéolyse musculaire1,2 ↗synthèse des protéines de l’agression et de l’inflammation (cytokines)1 ↗synthèse protéique dans certains tissus (foie et l’intestin)1 Perte protéique au niveau musculaire • Glucides: apparition d’une insulinorésistance1,2 • Lipides: ↗ oxydation des acides-gras1,2 • Dépense énergétique : ↗ de la dépense énergétique de repos1-3 o o o o o o Procédures de réanimation o Fièvre Sédation (↘ de la DER) o Frissons Pathologies paralysantes o Infections aiguës Ventilation mécanique contrôlée o Durée de séjour > 5 jours Pertes cutanées Sécrétion de Cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α) 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 2. Berger MM et al., Continuing controversy in the intensive care unit: why tight glycemic control, nutrition support, and nutritional pharmacology are each necessary therapeutic considerations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Mar;13(2):167-9 3. Faisy C et al. Dépense énergétique en réanimation. Réanimation 2009 18, 477-485. Causes de la dénutrition en soins intensifs (2/2) Diminution des apports1 • • • • • Jeûne Intubation trachéale Ventilation non invasive Coma spontané ou induit Présence d’une sonde d’aspiration digestive • Anorexie liée à l’inflammation • Troubles de la déglutition Majoration du déficit protéinoénergétique en soins intensifs2 Déficit énergétique: Hôpital : -23% Soins intensifs: -27% Déficit protéique: Hôpital : -26% Soins intensifs: -31% Immobilisation1 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 2. Dupertuis YM et al.. Food intake in 1707 hospitalized patients : a prospective comprehensive hospital survey. Clinical Nutrition 2003 22(2) 115-123 Conséquences de la dénutrition en soins intensifs (1/2) La dette énergétique a un impact négatif sur le devenir du patient de soins intensifs ↗ Mortalité1 Risque de mortalité jusqu’à x4 en cas de dénutrition modérée et surtout sévère Décès inéluctable d’un sujet dénutri quand perte d’environ 50% de la masse maigre1 ↗ Morbidité1,2 Corrélation positive entre l’augmentation du déficit énergétique et la fréquence des complications (Etude menée chez 50 patients ; p<0,01, r=0,75)2 Syndrome de détresse respiratoire, recours à la chirurgie, survenue d’escarres2 Complications post-opératoires1 Atteinte des muscles squelettiques1 Atteinte du myocarde et des muscles lisses1 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 2. DVIR et al., 2006. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study.Clin Nutr Conséquences de la dénutrition en soins intensifs (2/2) ↗ Complications infectieuses1 Une étude prospective réalisée chez 48 patients de réanimation a mis en évidence que le déficit énergétique mesuré une semaine après admission était corrélé avec le taux de complications infectieuses (p=0,005) ↗ Durée de séjour et des coûts de prise en charge1,2 Corrélation entre balance énergétique et durée moyenne de séjour (p<0,0001)1 ↗ Coûts de prise en charge hospitalière2,3 1. VILLET et al., 2005. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005 Aug;24(4):502-9. 2. Thibault et al. Combination of enteral and parenteral nutrition in intensive care patient: A new concept of optimization.Ntur Clin Met (2009) 23; 206-213 3. Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition: a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009;24:369-70. Prise en charge de la dénutrition en soins intensifs (PNNS) Niveau 1 J1 Niveau 2 J2 Niveau 3 Algorithme de dépistage de la dénutrition chez l’adulte en soins intensifs ou réanimation. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 Evaluation des besoins énergétiques du patient en soins intensifs Calculer la dépense énergétique de repos Equations de Harris & Benedict F : DER = 655,10 + 9,56 P + 1,85 T – 4,68 A H: DER = 66,47 + 13,57 P + 5,00 T – 6,76 A Intégrer le niveau d’agression Postopératoire = Fractures = Infection sévère = Brûlures = 1 à 1,1 x DER 1,1 à 1,3 x DER 1,3 à 1,6 x DER 1,5 à 2,1 x DER Intégrer le niveau d’activité physique Malade alité sédaté = Malade alité non sédaté = Malade ambulatoire = 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 0,8 x DER 1,2 x DER 1,3 x DER Des besoins énergétiques spécifiques en soins intensifs 1. Thibault&Pichard, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:177-183 Des besoins protéiques spécifiques en soins intensifs ↗ Besoins en protéines1 Des teneurs élevées en protéines chez le patient de soins intensifs aident à maintenir la masse musculaire, accélèrent la guérison des escarres et la récupération du patient1. ↗ Besoins protéiques en soins intensifs à 1,2-2 g/kg/1j « La protéine est le macronutriment le plus important en soins intensifs » ASPEN 2009 1. MCCLAVE SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2009 JPEN ; 33: 277-316 Amélioration des résultats cliniques avec une prise en charge nutritionnelle optimale Survie à 28j en soins intensifs Apport protéique élevé (1,46g/kg/j) Apport (1,46g/kg/j) Apportprotéique protéiqueélevé moyen (1,06g/kg/j) Apport protéique moyen (1,06g/kg/j) Apport protéique faible (0,79g/kg/j) Apport élevé en protéines (%)(%) survie dede Taux survie Taux Augmentation de la survie1 à 28j en soins intensifs (p=0,02) Apport protéique faible (0,79g/kg/j) Durée de séjour en SI (jour) Durée de séjour en SI (jour) Apport optimal en Protéines et Energie2 Un apport optimal en protéines et en énergie chez des patients en SI est associé à une diminution de 50% de la mortalité à 28 jours2 1. Allingstup MJ et al. Provision of protein and energy inrelation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr . 2012; 31(4):462-8. 2. Weijs PJ, et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mecanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN 2012; 36(1):60-8. MCCLAVE SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2009 JPEN ; 33: 277-316 3. Résumé : besoins nutritionnels en soins intensifs Recommandations de l’ESPEN1 Besoins énergétiques: Phase aiguë : 20-25 kcal/kg/j Phase post-aiguë et reste du séjour: 25-30 kcal/kg/j Apports correspondant à la DER Patient obèse: 20-25kcal/kg/j2 Poids ajusté sur un IMC de 25 Besoins protéiques: A adapter au bilan azoté 1,3 à 1,5 g /kg/j Besoins glucidiques: 2 à 7 g/kg/j Besoins lipidiques: 1. 2. 0,7 à 1,5 g/kg/j (≤ 0,25g/kg/h) ESPEN Guidlelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin nutr 2009;28:387-400 Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 Evaluation des besoins protidiques du patient en réanimation En fonction du bilan azoté1,2 Bilan [entrée - sortie] pour les protéines Entrée d ’azote = protéines ingérées (g/24h) / 6,25 Conversion des protéines en azote : 1 g azote = 6,25 g protéine Sortie d ’azote = azote urinaire et fécal conversion de l'urée en azote (g) + azote urinaire non uréique Bilan <0 Protéolyse2 1. 2. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 RAND WM et al. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 2003;77:109–27. Place de la nutrition parentérale en soins intensifs La Nutrition Parentérale est indiquée dans les cas suivants: NP exclusive quand Tube digestif non fonctionnel Obstruction intestinale complète ou iléus1 Intolérance ou impossibilités digestives absolues2 (inflammation sévère, choc sévère, ischémie intestinale, grêle très court, fistules intestinales hautes, Vomissements incoercibles1) Échec d’une nutrition entérale bien conduite1 En complément de la nutrition entérale3,4 Si apports nutritionnels à J3 < 60% des besoins3-4 1. Bozzetti F and Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research. Clin Nutr, 2009.28(4):359-64. 2. Arbre décisionnel de prise en charge diététique , Comité Educationnel et de pratique clinique de la SFNEP. Schneider SM, et al. Questions de nutrition clinique de la personne âgée. 2008 3. THIBAULT R et al. Supplemental parenteral nutrition for intensive care patients: a logical combination with enteral nutrition. Nutrition clinique et métabolique 2009; 23: 206-213. 4. SINGER P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2009 387–400 Nutrition entérale en réanimation Débuter la nutrition en pratique courante Nutrition entérale précoce1,2 (Dès les premières 24h) si patient stabilisé sur le plan hémodynamique et pulmonaire1 Augmenter progressivement les apports3 Administration sous pompe adaptée en continu 24h/24h3 Administration à faible débit puis augmentation progressive toutes les 4 à 6h pour atteindre les objectifs fixés en 3jours (60-80ml/h) 3 Position proclive 45° (semi assise)3 Diminue de 4 à 5 fois le risque de pneumopathies d’inhalation4 1. 2. 3. 4. Cano N et al. SFNEP. Traité de nutrition artificielle de l’adulte – Chap Nutrition entérale ou Nutrition parentérale: critères de choix. 2010. McClave SA, et al.ASPEN. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and EnteralNutrition (A.S.P.E.N.). JPEN. 2009;33:277–316. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 Gramlich et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004 Bénéfices de la nutrition entérale (NE) en soins intensifs Voie physiologique1,2 Rôle sur la trophicité intestinale ↘ Risque de translocation bactérienne ↘ Phénomènes d’ischémies-reperfusion mésentérique ↘ Complications infectieuses2,3 Diminution significative des complications infectieuses dans 6 études2 (RR=0,64 ; p=0,004) Effet positif plus la nutrition entérale est précoce3 ↘ Coût par rapport à la nutrition parentérale4 Dans le service de réanimation d’un hôpital suédois, l’utilisation plus large de la NE au détriment de la NP Economies de 357 000 $ par an 1. 2. 3. 4. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 Gramlich et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review. Nutrition 2004 Artinian et al. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest. 2006 Apr;129(4):960-7. Thibault et al. Combination of enteral and parenteral nutrition in intensive care patient: A new concept of optimization.Ntur Clin Met (2009) 23; 206-213 Cas clinique – Monsieur B Monsieur B Âge : 56 ans Poids actuel : 100 kgs Taille : 170 cm Antécédents: IMC = 34,6 Obésité Androïde et maigreur des membres inférieurs BPCO Post tabagique Hypertension artérielle Motif d’hospitalisation: • Monsieur X est admis en réanimation pour un choc septique secondaire à une pneumopathie hypoxémiante (BPCO) • Il est intubé, ventilé et sédaté • Il est stabilisé sur le plan hémodynamique • Aucune déficience d’organes n’est constatée Cas clinique – Monsieur B Trois situations à risque de dénutrition OBÉSITÉ1 Le patient obèse agressé est à risque de dénutrition : Dénutrition non apparente Sur-estimation de la masse maigre Modifications métaboliques importantes chez le patient obèse agressé (dont l’hypercatabolisme protéique, présence éventuelle de syndrome métabolique) INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE2 Facteur de risque de dénutrition 50 à 70% des patients souffrant de pathologie pulmonaire chronique sont déjà dénutris avant l’épisode de décompensation Dépistage et prise en charge précoce indispensable CHOC SEPTIQUE3 Signe le plus représentatif de l’agression 1. 2. 3. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 171 Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 142 Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 147 Quels apports énergétiques chez M. B ? CALCUL DU POIDS IDÉAL Poids = 100kgs Taille = 170 cm Poids ajusté pour un IMC de 25 : 25 x 1,7² = 72,25 kg Objectifs nutritionnels chez un sujet obèse1,2: Objectifs énergétiques: Apports énergétiques de 20-25kcal/kg/j 72,25 x 20 = 1445 kcal/j 72,25 x 25 = 1806 kcal/j 1400 à 1800 kcal/jour Objectifs protéiques: 1. 2. Apports protéiques de 1,5 à 2g/kg/j 72,25 x 1,5 = 108g/j 72,25 x 2 = 145g/j 110 à 145 g/j Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 171 C. Clec’h, et al. Management of obese patients in the intensive care unit.Pathophysiological and therapeutic aspects. Réanimation 15 (2006) 439–444 Quelle nutrition pour M. B en pratique? Objectifs nutritionnels: 1400 à 1800 kcal/j 110 à 145 g de protéines/j Privilégier la nutrition entérale précoce Solution de nutrition entérale hyperprotidique Administration dès J1 Administration à faible débit, en position proclive (45°) Adapter le volume, le débit et la présence de fibres selon la tolérance et les besoins du patient. *à partir de 100 ml/h, le risque de diarrhée s’accroit 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 Quelle prise en charge pour M. B ? Surveillance de l’état du patient1,2 Adéquation entre ration calorique prescrite vs. réellement administrée Surveillance de la tolérance Administration en position proclive (sinon phénomènes d’inhalation) Vomissements Vérification de la position de la sonde et sa tolérance locale +/- Mesure des résidus gastriques (hétérogénéité des auteurs) Prise en charge des épisodes infectieux1 Vomissements et intolérances hautes Utiliser les prokinétiques Diarrhées Recherche de toxine Clostridium difficile S’assurer de l’absence de fécalome + éliminer les médicaments susceptibles de provoquer une diarrhée Préférer produit non hyperosmolaire et sans fibres Régulation de débit, voire arrêt temporaire de la NE 1. 2. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 CANO N et al, ett SFNEP. Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte. 3e édition. 2010. Conclusion • Dénutrition très fréquente dans les services de soins intensifs (≈40% des patients) • De nombreuses conséquences : ↗Mortalité Importance↗de l’évaluation de l’état nutritionnel Morbidité (↗complications infectieuses) ↘ Efficacité des traitements,, ↘ Qualité de vie des patients ↗ Coûts de prise en charge Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel Importance d’une prise en charge précoce et efficace Attention particulière aux protéines