Lésions du contenu

TRAUMATISMES
CRÂNIOCEREBRAUX
DEFINITION
Les traumatismes crânio-cérébraux vont de la simple confusion mentale à la perte de connaissance la plus
totale où ne subsiste que la vie végétale.
Le nombre de traumatismes crâniens augmente d’année en année, avec de plus en plus de patients
traumatisés lourds. Les accidents de la voie publique (AVP) sont grands pourvoyeurs de traumatismes
crâniens (environ 70 % des TC résultent d’AVP).
Différentes populations sont touchées :
- les enfants : chute de landau, du lit,… généralement par manque de surveillance
- les personnes âgées : au-delà de 75 ans (chutes le plus souvent)
- les 18-20 ans : accidents de 2 roues
- les 35-45 ans : les « invincibles »
On constate que :
- 75 % des TC récupèrent, après être restés dans le coma pendant quelques jours
- 10 % des TC décèdent immédiatement, dans les suites du traumatisme
- 8 % des TC vont présenter des séquelles de gravité moyenne (raideurs par exemple)
- 7 % des TC vont présenter des séquelles graves
ETIOLOGIE
Dans les cas des traumatismes crâniens, on peut avoir 2 types de lésions :
- des lésions du contenant
- des lésions du contenu
•
Lésions du contenant : lésions du crâne
Parmi ces lésions, on trouve :
 les lésions de la voûte crânienne
Elles peuvent être :
- simples : la voûte crânienne est cassée, mais il n’y a pas de déplacement des os
- embarrées : dans ce cas, il y a déplacement des os et rencontre avec le tissu sous-jacent, c’est-àdire le cerveau ; on est ici dans le cas d’une lésion contenant / contenu
Ces lésions de la voûte crânienne peuvent donc âtre simples (et n’avoir qu’un retentissement minime), mais
aussi compliquées.
 les lésions de la base du crâne
Ces lésions sont les plus graves, car les complications sont majeures et importantes.
•
Lésions du contenu : lésions du cerveau
Lors d’un choc, le cerveau vient s’écraser contre la face interne de la boîte crânienne, provoquant ainsi la
constitution d’un œdème, qui va comprimer le cerveau dans la boîte crânienne inextensible, ceci conduisant
à la souffrance cérébrale. On peut aussi avoir un hématome en plus de l’œdème.
On trouve 2 étiologies aux lésions du cerveau dans les traumatismes crâniens :
- la commotion : en principe, il y a interruption des fonctions sans lésions des structures
(récupération)
- la contusion : il y a des lésions plus ou moins importantes qui donnent des tableaux cliniques
particuliers
Altération de la conscience : elle a lieu dans tous les traumatismes crâniens, et elle peut durer de quelques
instants à plusieurs semaines. Elle peut se présenter sous différentes formes :
- l’hypersomnie : il s’agit d’un endormissement inadapté, avec un réveil toujours facile. Quand le
patient est réveillé, le comportement est adapté. Il faut toujours stimuler le patient hypersomniaque,
car le problème est qu’il risque de s’enfoncer dans un sommeil plus profond s’il n’est pas stimulé
- le mutisme akinétique : le patient semble éveillé mais n’a aucune communication avec
l’entourage. Il réagit peu aux stimulations, en particulier nociceptives
- la confusion mentale : le patient est obnubilé, désorienté dans le temps et d’espace. De plus il
présente une inversion du rythme sommeil / éveil
- le coma : il existe différents stades de coma
- stade 1 = coma vigile : le patient est obnubilé et présente des réactions légères adaptées aux
stimulations nociceptives ; le patient ouvre les yeux quand on le lui demande
- stade 2 = coma léger : le réveil du patient est impossible ; il possède des réactions de
défenses aux stimulations nociceptives, mais ces réactions sont inadaptées au stimulus (ex :
triple retrait du membre inférieur pour une petite piqûre à ce niveau)
- stade 3 = coma profond : le patient ne présente aucune réaction et des troubles respi en plus
- stade 4 = coma dépassé : le patient est totalement hypotonique, il présente des troubles
respiratoires (intubé ou trachéotomisé), mais l’EEG n’est pas plat (différence avec la mort
cérébrale : l’EEG est plat dans la mort cérébrale.
La profondeur des comas est évaluée par l’échelle de Glasgow ; ainsi, on parle de coma quand le score est
inférieur à 7 sur 15.
REEDUCATION
•
Phase 1 : patient en unité de soins intensifs / dépendance respiratoire
 bilans
Dans cette phase, il faut réaliser le bilan du patient, en ce qui concerne notamment :
- le plan cutané – trophique
- le plan respiratoire
- le plan orthopédique
- le plan de la motilité
- le plan de la sensibilité
- le plan du tonus
- le plan végétatif
- le plan des troubles associés
Il faut veiller aux escarres possibles et prévenir leur survenue. Toutes les zones d’appui sont susceptibles de
marquer, et une étude faire sur 150 patients comateux a montré que les escarres se distribuaient d’une
certaine manière :
- les malléoles externes :
- les talons :
- le sacrum :
- les faces externe et interne du genou :
- les pieds :
- les fesses :
- l’occiput :
- les grands trochanters :
- les oreilles :
- les coudes :
- les scapulae :
 buts
Pendant cette phase I, les buts de la rééducation sont :
- l’entretien de la perméabilité des voies respiratoires
- le nursing
 moyens
Les moyens de rééducation employés pendant cette phase sont variables pour tous : traumatisés crâniens,
hémiplégiques…
Plan respiratoire : on réalise le drainage bronchique du patient
Lutte anti-escarre : on utilise les massages, les retournements, des mobilisations passives, quand le patient
est réveillé (quand il ne bouge pas ; à l’inverse, le patient TC bouge quand il dort)
Plan orthopédique : on place le pied à 90° par rapport au segment jambier, et :
- si le patient est en décubitus dorsal, on place un coussin pour le maintien du pied à 90° (idem
hémiplégique)
- si le patient est en décubitus ventral, on place le segment jambier sur un coussin triangulaire, les
pieds dans le vide (idem para / tétraplégique)
Plan relationnel : le MK s’informe de tous les loisirs du patient, de ses activités préférées, et on va
stimuler le patient avec tous les éléments qui faisaient partie de sa vie antérieure (photos, musique…)
Durant cette phase, le patient est en principe sous respirateur artificiel ; il faut alors vérifier l’adaptation du
patient à la machine en vérifiant le pouls et la TA : s’ils augmentent, il y a désadaptation par rapport à la
machine, ou alors encombrement du patient.
•
Phase II : patient en unité de soins continus / indépendance respiratoire
A cette phase, le patient est en soins continus, il commence à être conscient, et est encore branche. Les
techniques de rééducation alors utilisées sont :
- les mobilisations
- la verticalisation sur table (sur le même mode que le paraplégique)
- l’éducation psycho-motrice
- les techniques d’éveil
•
Phase III : patient en centre de rééducation
Dans cette phase, le patient peut présenter toutes sortes de tableaux : paraplégie, hémiplégie, tétraplégie…
 bilans
Dans cette phase, on va évaluer :
- les troubles de la compréhension
- les troubles de la commande motrice
- les troubles de la coordination
- la fatigabilité du patient
- les niveaux d’acquisition motrice
 buts
Pendant cette phase, les buts de la rééducation sont :
- de normaliser le tonus
- de donner l’indépendance locomotrice au patient
- de retrouver la coordination
- de retrouver l’équilibre
- d’envisager la réintégration au sein de la société
 moyens
Les moyens de rééducation sont :
- la rééducation motrice (Bobath)
- le fauteuil
- le ballon de Klein – Vogelbach
- la table basculante
- la marche
- le jet du ballon
-la balnéothérapie
- le miroir (il faut bien réfléchir avant de placer un patient devant le miroir : ne pas le confronter
trop tôt à sa « nouvelle image »)
Complications : les complications sont
- orthopédiques : on retrouve souvent les POA, les pieds en varus – équin, les mains en griffe
- la présence, quasiment toujours, de troubles psycho-comportementaux
- la présence de troubles moteurs
- la présence de troubles neurologiques, qui varie selon l’importance des lésions
CONCLUSION
La réinsertion des patients TC est très souvent difficile, d’autant lorsqu’il y a eu une perte de connaissance
après le traumatisme, et la réadaptation sera d’autant plus longue :
- que les lésions auront été importantes
- et que le patient aura perdu connaissance longtemps
De plus, les séquelles sont souvent importantes.