Continuité des soins – clarification de concept

Atelier de concertation sur le renforcement
du continuum de soins au niveau de Kédougou
PROJET APS/USAID/FHI
Continuum de soins :
éléments de définition,
typologie et enjeux
Plan




Introduction
Éléments de définition
Typologie
Modèle de continuum proposé par ACI
INTRODUCTION
Introduction



Question centrale dans le cadre de
l’organisation des soins de santé
Évolution du concept…
…Importance de le redéfinir et de
l’enrichir dans le cadre de prise en
charge du VIH
Introduction
Déclarations OMS –Abuja/VIH :
1. A53 Point 12.2-2000: 12) « …garantie d’une
continuité des soins au moyens de mécanismes
efficaces d’orientation -recours entre le domicile,
l’hôpital et l’établissement de soins »
2. A56/12-2003 : Traitement « assurer la continuité
des soins entre le domicile et l’établissement de
santé, avec un système d’aiguillage des patients (par
exemple pour un soutien nutritionnel,
psychologique, des soins palliatifs) »
3. Cadre d’action Abudja-2001 : Domaine IV «
promouvoir et renforcer la fourniture continue et
décentralisée des soins »
Éléments de définition
•
•
Continuum de soins et santé publique
Continuum de soins et VIH/SIDA
I. Perspective santé
publique


Eléments de définition
Dimensions du continuum
Éléments de définition


Concept très présent dans la littérature en santé
publique, mais aux contours ambigus : difficulté de
cerner à quoi il se réfère exactement et quelles en
sont les véritables dimensions.
Concepts proches :








« intégration des soins »,
« coordination des soins »
« réseau intégré de services »
« soins continus »
« soins intégrés »
« continuum de l’offre de soins »
« continuité de soins »,
Quelques éléments de définition pour fixer des
repères
Proposition d’une définition
du continuum de soins

Un continuum est :
– un système intégré,
– centré sur la personne,
– qui inclut plusieurs profils d’acteurs dans le
cadre d’une chaîne de services intégrés, et
– qui suit, dans le temps, les personnes à
travers des services globaux à tous les
niveaux d’intensité requis.
Approche centrée sur la
personne


Le continuum de services reconnaît
explicitement que les clientèles ont des
besoins auxquels un ensemble de
structures/acteurs doit répondre.
Le point de départ du continuum de services
est la reconnaissance d’une clientèle
commune à deux ou plusieurs organisations
d’un même réseau de services ou de
plusieurs réseaux.
Proposition d’une définition
du continuum de soins


La notion de continuum fait référence à la fois à la
continuité et à la complémentarité des services
requis par une clientèle.
Elle requiert :
– d’une part une reconnaissance des compétences et de la
valorisation des savoirs spécifiques des prestataires de
santé et des autres acteurs impliqués dans la prise en
charge;
– d’autre part, une identification des zones de partenariats
en fonction des avantages comparatifs des différents
acteurs dans une dynamique de continuité
Continuité
Continuum
Accessibilité
Qualité
G
L
O
B
A
L
I
T
E
I
N
T
E
G
R
A
T
I
O
N
Évolution du concept de
continuité


…Transfert d’information entre soignants
Une relation établie entre un patient et un médecin
qui s’étend sur plusieurs épisodes de soins dans le
temps.

Connaissances accumulées sur l’histoire médicale et le
contexte personnel du patient

Constance d’approche ou cheminement de soins

Mécanique cohérente et articulée entre les services
Exemples de définition


La continuité est l’expérience des soins à
travers le temps, vécue comme une suite
harmonieuse.
La continuité est le résultat dans le temps
des bonnes relations thérapeutiques entre
les patients et les soignants, de la bonne
circulation d’information et d’une approche
cohérente et constante au problème de
santé.
Analyse des définitions

Définitions proposées sont parfois centrées
sur :
– Les besoins de l’individu; l’arrangement des
services découle alors de la nature de ces besoins;
– L’organisation des services; l’arrangement des
services est alors pensé et planifié de manière à
rencontrer la diversité des besoins.

Cependant dans tous les cas, les besoins et
les services sont situés dans la perspective de
leur continuité
Éléments de définition

Est souvent abordé par la négative en
référence par exemple à la présence de
discontinuités et de ruptures. La discontinuité
renvoie alors aux principaux obstacles :
– l’inexistence, l’inaccessibilité ou l’inadéquation des
services (gaps),
– leur manque de coordination (cracks)
– et le décrochage des individus de l’un et l’autre des
réseaux (drop out).
Dimensions (8) du
continuum de soins


Accessibilité
se réfère à l’absence de barrières dans
l’obtention des services mais également au
degré d’adéquation entre les besoins des
personnes et les services dispensés, incluant
largement la disponibilité de ressources,
l ’acceptabilité et l’adaptabilité des services;
Globalité
permet de répondre à l’ensemble des besoins
par une variété de services;
Dimensions (8) du
continuum de soins



Longitudinalité
fait référence à une dimension temporelle qui se traduit
par des contacts répétés entre la personne et un
professionnel à travers le temps; stabilité et persistance
Individualité
se réfère à une adaptation des services dispensés à la
réalité particulière de la personne et de sa famille;
Flexibilité
rend possible l’ajustement des offres de services à
l’évolution du contexte;
Dimensions (8) du
continuum de soins



Dimension relationnelle
témoigne d’un lien chaleureux et personnalisé qui s’appuie
sur l’acceptation de l’autre et favorise l’établissement d’une
confiance mutuelle; contrat moral entre la personne et le
professionnel qui sous-tend une responsabilisation mutuelle;
Communication
soutient les échanges devant s’établir entre les intervenants
qui oeuvrent auprès des personnes et leurs proches.
Participation
fait référence au concept d’empowerment ou d’habilitation –
Vise au maintien et à la progression de l’autonomie des
patients par rapport à la maladie
II. Perspective VIH/sida

Particularités de l’infection à VIH sida

Notion de globalité des soins

Lieux du continuum de soins
Particularités du VIH/sida
Chronicité de l’infection


Évolution émaillée d’évènements récurrentiels et
multiples, médicaux, psychosociaux aussi bien chez
la personne vivant avec le VIH qu’au niveau de sa
famille et de la communauté;
Exigence d’une prise en compte beaucoup plus large
des besoins multiples liés à l’infection à VIH/SIDA, audelà des questions d’ordre médical.
Besoins
médicaux
Besoins
psychoaffectifs
et spirituels
Besoins
économiques
Besoins
nutritionnels
PVVIH
Adultes
et enfants
Besoins relatifs à
l’éducation, la formation
professionnelle…
Besoins
sociaux
Besoins
d’ordre juridique
Particularités du VIH/sida

Complexité : au-delà des aspects médicaux …
retentissement multiforme…
changements fondamentaux dans le mode de vie
de l’individu :
– répercussions psychologiques considérables sur la
personne atteinte et son entourage;
– maladie qui, contrairement à d’autres pathologies qui
attirent la compassion de la communauté pour celui
qui souffre, continue à entraîner des réactions de
discrimination tant à l’encontre de la personne atteinte
que de ses proches. Ceci cause des troubles
psychologiques encore plus graves et provoque des
conséquences très négatives sur le plan social.
Particularités du VIH/sida

Complexité : au-delà des aspects médicaux …
retentissement multiforme…
– répercussions importantes sur la vie sociale,
professionnelle et affective -> situation de rupture de
l’équilibre de vie;
– crainte de la stigmatisation, du rejet, posant la
question du silence autour duquel risque de s’organiser
un non-dit, accentuant pour certains l’isolement;
– catégories de population les plus vulnérables et les
plus pauvres plus durement touchées renforçant la
misère et l’exclusion sociale.

Complexité : besoins multiples …
intervenants multiples

Les PVVIH sont au centre d’un dispositif qui
fait intervenir de nombreux acteurs :
(médicaux et paramédicaux, psychologues,
associatifs, religieux, juristes, nutritionnistes,
politiques …) qui tentent de répondre à des
besoins multiples
Médecin
(SPc, SC, SP)
Infirmier
Assistant/travailleur
Social
Psychologue
Pharmacien
Et
Biologiste
Tradithérapeute
Diététicien
PVVIH
Médiateurs
Personnes relais
associatifs
Religieux
IPM, IMF,
Association, PAD
Famille, amis,
Réseaux sociaux,
professionnel
communautaire
Juristes
Notion de soin global

Soin global implique la considération
de la personne dans toutes ses
dimensions :
Physique
 Psychologique/affective
 Socio culturel
 Économique

Dispositifs de soutien & environnement social :
s’intéresser aux personnes c’est d’abord
considérer les liens entre les soins
Soins cliniques
Dépistage, prophylaxie
et traitement IO, TB,
Prise en charge des IST, PTME,
soins palliatifs, soutien
nutritionnel, thérapie antirétrovirale
Soutien psycho-social
Soutien socio-économique
Counseling, soins
Adultes et enfants
soutien matériel,
aux orphelins, services de
atteints par le sida
Sécurité économique,
soutien communautaire et
Sécurité alimentaire
soutien spirituel
Réduction des
Droits de l’homme et
risques USDVI
médiation juridique
Diminution de la Stigmatisation
et de la discrimination,
Droits de succession,
GLOBALITE DES
participation des PVVIH
SOINS, adapté
FHI-WHO, 2004
Prévention ET CIRCUIT DES PERSONNES
Lieux du continuum de
soins




Soins à domicile
Soins communautaires
Soins hospitaliers
Soins ambulatoires au niveau du
centre de santé (Public, Privé)
LE CONTINUUM DE SOINS
Services sociaux
et juridiques
Hôpitaux régionaux
Services
spécialisées
Réseau de référence
Auto support
Services de
bénévoles
Individus à la recherche
de soins ou ayant des
besoins de soins
Centres et postes
de santé
Méd. traditionnelle
Familles
Services
communautaires
CDV
Recherche et fourniture de soins
Référence
FHI
Typologie
Selon le type de continuité considéré :
continuité informationnelle, relationnelle et du plan
d’intervention
Selon le niveau de fourniture des services :
continuité verticale, continuité horizontale
Typologie
CONTINUITÉ DE L’INFORMATION
– Disponibilité et utilisation des renseignements sur les
événements antérieurs pour prodiguer des soins
adaptés aux circonstances actuelles;
– Transfert d’une information écrite d’un intervenant à
l’autre - lie les éléments de soins dans le temps et
constitue un pré requis pour la coordination des soins;
– Assurance que les différents intervenants soient
facilement accessibles et qu’ils communiquent entre eux
les renseignements les plus à jour
Typologie
CONTINUITE RELATIONNELLE
– Relation thérapeutique stable entre
patient et un ou plusieurs soignants
permettant de relier les soins dans le
temps, d’individualiser les soins et
d’assurer un suivi futur.
Typologie
CONTINUITE RELATIONNELLE
– Le fait de revoir régulièrement le même
professionnel encourage la continuité
informationnelle et semble aussi
engendrer d'autres avantages tels que la
confiance, la compréhension réciproque
et une responsabilité envers le patient.
Typologie
CONTINUITE RELATIONNELLE
– La continuité est facilitée quand un
patient sait qui contacter lorsqu’un
nouveau problème de santé survient. Les
relations continues patient - soignant et
la stabilité du personnel sont des
éléments de cette continuité relationnelle.
– Il a été montré que la continuité
relationnelle était associée à une meilleure
reconnaissance des problèmes, à
l’exactitude du diagnostic, à une meilleure
observance de la prise des médicaments
ainsi qu’à une réduction des
hospitalisations.
– Du point de vue du patient, elle était
associée à une meilleure capacité à faire
face à leur maladie.
Typologie
CONTINUITE DU PLAN
D’INTERVENTION ou de l’APPROCHE
– Soins reçus de différents intervenants reliés de
façon cohérente;
– Généralement axée sur des problèmes de santé
particuliers, souvent chroniques;
– Ruptures dans les trajectoires de soins évitées
HORIZONTAL
Typologie
V
E
R
T
I
C
A
L
Niveau central
Niveau
intermédiaire
Niveau
périphérique
Pyramide sanitaire
MODELE PROPOSE
PAR ACI
CONTINUUM DE SOINS
A Kaffrine
Niveau
national
Acteurs
Niveau régional
District
(Aire géographique
opérationnelle)
PVVIH et
ses besoins
Caractéristiques du
modèle proposé par ACI

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




Centré sur les besoins multiformes des PVVIH
et de leurs proches;
Soins : vision élargie, qui va au-delà des soins
médicaux
Complémentarité entre acteurs de différents
secteurs, services et réseaux de services,
ayant des compétences distinctives – Travail
d’équipe concerté
Porte d’entrée/Pivot : le secteur médical
Référentiel commun : UTA? District ?
Dimensions accessibilité et communication
très présentes
Existence de mécanismes et outils communs