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Une solution pour l’avenir des recommandations
(New RMO sans le O)
The CHOOSE WISELY
(Savoir choisir avec sagesse)
Réflexion actuelle HAS et FSM
en collaboration avec les CNP
Plus ne veut pas dire mieux!
C'est mettre à la disposition des médecins et des patients des
documents simples et clairs afin d'optimiser les choix du médecin
et d'avoir avec le patient un discours argumenté simple dont le
but est de limiter les actes inutiles, les traitement inutiles.
Rapport de la Cour des Comptes
Avrils2016 : 40% de l’imagerie
réalisée en France est inutile
(Ultrasons, IRM et Scanner)
ED et TVP
Choose Wisely
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- L’ED à la recherche d’une TVP est un examen bilatéral et symétrique des 2 MI , étudiant les
veines du mollet , de la cuisse et de l’abdomen.
- L’ED est réalisé par un médecin qui a une expérience à la fois des ultrasons et de la TVP,
- L’ED est un acte non invasif, peu coûteux, très fiable comme l’on montré toutes les études,
une autre technique d’imagerie (scanner ou IRM) est donc le plus souvent inutile,
- L’ED est l’examen référence dans le diagnostic d’une TVP, il est donc indispensable en cas de
suspicion de TVP, il doit être réalisé le plus rapidement possible
- Pour tout compte-rendu d'ED le diamètre antéro-postérieur des veines thrombosées est
indispensable
- L’ED ne doit pas être répété à titre systématique, ainsi 2 ED sont nécessaires et suffisants :
J0 et à l’arrêt du traitement pour fixer les séquelles de la TVP et augmenter sa performance
diagnostique en cas de récidive . Un ED pratiqué entre ces 2 dates n’apportent rien, aucune
étude a prouvé le contraire. Les ED de contemplation sont inutile et coûteux,
- Par contre l’ED est nécessaire en cas de suspicion clinique d’extension de la TVP sous
traitement ou en cas de CI des AC où les ED de surveillance rapprochée sont nécessaires.
Traitement TVP aigue en dehors du cancer
Choose Wisely
• En cas de TVP proximale au stade aigu avec ou sans facteur
déclenchant , l’anticoagulation est obligatoire en dehors de contre
indications qui restent exceptionnelles. Nous disposons de plusieurs
types d’anticoagulants : injectables (HNF , HBPM, Fondaparinux), per
os (AVK et AOD). Tous ont montré leur efficacité dans cette indication
sans différence notable. Le choix est sous la responsabilité du médecin
qui vient de réaliser le diagnostic. Il devra tenir compte, de son
expérience en matière d’anticoagulation ,des avantages et
inconvénients de ces anticoagulants, du contexte clinique, des
facteurs de co morbidités, des CI de l’un ou de l’autre , des données
scientifiques les plus récentes , de la compréhension du patient et de
ses souhaits du patient. A l’heure actuelle on estime que 50 % des
médecins font confiance aux HBPM ou Fondaparinux relayés par un
AVK, et 50 % aux AOD (données ANSM).
Traitement TVP aigue au cours du cancer
Choose Wisely
• Aujourd’hui il est conseillé dans ce contexte de prescrire une HBPM
en première intention plutôt qu’un AVK ou un AOD du fait de la
réduction de la récidive de la TVP avec une HBPM par rapport à un
AVK. Pour les AOD , les études sont en cours, donc interdit en phase
aigue de la MTEV au décours du cancer. La durée de ce traitement
est au moins de 3 mois et peut aller jusqu’à 6 mois avec l’accord du
patient dument informé. Au-delà, 2 possibilités, relais AVK ou AOD
en fonction surtout des traitements du cancer et des souhaits du
patient, un avis en RCP ONCO THROMBOSE est souhaitable. Ce
traitement s’inscrit parfaitement dans la recherche de l’efficacité.
Ce traitement sera revu à l’issue des essais thérapeutiques qui
comparent les HBPM et les AOD dans cette situation.