transposition ovarienne par coelioscopie

Transposition ovarienne par cœlioscopie : à propos d’un cas et revue de la
littérature
K.SERRAR (A); I ELKARI(B); S.OUASSOUR(C); A.BENKABBOU(A); A .BELKOUCHI(A)
(A) SERVICE DE CHIRURGIE A DE L’HÔPITAL IBN SINA DE RABAT
(B) SERVICE DE GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE MATERNITÉ SUISSI M1 RABAT
(C) SERVICE DE GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE MATERNITÉ LES ORANGERS RA BAT
CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2017
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Introduction
Préserver la fertilité est une préoccupation récente et aujourd’hui partie intégrante de la prise
en charge d’un enfant ou d’un jeune adulte atteint d’un cancer.
L’intensification des traitements adjuvants (radiothérapie, chimiothérapie) a permis d’améliorer
la survie globale et d’entrevoir un « après cancer » mais la stérilité liée aux traitements du
cancer est cruellement ressentie par les patients.
La transposition ovarienne consiste à déplacer l’ovaire en dehors du champ d’irradiation en
préservant l’un de ses pédicules vasculaires.
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Matériel – Méthodes
Nous rapportons le cas d’une patiente nullipare, âgée de 36 ans, présentant un cancer du rectum.
Avant une radiothérapie pelvienne préopératoire, nous avons réalisé par cœlioscopie une transposition
ovarienne bilatérale afin de préserver les fonctions endocrine et exocrine de l’ovaire.
Les suites postopératoires ont été simples. Après une sortie à j3, la radiothérapie (Figure 2) a
commencé à j7.
La procédure est réalisée sous anesthésie générale et par voie coelioscopique avec une inclinaison de
Trendelenburg et un roulis latéral. une inspection et une palpation minutieuses des annexes ont été réalisées .
La dissection fait appel aux instruments atraumatiques et aux ciseaux. Il convient de limiter au maximum
l’utilisation bipolaire (risque de lésions du cortex ovarien par diffusion thermique). A droite ; après section du
péritoine des faces antérieure et postérieure du ligament large, le ligament utéro-ovarien et la trompe sont
sectionnés par une endo-GIA au ras de la corne utérine. L’annexe est ensuite pédiculisée sur le ligament lomboovarien après la section de part et d’autre du péritoine. Après un décollement pariétocolique droit, l’annexe
est mobilisée vers le haut et latéralement, sans torsion du pédicule, puis fixée au péritoine pariétal par deux
points d’un fil résorbable au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure. L’ovaire est repéré par plusieurs clips
métalliques (Fig. 1). A gauche ; on a réalisé la même chose.
Figure 2: simulation de rayonnement montrant les ovaires transposés (jaunes) et leur
emplacement optimal par rapport au champ de rayonnement prévu.
Fig. 1 : Annexe droite fixée au péritoine pariétal par deux points et repérée par des clips métalliques
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Résultats
La coelioscopie est une voie d’abord idéale pour la transposition ovarienne
et/ou un prélèvement ovarien. Elle doit être réalisée sans délai pour ne pas
retarder le traitement spécifique du cancer. Les suites postopératoires rapides
d’une coelioscopie autoriseront une radiothérapie ou une chimiothérapie
quelques jours après.
La technique de transposition ovarienne par coelioscopie est bien connue et a
été décrite par Larüe-Charlus et al. Il s’agit d’une transposition latérale des
ovaires dans la gouttière pariétocolique. D’autres auteurs ont décrit des
transpositions sur la ligne médiane en arrière de l’utérus, moins efficaces. La
transposition ovarienne peut être réalisée comme une procédure à part (notre
observation) ou s’intégrer à une lymphadénectomie de stadification (cancer
invasif du col utérin).
Elle peut être uni- ou bilatérale. La préférence va vers une transposition
annexielle pour préserver l’arcade tubaire et la vascularisation ovarienne mais
l’ovaire peut également être pédiculisé seul ; la trompe reste alors jointe à
l’utérus. Dans ce cas, la section du ligament utéro-ovarien est indispensable à
la mobilisation de l’ovaire et la trompe est étirée. Le maintien de la trompe en
position normale a pour intérêt théorique celui d’une fécondation spontanée.
Nous pensons que la transposition doit être suffisamment haute et latérale, ce
qui n’est pas toujours compatible avec une conservation tubaire. De plus, les
progrès réalisés dans l’Assistance médicale à la procréation (AMP) avec la
fécondation in vitro font tomber l’argument de la fécondation spontanée.
La transposition ovarienne permet de minimiser les effets de la radiothérapie
et s’intègre dans le cadre de la radioprotection de l’ovaire. La transposition en
position latérale dans la gouttière pariétocolique réduit la dose de rayons X
reçue par l’ovaire.
L’importance de la dose totale est déterminante dans l’avenir fonctionnel de
l’ovaire. Une irradiation ovarienne de 1 Gy peut provoquer une aménorrhée
définitive chez une femme de 40 ans et 8 Gy provoquent une ménopause chez
toutes les adultes. Ainsi, la transposition ovarienne perd son intérêt après 40
ans. En effet, compte tenu des résultats médiocres après cet âge, la TO ne doit
pas être proposée aux patientes de plus de 40 ans.
Après transposition, l’ovaire est à risque de kyste fonctionnel.
En cas de torsion de l’ovaire, le diagnostic peut être plus difficile à porter du
fait de la localisation haute des ovaires transposés.
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CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
La transposition ovarienne par cœlioscopie est une
technique simple ; efficace ; sécuritaire et surtout ne
retarde pas l’initiation de la radiothérapie ;
Elle permet une préservation de fonctions de l’ovaire
dans à-peu-près les deux tiers des cas.
Les filles en prépubertaire et les jeunes patientes en
âge de procréer n’ayant pas accompli leur projet
parental doivent en bénéficier de cette technique (la
transposition ovarienne), en l’absence de contreindications, avant de subir une radiothérapie
pelvienne afin d’atténuer les effets de l’insuffisance
ovarienne et préserver de la fertilité.
Larüe-Charlus D, Pigneux J, Audebert A. Transposition ovarienne
temporaire au cours des curiethérapies utérovaginales.
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