Extended Duration Thromboprophylaxis After Abdominopelvic
publicité
Objectifs À la fin de cet atelier, vous serez en mesure de : • décrire le raisonnement qui sous-tend l’administration d’une thromboprophylaxie prolongée (30 jours) aux patients ayant subi une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne; • évaluer le risque de thrombose et d’hémorragie des patients qui ont subi une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne; • décrire les données et les lignes directrices qui soutiennent l’administration d’une thromboprophylaxie prolongée aux patients ayant subi une chirurgie abdominale ou pelvienne; • évaluer le risque de thrombose et d’hémorragie des patients qui subissent une chirurgie urologique; • expliquer le raisonnement qui sous-tend l’ordonnance collective élaborée par Thrombose Canada à l’intention des patients qui ont subi une chirurgie abdominale ou pelvienne. Survol de l’atelier 1. Introduction 2. Raisonnement qui sous-tend l’administration d’une thromboprophylaxie prolongée aux patients ayant subi une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne 3. Évaluation du risque d’hémorragie et de thrombose 4. Revue des principales données cliniques factuelles et des lignes directrices pour la prophylaxie des TEV dans le cadre d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne 5. Facteurs à prendre en compte chez les patients en urologie et les patients atteints d’insuffisance rénale ou d’obésité. 6. Examen de l’ordonnance collective à l’intention des patients élaborée par Thrombose Canada et intitulée Thromboprophylaxie prolongée à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne — Protocole de sortie de l’hôpital et de suivi Introduction : Triade de Virchow Stase veineuse • Compression vasculaire exercée par une tumeur • Alitement prolongé • Hypotension Rudolf Virchow Hypercoagulabilité • Procoagulants tumoraux • Cytokines • Dysfonction endothéliale • Interactions cellulaires D’après Joist, J. H. Semin Thromb Hemost. 1990;16:151-157. Lésion vasculaire • Infiltration directe • Cathéter central • Lésion endothéliale • Intervention chirurgicale • Chimiothérapie Introduction : Raisonnement qui sous-tend l’administration d’une thromboprophylaxie postopératoire • L’embolie pulmonaire (EP) est la cause de décès hospitalier la plus fréquente et facile à éviter et la principale stratégie à adopter pour améliorer la sécurité des patients dans les hôpitaux. • Aux États-Unis, près d’un tiers des 150 000 à 200 000 décès annuels liés aux TEV surviennent à la suite d’une intervention chirurgicale. • Un grand nombre d’essais cliniques aléatoires menés au cours des 30 dernières années ont confirmé l’avantage, l’innocuité et le coût-efficacité de la thromboprophylaxie. • La thromboprophylaxie réduit efficacement les TVP et les EP, les EP mortelles, les décès toutes causes confondues et les frais de gestion des soins de santé. Geerts, W. H., et coll. Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S. Gould et coll.. Chest. 2012;141;e227S-e277S. Horlander, K. T., Mannino, D. M., Leeper, K. V. Arch Intern Med. 2003 28;163(14):1711-7. Introduction : 9e édition des lignes directrices de l’ACCP pour la thromboprophylaxie standard dans le cadre d’une intervention chirurgicale • Les patients qui subissent une chirurgie générale, abdominale ou pelvienne devraient être évalués avant l’opération pour établir leur risque de TEV. • Dans le cas des patients qui présentent un risque modéré de TEV (score de Caprini de 3 ou 4) sans risque élevé de complications hémorragiques graves, les lignes directrices suggèrent d’administrer une prophylaxie par une HBPM ou une HNF FD (Grade 2B) pendant 7 à 10 jours ou encore une prophylaxie mécanique (Grade 2C). • Dans le cas des patients qui présentent un risque élevé de TEV (score de Caprini de 5 et plus) sans risque élevé de complications hémorragiques graves, les lignes directrices recommandent d’administrer une prophylaxie pharmacologique par une HBPM ou une HNF FD (Grade 1B) pendant 7 à 10 jours. HNF FD = héparine non fractionnée à faible dose Gould MK, et al. Chest 2012;141;e227S-e277S QUEL RAISONNEMENT SOUS-TEND L’ADMINISTRATION D’UNE THROMBOPROPHYLAXIE PROLONGÉE (30 JOURS) AUX PATIENTS QUI ONT SUBI UNE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ? Les TEV sont fréquentes chez les patients qui ont subi une intervention oncologique Résection de l’œsophage Cystectomie radicale Pancréatectomie Pancréaticoduodénectomie Gastrectomie • 20 762 patients ayant subi une chirurgie oncologique majeure • Suivis pendant 30 jours • Pourcentage global de TEV : 3,5 % (IC à 95 % de 3,2 à 3,7 %), avec des pourcentages variant de 1,8 % à 13,2 % Autres interventions chirurgicales Néphrectomie, radicale Résection abdominopérinéale Colectomie Résection pulmonaire Néphrectomie, partielle Résection antérieure basse Prostatectomie, tous types Total 0 5 10 15 Pourcentages Hammond, J. et coll. Ann Surg Oncol (2011) 18:3240-3247 20 Le risque de TEV postopératoire est plus élevé chez les patients atteints d’un cancer que chez les patients non atteints d’un cancer Risque de TEV des patients de chirurgie qui ne reçoivent aucune prophylaxie TVP du mollet TVP proximale EP clinique EP mortelle 2% 0,4 % 0,2 % ˂0,01 % Risque modéré • Intervention chirurgicale mineure chez les patients présentant des facteurs de risque additionnels • Intervention chirurgicale mineure chez les patients âgés de 40 à 60 ans sans autre facteur de risque 10 à 20 % 2à4% 1à2% 0,1 à 0,4 % Risque élevé • Intervention chirurgicale chez des patients âgés ˃ 60 ans ou présentant des facteurs de risque additionnels (p. ex., antécédent de TEV, CANCER) 20 à 40 % 4à8% 2à4% 0,4 à 1 % Risque maximal • Patients de chirurgie présentant des facteurs de risque multiples (âge >40 ans, CANCER, antécédent de TEV) • Arthroplastie de la hanche ou du genou, chirurgie pour fracture de la hanche 40 à 80 % 10 à 20 % 4 à 10 % 0,2 à 5 % Niveaux de risque Risque faible • Chirurgie mineure chez les patients âgés <40 ans sans autre facteur de risque Agnelli, G.. Circulation 2004;110(suppl 4):4-12 Les TEV sont associées à un taux de survie plus faible chez les patients atteints d’un cancer que chez les patients non atteints d’un cancer. Tous les patients (HNF FD ou HBPM) Atteints d'un cancer (n = 6 124) Non atteints d'un cancer (n = 16 954) Valeur de p Décès (%) 192 (3,1) 120 (0,7) 0,0001 EP mortelle (%) 20 (0,33) 15 (0,09) 0,0001 EP non mortelle (%) 5 (0,08) 4 (0,02) HNFFD : héparine non fractionnée à faible dose; HBPM : héparine de bas poids moléculaire; EP : embolie pulmonaire • Le risque de mortalité des patients atteints d’un cancer qui présentent une TEV à la suite d’une intervention chirurgicale est 5,3 fois plus élevé que celui des patients non atteints d’un cancer. Kakkar, A. K. et coll. Thromb Haemost 2005;94:867-71. Trinh, V. Q. et coll. JAMA Surg. 2014; 149(1):43-49. Les TEV sont associées à un taux de survie plus faible chez les patients atteints d’un cancer que chez les patients non atteints d’un cancer 1,0 Survie globale 0,8 0,6 0,4 0,2 P<0,0001 Sans TEV (n = 23 067) TEV (n = 474) 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Intervalle jusqu’au décès ou dernier suivi (mois) SG = survie globale Auer, R. A. C. Annals of Surgery. 255.5 (2012): 963-970. • 23 541 patients ayant subi une chirurgie oncologique • 474 TEV (2 %) • SG après 5 ans : 43,8 % vs 61,2 % Les patients atteints d’un cancer qui ont subi une chirurgie abdominale ou pelvienne continuent de présenter un pourcentage significatif de TEV tardives • Étude prospective de 2 373 patients ayant subi une chirurgie générale, urologique ou gynécologique — le projet @RISTOS • 40 % des TEV sont survenues >21 jours après l’intervention chirurgicale 14 Nombre de patients 12 10 8 6 4 2 0 1–5 6–10 11–15 16–20 21–25 Jours après l'intervention chirurgicale N=2373, Registre @RISTOS : Étude de cohorte prospective Agnelli G. et coll. Ann Surg. 2006;243(1) : 89-95. 26–30 >30 Les patients atteints d’un cancer qui ont subi une chirurgie abdominale ou pelvienne continuent de présenter un pourcentage significatif de TEV tardives • NSQIP 2006-2008 • 211 hôpitaux, 44 656 patients • 30 à 37 % des TEV sont survenues après la sortie de l’hôpital VTE 33,4 % DVT 30,6 % PE 37,8 % Après la sortie de l’hôpital Avant la sortie de l’hôpital 66,6 % 69,4 % Merkow, R. P. et coll. Annals of Surgery. 2011; 254.1 131-137 62,2 % ÉVALUATION DES RISQUES DE THROMBOSE ET D’HÉMORRAGIE Évaluation des facteurs de risque de thrombose dans le cas des TEV associées au cancer TEV associées au cancer TEV associées au traitement TEV associées aux patients Biomarqueurs Siège principal Chimiothérapie Âge avancé Numération plaquettaire (≤ 350,000/µL) Stade (risque plus élevé dans les stades avancés) Agents antiangiogenèse (p. ex., thalidomide, lénalidomide) Race (risque plus élevé chez les Afro-américains ; plus faible chez les habitants des îles d'Asie et du Pacifique) Leucotytémie (>11,000/µL) Histologie du cancer (risque plus élevé dans le cas d'un adénocarcinome que d'un carcinome squameux) Hormonothérapie Comorbidités médicales (infection, maladie rénale, maladie pulmonaire, thromboembolie artérielle) Hémoglobine (< 10 g/dL) Intervalle après le diagnostic initial (risque plus élevé dans les 3 à 6 mois) • Agents stimulant l'érythropoïèse • Transfusions • Dispositifs d'accès veineux à demeure • Radiothérapie • Chirurgie >60 min • Obésité • Antécédents de TEV • Indice fonctionnel diminué • Mutations prothrombotiques héréditaires TEV = thromboembolie veineuse D’après Lyman, G. H. et coll. ASCO Update. J Clin Oncol. 2013;31:2189-204. Évaluation du risque de thrombose : Quels patients présentent un risque élevé? • Les patients à risque élevé nécessitent une thromboprophylaxie, mais quels patients présentent un risque élevé? • D’après les essais aléatoires portant sur le sujet, l’administration d’une thromboprophylaxie prolongée aux patients ayant subi une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne effractive (c.-à-d. les patients à risque élevé) est indiquée notamment pour : - les patients âgés de 40 ans et plus qui sont hospitalisés; ou - les patients âgés de plus de 40 ans qui subissent une chirurgie d’une durée de 30 à 60 minutes; - les patients qui présentent d’autres facteurs de risque, p. ex., patients âgés de 18 à 40 ans qui présentent des facteurs de risque additionnels parmi ceux qui étaient énumérés sur la diapositive précédente. 1. 2. 3. 4. Bergqvist, D. et coll. N Engl J Med. 2002;346:975-80. Rasmussen, M. S. et coll. J Thromb Haemost 2006;4:2384-90 Kakkar, V. V. et coll. J Thromb Haemost 2010;8:1223-9 Gould, M. K., et coll. Chest 2012;141(2_suppl):e227S-e277S Évaluation du risque d’hémorragie : Facteurs de risque de complications hémorragiques graves à la suite d’une intervention chirurgicale Facteurs de risque généraux Facteurs de risque liés à l'intervention Interventions* • Saignement actif • Antécédent d'hémorragie grave • Trouble de coagulation connu, mais non traité • Insuffisance rénale ou hépatique grave • Thrombocytopénie • AVC aigu • Hypertension systémique non contrôlée • Ponction lombaire, épidurale ou anesthésie rachidienne dans les 4 heures qui précèdent ou les 12 heures qui suivent. • Administration concomitante d'anticoagulants, d'antiplaquettaires ou de thrombolytiques • Chirurgie abdominale : Sexe masculin, taux d'hémoglobine préopératoire ˂13 g/dL, tumeur maligne et complexité chirurgicale définie comme deux interventions et plus, dissection difficile ou plus d'une anastomose • Pancréaticoduodénectomie : Sepsie, fuite pancréatique, saignement avant-coureur • Résection hépatique : Nombre de segments, résection extrahépatique concomitante, cancer primitif du foie, taux d'hémoglobine préopératoire et numération plaquettaire plus faibles. • Chirurgie cardiaque • Utilisation d'AAS • Administration de clopidogrel dans les 3 jours précédant l'intervention chirurgicale • IMC >25 kg/m2, intervention chirurgicale non programmée, installation de ≥5 greffons, âge avancé • Âge avancé, insuffisance rénale, intervention autre qu'un pontage aorto-coronarien, pontage d'une durée prolongée • Chirurgie thoracique : Pneumonectomie ou résection étendue • Crâniotomie • Chirurgie rachidienne • Traumatisme rachidien • Chirurgie reconstructrive par lambeau libre Le risque d’hémorragie a tendance à être transitoire et plus élevé immédiatement après l’intervention chirurgicale. *Interventions au cours desquelles les complications hémorragiques peuvent avoir des conséquences particulièrement graves. Gould, M. K., et coll. Chest 2012;141 (2_suppl):e227S-e277S QUELLES DONNÉES SOUTIENNENT LA PROPHYLAXIE PROLONGÉE (30 JOURS) PAR UN ANTICOAGULANT À LA SUITE D’UNE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ABDOMINALE OU PELVIENNE? Prophylaxie prolongée par l’énoxaparine à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne : Essai ENOXACAN II 14% Placebo n=167 Incidence des événements cibles 12% 12.0% Énoxaparine 40 mg SC par jour n=165 Enoxaparin 40mg qd n=165 10% P=0,02 RRR = 60 % 8% 6% 4.8% 4% 2% P=n.s. P=n.s. 1.8% 0.6% 0% 0.6% 0.0% EP TVP proximale VTE Proximal DVT PE TEV Suivi après 3 mois La différence entre les pourcentages de TEV était persistante (13,8 % dans le groupe placebo vs 5,5 % dans le groupe traité par l’énoxaparine) NST : Nombre de sujets à traiter Bergqvist, D. et coll. Investigateurs de l’essai ENOXACAN II N Engl J Med. 2002;346(13) : 975-980. RRR : Réduction du risque relatif Prophylaxie prolongée par la daltéparine à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne : Essai FAME 18 p=0,012 16 p=0,027 14 Résultats (%) 12 10 77 Days jours 8 p=0,28 p=0,009 6 4 2 0 Toutes lesVTE TEV Overall TVP DVT TVP distales Distal DVT Rasmussen, M. S. et coll. Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4: 2384-2390 TVPProximal proximales DVT 28 jours Days Prophylaxie prolongée par la bémiparine à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne : Essai CANBESURE 14 p=0,26 p=0,10 12 10 Résultats (%) p=0,54 8 8 Days jours 28 jours Days 28 6 p=0,01 4 p=0,02 2 0 Toutes TEV Overallles VTE or ou la mortalité mortality TVP DVT TVP distales Distal DVT *TVP proximales, EP non mortelles, décès liés à une TEV Kakkar, V. V. et coll. J Thromb and Haemost. 2010., 8: 1223-1229 TVPDVT Proximal proximales TEV graves* Major VTE * Prophylaxie prolongée par des héparines de bas poids moléculaire à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne : Résumé des essais 20% p = 0,01 15% p = 0,06 p = 0,02 Placebo/ Placebo/no prophylaxis aucune prophylaxie LMWH HBPM 10% n.s. 5% n.s. n.s. 0% TEV VTE Patients atteints d’un cancer (n) Hémorragies Maj Bleed majeures TEV VTE Hémorragies Maj Bleed majeures TEV VTE Hémorragies Maj Bleed majeures ENOXACAN II1 FAME2 CANBESURE3 332 199 625 n.s. = non significatif 1. Bergqvist, D. et coll. N Engl J Med. 2002;346:975-80. 2. Rasmussen, M. S. et coll. J Thromb Haemost 2006;4:2384-90 3. Kakkar, V. V. et coll. J Thromb Haemost 2010;8:1223-9 Prophylaxie prolongée par des héparines de bas poids moléculaire à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne : Revue de Cochrane • Thromboprophylaxie prolongée par une HBPM (4 semaines comparativement à la durée habituelle de 5 à 7 jours) chez des patients ayant subi une chirurgie abdominale ou pelvienne : Comparaison entre les HBPM et le placebo en ce qui concerne toutes les TEV Pondération Rapport de cotes selon la méthode de Peto RC Peto, Fixe, IC à 95 % 20/167 31,2 % 0,40 (0,18 à 0,86) 4/58 10/50 14,8 % 0,32 (0,10 à 0,97) 3/58 6/60 10,2 % 0.51 [0,13, 1,96] 12/165 29/178 43,8 % 0,43 (0,22 à 0,82) 446 455 100,0 % 0,41 (0,26 à 0,63) Traitement n/N Témoin n/N Bergqvist 2002 8/165 Jørgensen 2002 Lausen 1998 Groupe ou sous-groupe de l'étude Rasmussen 2006 Total (IC à 95 %) Rapport de cotes selon la méthode de Peto RC Peto, Fixe, IC à 95 % Nbre total d'événements : 27 (traitement), 65 (témoin) Hétérogénicité Chi2 = 0,32, df = 3 (P = 0,96); I2 = 0,0 % Test de l'effet global : Z = 4,09 (P = 0,000043) Test des différences entre les sous-groupes : Sans objet 0,1 0,2 Favorise le traitement Rasmussen, M. S. et coll. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1) : CD004318. 0,5 2 5 Favorise le témoin 10 Prophylaxie prolongée par des héparines de bas poids moléculaire à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne : Revue de Cochrane • Thromboprophylaxie prolongée par une HBPM (4 semaines comparativement à la durée habituelle de 5 à 7 jours) chez des patients ayant subi une chirurgie abdominale ou pelvienne : Comparaison entre les HBPM et le placebo en ce qui concerne la TVP proximale Traite ment n/N Témoin n/N Bergqvist 2002 1/165 Jørgensen 2002 Lausen 1998 Groupe ou sous-groupe de l'étude Rasmussen 2006 Total (IC à 95 %) Nbre total d'événements : 5 (traitement), 23 (témoin) Hétérogénicité Chi2 = 0,34, df = 3 (P = 0,95); I2 = 0,0 % Test de l'effet global : Z = 3,41 (P = 0,00066) Test des différences entre les sous-groupes : Sans objet Rapport de cotes selon la méthode de Peto RC Peto, Fixe, IC à 95 % Poids Rapport de cotes selon la méthode de Peto RC Peto, Fixe, IC à 95 % 31/167 14,7 % 0,37 (0,05, 2,64) 1/58 4/50 17,8 % 0,24 (0,04, 1,47) 0/58 2/60 7,4 % 0,14 (0,01, 2,23) 3/165 141/178 60,1 % 0,28 (0,10, 0,74) 446 455 100,0 % 0,27 (0,13, 0,57) 0,1 0,2 Favorise le traitement Rasmussen, M. S. et coll. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1) : CD004318. 0,5 2 5 Favorise le témoin 10 Prophylaxie prolongée par des héparines de bas poids moléculaire à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne : Revue de Cochrane La thromboprophylaxie prolongée par une HBPM (4 semaines vs 5 à 7 jours) a réduit de façon significative le risque de TEV comparativement à la thromboprophylaxie administrée durant l’hospitalisation seulement, et ce, sans accroître les complications hémorragiques à la suite d’une chirurgie abdominale ou pelvienne. Comparaison : HBPM vs placebo, mesure des résultats : complications hémorragiques Poids Rapport de cotes selon la méthode de Peto RC Peto, Fixe, IC à 95 % 9/248 45,7 % 1,43 (0,61, 3,36) 3 5/94 22,6 % 1,23 (0,36, 4,13) Lausen 1998 6/93 3/84 10,5 % 0,74 (0,13, 4,41) Rasmussen 2006 2/75 6/202 21,2 % 0,70 (0,20, 2,44) 628 100,0 % 1,11 (0,62, 1,97) Groupe ou sous-groupe à l'étude Bergqvist 2002 Jørgensen 2002 Traite ment n/N Témoin n/N 13/25 Rapport de cotes selon la méthode de Peto RC Peto, Fixe, IC à 95 % 4/193 Total (IC à 95 %) Nbre total d'événements : 25 (traitement), 23 (témoin) Hétérogénicité Chi2 = 1,09, df = 3 (P = 0,78); I2 = 0,0 % Test de l'effet global : Z = 0,35 (P = 0,73) Test des différences entre les sous-groupes : Sans objet 614 0,1 0,2 Favorise le traitement Rasmussen, M. S. et coll. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1) : CD004318. 0,5 2 5 Favorise le témoin 10 QUE DISENT LES LIGNES DIRECTRICES À PROPOS DE LA PROPHYLAXIE PROLONGÉE (30 JOURS) PAR UN ANTICOAGULANT À LA SUITE D’UNE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ? Recommandations des lignes directrices pour la prophylaxie des TEV chez les patients de CHIRURGIE ASCO2013 NCCN ESMO2011 ACCP 2012 Thromboprophylaxie pharmacologique à administrer à tous les patients présentant une affection maligne qui subissent une intervention chirurgicale. • Cette thromboprophylaxie doit débuter avant l'opération et se poursuivre, pendant au moins 7 à 10 jours. • Une prophylaxie prolongée par une HBPM pendant une période maximale de 4 semaines après l'opération devrait être envisagée pour tous les patients ayant subi une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne majeure qui présentent des facteurs de risque élevé, comme une mobilité restreinte, l'obésité, un antécédent de TEV, ou autres facteurs de risque additionnels. Une prophylaxie primaire des TEV à la sortie de l'hôpital est recommandée pendant une période allant jusqu'à 4 semaines à la suite d'une intervention chirurgicale (particulièrement chez les patients à risque élevé ayant subi une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne) . Une thromboprophylaxie pharmacologique doit être administrée à tous les patients ayant subi une chirurgie oncologique majeure • Chez les patients ayant subi une laparotomie, une laparoscopie, une thoracotomie ou une thoracoscopie d'une durée >30 min, il faut envisager une HBPM par injection sous-cutanée pendant au moins 10 jours après l'opération. • Les patients atteints d'un cancer qui subissent une chirurgie abdominale ou pelvienne majeure devraient recevoir une prophylaxie par une HBPM par injection sous-cutanée durant leur hospitalisation ainsi que pendant une période maximale de 1 mois après l'opération. Patients atteints d'un cancer et ayant subi une chirurgie générale ou une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne • Patients présentant un risque élevé de TEV, mais non un risque élevé d'hémorragie → prophylaxie prolongée par une HBPM pendant 4 semaines , • HNF FD, HBPM ou prophylaxie mécanique Lyman, G. H. et coll. J Clin Oncol. 2013;31:2189-204. Streiff, M. B. et coll. JNCCN 2011;9:714–777 Madnala, M. et coll. Annals Oncology 2011;22 (Supplement 6): vi85–vi92 Gould, M. K., et coll. 9th Chest. 2012;141(2_suppl):e227S-e277S Aucune étude de bonne qualité portant sur l’héparine non fractionnée administrée en thromboprophylaxie prolongée n’a été menée jusqu’à maintenant. QUELS ANTICOAGULANTS ET SCHÉMAS POSOLOGIQUES SONT APPROUVÉS AU CANADA POUR LA PROPHYLAXIE DES TEV À LA SUITE D’UNE INTERVENTION CHIRURGICALE ? Schémas posologiques pour la thromboprophylaxie prolongée des TEV chez les patients atteints d’un cancer qui subissent une chirurgie abdominale ou pelvienne — Monographies canadiennes Médicaments Schémas posologiques Daltéparine 2500 U de 2 à 4 heures avant l'opération, puis 5 000 U une fois par jour par la suite ou 5000 U de 10 à 12 heures avant l'opération, puis 5 000 U une fois par jour par la suite Énoxaparine 20 mg de 2 à 4 heures avant l'opération, puis 40 mg une fois par jour par la suite ou 40 mg de 10 à 12 heures avant l'opération, puis 40 mg une fois par jour par la suite Tinzaparine 3500 UI SC 2 heures avant la chirurgie, suivis de 3500 UI une fois par jour Monographie de Fragmin (daltéparine), 6 janvier 2014 Monographie de Lovenox (énoxaparine), 20 décembre 2013 Monographie d’Innohep (tinzaparine), 3 février 2011 FACTEURS À PRENDRE EN COMPTE CHEZ LES PATIENTS EN UROLOGIE Les TEV chez les patients qui subissent une chirurgie urologique La TEV est : • l’une des causes les plus fréquentes de décès non liées à l’intervention chirurgicale chez les patients qui subissent une chirurgie urologique. • Évitable • La prophylaxie des TVP a été déterminée par un certain nombre d’organismes comme étant un marqueur de soins de bonne qualité. Quek, M. L. et coll. J Urol 2006;175:886-90 Forrest, J. B et coll. J Urol 2009;181:1170-7 Risque de TEV dans le cadre d’une prostatectomie radicale — données relevées dans la base de données SEER de 1994 à 2009 • 35 104 patients atteints d’un cancer de la prostate non métastatique ayant subi une prostatectomie radicale • 30 jours après la prostatectomie radicale : - 931 TEV (2,7 %) - 87 décès (0,25 %) • 90 jours après la prostatectomie radicale : - 1 112 TEV (3,2 %) - 121 décès (0,3 %) Risque d’hémorragie majeure à la suite d’une chirurgie urologique • Le risque d’hémorragie majeure dans le cadre d’une chirurgie urologique est tiré des essais aléatoires ayant inclus la chirurgie urologique était comprise dans les chirurgies abdominales et pelviennes dans le cadre desquelles le risque d’hémorragie a démontré qu’il était aussi faible que dans les diapositives précédentes. 1. Bergqvist, D. et coll. N Engl J Med. 2002;346:975-80. 2. Rasmussen, M. S. et coll. J Thromb Haemost 2006;4:2384-90 3. Kakkar, V. V. et coll. J Thromb Haemost 2010;8:1223-9 1. MÊME QUE LA DIAPOSITIVE 22 Moment de survenue des hémorragies graves et des TEV à la suite de tous les types de chirurgies urologiques • Tous les types de chirurgies urologiques ont été évalués. • Le risque d’hémorragie dans le cadre d’une chirurgie urologique est transitoire. En effet les hémorragies surviennent au cours des premiers jours. Cependant, le risque de TEV évolue au cours d’une période de 3 mois. - Voir les deux diapositives suivantes. Tikkinen, K. A. et coll. Syst Rev 2014;3:150 Tikkinen, K. A. et coll. Syst Rev 2014;3:150 Moment de survenue des hémorragies graves à la suite de tous les types de chirurgies urologiques Hémorragies Pourcentage (%) du risque cumulatif 100 ~90 % 80 ~75 % TEV 60 40 20 0 0 2 jours 1 2 3 4 Semaines après l’opération 90 % des hémorragies sont survenues durant la première semaine après l’opération, dont ~75 %, au cours des deux premiers jours après l’opération. Tikkinen, K. A. et coll. Syst Rev 2014;3:150 Pourcentage (%) du risque cumulatif de TEV après 12 semaines Moment de survenue des hémorragies graves à la suite de tous les types de chirurgies urologiques 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Semaines après l’opération ~70 % des TEV sont survenues au cours du premier mois après l’opération Tikkinen, K. A. et coll. Syst Rev 2014;3:150 11 12 Association européenne d’urologie (AEU) Recommandations des lignes directrices pour la thromboprophylaxie des TEV • L’AEU a fait la compilation de certaines lignes directrices pour la thromboprophylaxie publiées en 2017. • Son comité était composé d’urologues, d’internistes, d’hématologues et d’épidémiologistes cliniques. • Ces spécialistes ont passé en revue les risques d’hémorragie et de thromboembolie veineuse à la suite d’une chirurgie urologique et ont présenté leurs recommandations. • Leurs recommandations relatives aux chirurgies oncologiques urologiques effractives sont présentées dans les diapositives qui suivent. Tikkinen, K. A. 0. et coll. uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis. Mars 2017 Lignes directrices de l’AEU : Première étape — Stratification du risque Risque Probabilités de TEV Risque faible Aucun facteur de risque 1× Risque modéré L'un ou l'autre des facteurs de risque suivants : Âge ≥75 ans IMC ≥35 Antécédents de TEV chez un parent du 1er degré 2× Risque élevé Antécédent personnel de TEV Toute association de ≥2 facteurs de risque Tikkinen, K. A. 0. et coll. uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis. Mars 2017 4× Recommandations des lignes directrices de l’AEU — Néphrectomie effractive et autres interventions rénales chez les patients atteints d’un cancer Prophylaxie pharmacologique recommandée* Force de la recommandation Faible Faible Intervention Risque Néphrectomie partielle, effractive Néphrectomie radicale, effractive Faible à élevé Faible à élevé Néphrectomie radicale avec thrombectomie Faible à élevé Faible Néphro-urétectomie effractive Faible à élevé Faible *Prophylaxie amorcée le lendemain matin de l’intervention chirurgicale et se poursuivant optimalement pendant environ 4 semaines. Tikkinen, K. A. 0. et coll. uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis. Mars 2017 Recommandations des lignes directrices de l’AEU — Cystectomie radicale effractive Risque Prophylaxie pharmacologique recommandée* Force de la recommandation Faible à élevé Forte Intervention Cystectomie radicale effractive *Prophylaxie amorcée le lendemain matin de l’intervention chirurgicale et se poursuivant optimalement pendant environ 4 semaines. Tikkinen, K. A. 0. et coll. uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis. Mars 2017 Recommandations des lignes directrices de l’AEU — Prostatectomies radicales effractives Prostatectomie Risque Prophylaxie pharmacologique recommandée* Effractive, sans DGLP Faible Modéré à élevé Faible Forte Effractive, avec DGLP standard Faible Modéré à élevé Faible Forte Effractive, avec DGLP étendue Faible à élevé Forte Force de la recommandation *Prophylaxie amorcée le lendemain matin de l’intervention chirurgicale et se poursuivant optimalement pendant environ 4 semaines. DGLP = dissection des ganglions lymphatiques pelviens Tikkinen, K. A. 0. et coll. uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis. Mars 2017 Recommandations des lignes directrices de l’AEU — Dissection effractive primaire des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux avec préservation des nerfs Intervention Dissection primaire des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux avec préservation des nerfs Risque Prophylaxie pharmacologique recommandée* Force de la recommandation Faible à élevé Faible *Prophylaxie amorcée le lendemain matin de l’intervention chirurgicale et se poursuivant optimalement pendant environ 4 semaines. Tikkinen, K. A. 0. et coll. uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis. Mars 2017 Recommandations des lignes directrices de l’AEU • En ce qui concerne les chirurgies oncologiques urologiques, aucune déviation des lignes directrices de l’ACCP ou des autres lignes directrices importantes n’est proposée. Une thromboprophylaxie postopératoire par une héparine de bas poids moléculaire pendant quatre semaines est exigée. • Une thromboprophylaxie à la suite des autres chirurgies urologiques est aussi recommandée dans ces lignes directrices, mais cette recommandation est basée sur des données empiriques. Tikkinen, K. A. 0. et coll. uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis. Mars 2017 D’AUTRES FACTEURS À PRENDRE EN COMPTE SONT COMPRIS DANS L’ORDONNANCE COLLECTIVE DU PROGRAMME PRÉVENTION : INSUFFISANCE RÉNALE, OBÉSITÉ ET PHARMACOTHÉRAPIES CONCOMITANTES Insuffisance rénale : selon les monographies de produits Fragmin (daltéparine)1 Lovenox (énoxaparine)2 Innohep (tinzaparine)4 Précautions Utiliser FRAGMIN avec précaution chez les patients présentant une insuffisance rénale. On doit faire preuve de prudence quand on administre LOVENOX à des patients souffrant d'une insuffisance rénale. On doit user de prudence lorsqu’on utilise INNOHEP chez une personne atteinte d’insuffisance rénale modérée à grave. Posologie pour la thromboprophylaxie On doit envisager un réglage posologique chez les patients souffrant d'une dysfonction rénale grave. On doit diminuer la dose de Lovenox chez les patients atteints d'une insuffisance rénale grave. L'ajustement de la dose n'est pas recommandé en prophylaxie. Monographie de FragminMD (daltéparine sodique injectable), mars 2016 Monographie de LovenoxMD (énoxaparine sodique). juillet 2014. Monographie d’InnohepMD (tinzaparine sodique), mars 2016 Obésité : Chez les patients obèses, la distribution du médicament et son métabolisme sont modifiés • L’obésité est un facteur de risque de TEV indépendant. • La chirurgie bariatrique est une stratégie efficace pour faciliter la perte de poids chez les patients atteints d’obésité morbide (IMC > 40 kg/m2) et améliorer leur santé de façon significative. • Les données actuelles sur la posologie en thromboprophylaxie chez les patients obèses ne sont pas de haute qualité. • L’obésité est associée à une clairance accrue et à un volume de distribution modifié des héparines de bas poids moléculaire. - Les modifications fonctionnelles et structurelles au niveau du rein et l’hyperfiltration glomérulaire chez les patients obèses augmentent la filtration glomérulaire de près de 51 % et le débit plasmatique rénal de près de 31 %. Patel, J. P. et coll. Br J Haematol. 2011;155:137-49. Obésité : Une modification de la dose peut être nécessaire chez les patients obèses • Étude de pharmacocinétique • 28 patients souffrant d’obésité morbide (IMC ≥ 35 kg/m2) et atteints d’une affection médicale. • Énoxaparine 0,5 mg/kg SC une fois par jour • Pic d’activité anti-Xa mesuré environ de 4 à 6 heures après chaque dose - Dose quotidienne moyenne : 67 mg - Pic moyen d’activité anti-Xa : 0,25 unité/mL • Les pics d’activité anti-Xa ne présentaient pas une corrélation significative avec le poids ou l’IMC. • Aucun épisode hémorragique, aucune TEV symptomatique, ni aucune thrombocytopénie significative n’a été observé. • L’augmentation de la dose chez les patients obèses n’a été associée à aucune augmentation du nombre d’hémorragies ni à aucune TEV symptomatique, ce qui suggère que le schéma posologique établi en fonction du poids est efficace et sécuritaire. Rondina, M.T. et coll. Thromb Res 2010;125:220-3. Pharmacothérapies concomitantes • Il n’existe aucune bonne donnée démontrant qu’un traitement antiplaquettaire offre une thromboprophylaxie à ce groupe de patients à la suite d’une intervention chirurgicale. • L’administration d’AAS, du clopidogrel ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens à la suite d’une intervention chirurgicale n’est pas une contreindication à l’administration d’une thromboprophylaxie standard. Gould, M. K., et coll. Chest 2012;141(2_suppl):e227S-e277S CONSIDÉRATIONS PRATIQUES Détails pratiques de l’établissement d’un protocole de thromboprophylaxie prolongée Sortie de l’hôpital : Comment le patient obtiendra-t-il le remboursement du médicament? • Assurance privée, ou • Régime public (avec la carte d’assurance médicaments du gouvernement), ou • Programme d’aide pour des raisons humanitaires, ou • Paiement personnel si le patient n’est admissible à aucun des programmes précédents. Détails pratiques de l’établissement d’un protocole de thromboprophylaxie prolongée Sortie de l’hôpital : Comment le patient s’administrera-t-il le médicament? • Le patient reçoit une formation sur l’injection. • Si le patient ne veut pas ou est incapable de se donner ses propres injections, la formation est alors donnée à un membre de sa famille. • Si ni le patient ni sa famille ne peuvent administrer les injections, le patient est alors orienté vers une infirmière communautaire. Ordonnance collective de thromboprophylaxie prolongée à la suite d’une chirurgie abdominale ou pelvienne Ordonnance collective de thromboprophylaxie prolongée à la suite d’une chirurgie abdominale ou pelvienne Ordonnance collective de thromboprophylaxie prolongée à la suite d’une chirurgie abdominale ou pelvienne Document à distribuer aux patients Cas clinique • Homme obèse âgé de 65 ans présentant un adénocarcinome du côlon • Poids corporel : 125 kg • Leucocytémie : 15; hémoglobine : 95; VGM : 76; numération plaquettaire : 490 • Il doit subir une laparotomie d’une durée de 1 h 20 min. Son chirurgien et son pathologiste ont confiance de pouvoir réséquer la masse entier. • Le patient est hospitalisé pour une période de 5 jours. • Il présente un faible risque d’hémorragie. • Il reçoit de la metformine et de l’AAS à raison de 81 mg par jour par voie orale pour traiter son diabète de type 2. VGM = volume globulaire moyen Cas clinique Ce patient est-il un candidat à la thromboprophylaxie par une héparine de bas poids moléculaire? A. Oui B. Non C. Je ne sais pas Cas clinique Ce patient est-il un candidat à la thromboprophylaxie par une héparine de bas poids moléculaire? A. Oui B. Non C. Je ne sais pas A. Oui. Comme le patient est hospitalisé, il nécessite une thromboprophylaxie. Son autre indication est le fait qu’il est âgé de plus de 40 ans et qu’il subit une intervention chirurgicale devant durer plus d’une heure. Cas clinique Vous décidez que ce patient recevra une thromboprophylaxie par l’énoxaparine. Quelle dose allez-vous lui administrer? A. 30 mg SC par jour B. 40 mg SC par jour C. 60 mg SC par jour D. 40 mg SC deux fois par jour E. 120 mg SC par jour Cas clinique Vous décidez que ce patient recevra une thromboprophylaxie par l’énoxaparine. Quelle dose allez-vous lui administrer? A. 30 mg SC par jour B. 40 mg SC par jour C. 60 mg SC par jour D. 40 mg SC deux fois par jour E. 120 mg SC par jour Comme le patient pèse 125 kg, sa dose d’énoxaparine peut être augmentée à: C. 60 mg (ou jusqu’à 80 mg) SC une fois par jour, ou D. jusqu’à 40 mg deux fois par jour. Cas clinique Pendant combien de temps le patient devra-t-il recevoir cette thromboprophylaxie? A. 5 jours B. 7 jours C. 10 jours D. Jusqu’à sa sortie de l’hôpital E. 28 jours Cas clinique Pendant combien de temps le patient devra-t-il recevoir cette thromboprophylaxie? A. 5 jours B. 7 jours C. 10 jours D. Jusqu’à sa sortie de l’hôpital E. 28 jours E. 28 jours. Comme le patient a subi une chirurgie abdominale pour un cancer, il a besoin d’une thromboprophylaxie de 28 jours par une héparine de bas poids moléculaire, et ce, malgré le fait qu’il reçoive de l’AAS. Une ressource canadienne Guides cliniques concis Application mobile gratuite Résumé : Thromboprophylaxie prolongée des TEV chez les patients qui subissent une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne • Les TEV postopératoires sont plus fréquentes chez les patients atteints d’un cancer que chez les patients non atteints d’un cancer • Les TEV sont associées à un taux de survie plus faible chez les patients atteints d’un cancer que chez les patients non atteints d’un cancer. • Les patients atteints d’un cancer qui ont subi une chirurgie oncologique continuent de présenter un pourcentage significatif de TEV tardives. • Le risque d’hémorragie, le cas échéant, est habituellement transitoire et disparaît en quelques jours, mais le risque de thrombose persiste jusqu’à 3 mois après l’opération. Résumé : Thromboprophylaxie prolongée des TEV chez les patients qui subissent une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne • La thromboprophylaxie anticoagulante prolongée (30 jours) par une héparine de bas poids moléculaire administrée à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne aux patients à risque élevé présentant un faible risque d’hémorragie a démontré qu’elle était efficace et sécuritaire. • La thromboprophylaxie anticoagulante prolongée (30 jours) par une héparine de bas poids moléculaire administrée à la suite d’une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne aux patients à risque élevé présentant un faible risque d’hémorragie est recommandée par les lignes directrices de pratique clinique pour la thromboprophylaxie des principaux organismes reconnus dans le domaine. Résumé : Thromboprophylaxie prolongée des TEV chez les patients qui subissent une chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne • Les patients ayant subi une chirurgie urologique présentent également un risque accru de thromboembolie veineuse. Une thromboprophylaxie prolongée par une héparine de bas poids moléculaire s’est révélée aussi sécuritaire dans leur cas. • Une dose réduite est généralement recommandée chez les patients atteints d’insuffisance rénale. • Une dose plus élevée peut être nécessaire chez les patients obèses. • L’ordonnance collective ou protocole vise à assurer à un grand nombre de patients de recevoir l’intervention adaptée à leurs besoins.
