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L'ascite chyleuse post duodénopanréatectomie
céphalique : à propos d’un cas et revue de la littérature
K.SERRAR; Y.CHAOUI; J.LAMINE; A.BEKABBOU; A .BELKOUCHI
SERVICE DE CHIRURGIE A DE L’HÔPITAL IBN SINA DE RABAT
CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2017
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Introduction
L'ascite chyleuse post duodénopancréatectomie céphalique est une complication rare.
Dans la majorité du temps, elle résulte d’une lésion d’un canal lymphatique lors du curage
ganglionnaire, plus rarement elle est la conséquence d’un obstacle au drainage du flux
lymphatique d’origine néoplasique.
Les conséquences nutritionnelles sont graves et conditionnent le pronostic évolutif.
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Matériel – Méthodes
Nous rapportons le cas d'un patient de 42 ans, opéré
pour cancer de la tête du pancréas avec réalisation
d’une DPC, présentant une ascite chyleuse en post
opératoire immédiat, gérée par attitude
conservatrice.
Notre patient présentait une ascite chyleuse grade
C selon la classification de Van Der Gaag (>14j) avec
un volume journalier d'ascite chyleuse extériorisé
supérieur à 500 ml / jour.
Dans ce travail ; nous avons effectué une revue de
la littérature et nous avons détaillé la prise en
charge de ce type de patients ainsi que leurs
évolution.
A
B
A - Aspect macroscopique de l’ascite chyleuse.
B - Ascite chyleuse extériorisée supérieur à 500 ml / jour.
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Résultats
L'ascite chyleuse (AC) est définie par la fuite de chyle dans la cavité péritonéale. C'est une
complication rare qui survient suite à une chirurgie abdominale (1 / 20 000 procédures
abdominales), son incidence après une DPC est de 2.8٪ . Les fuites de chyle postopératoires
résultent d'une lésion chirurgicale de la citerne de chyle ou de l'un de ses affluents, après une
chirurgie urologique, gynécologique, aortique , pancréatique ou hépatopancro-biliaire. L'exsudation
massive du chyle dans la cavité abdominale entraîne une incidence élevée d'hypoalbuminémie, de
lymphocytopénie et d'autres anomalies biologiques conduisant à une malnutrition, une perte de
protéines, une perte de graisse, une immunodéficience, une cicatrisation altérée et une
hospitalisation prolongée. Le risque d'ascite chyleuse postopératoire, augmente avec les résections
chirugicales étendues; en corrélation avec le nombre de ganglions lymphatiques récoltés, augmente
avec une résection vasculaire concomitante ou une manipulation de la zone para-aortique, une
invasion tumorale rétropéritonéale et une perte sanguine accrue.
En phase initiale, et dans le cas de notre patient qui présente une ascite volumineuse, une nutrition
parentérale exclusive a été indiquée pour réduire significativement le flux lymphatique et tarir la
lésion traumatique postopératoire du canal lymphatique.
Des approches thérapeutiques conservatrices, interventionnelles et chirurgicales ont été décrites
dans la littérature. Le traitement conservateur (TC) est basé sur un contrôle alimentaire avec un
régime de triglycérides à chaîne moyenne (TCM), une nutrition parentérale totale (NPT) ou une
combinaison des deux.
L’alimentation normale entretient le débit lymphatique car les acides gras à chaîne longue
empruntent la voie lymphatique après leur absorption entérocytaire. Une alimentation orale sans
graisses stricte conduit à une restriction calorique importante car il existe très peu d’aliments ne
contenant pas d’acides gras à chaîne longue (fruits et légumes) et la durée prévisible d’une telle
prise en charge sera certainement supérieure à sept–dix jours : ceci impose une nutrition artificielle
parentérale. Un traitement conservateur est suffisant pour traiter l'ascite chyleuse dans la majorité
des cas. D'autres options thérapeutiques comprennent la lymphangiographie bipède (BPLAG),
l'administration des analogues de la somatostatine, la radiothérapie à faible dose, les shunts
peritonéo-veineux et diverses autres interventions chirurgicales. La BPLAG a été signalée comme
étant efficace, non seulement dans le diagnostic et l'identification des sites de fuite, mais aussi dans
leurs traitement. Certains auteurs recommandent la BPLAG tôt pour les patients atteints de fuite de
chyle réfractaire au TC. Les approches chirurgicales et interventionnelles devraient être réservées
aux cas réfractaires aux traitements conservateurs.
Le traitement lie intimement la prise en charge de l’état nutritionnel et de la cause sous-jacente. Le
recours à une alimentation orale ou à une nutrition entérale pauvre en triglycérides à chaînes
longues et enrichie en triglycérides à chaînes moyennes est une option thérapeutique majeure de
l’ascite chyleuse.
Bien que la plupart des auteurs semblent convenir que les mesures conservatrices devraient être
utilisées dès le début, il n'existe aucune claire gestion standarisée pour l'AC après chirurgie
pancréatique. La durée optimale de ces mesures conservatrices et le moment où les cliniciens
doivent recourir à un traitement plus agressif restent discutables.
L’ascite chyleuse abondante, supérieure à 1 litre de volume, nécessite une réduction maximale du
débit lymphatique.
Malheureusement, notre patient présentait une ascite chyleuse grade C réfractaire aux traitements
conservateurs et il est décédé en post opératoire.
Le débit lymphatique passe de 1 mL/min à 200 mL/min après un repas contenant des graisses.
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CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
En raison de la rareté postopératoire de
l'ascite chyleuse, il n'y a pas de consensus dans
le traitement. Au début, le traitement
conservateur doit être tenté chez tous les
patients avec ascite chyleuse. La BPLAG est
une procédure sûre et efficace qui devrait être
discuté plus tôt dans la gestion thérapeutique
progressive de l’ascite chyleuse.
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