BULLETIN D’INSCRIPTION AU CONCOURS : « CHANGEMENT CLIMATIQUE : NOUS AGISSONS POUR DEMAIN ! » ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016 À REMPLIR PAR l’ECOLE OU l’ETABLISSEMENT SCOLAIRE SOUHAITANT PARTICIPER (un bulletin d’inscription par classe ou par groupe d’élèves concerné) et à retourner au plus tard le lundi 30 novembre 2015 par mail à [email protected] Identification de l’école ou de l’établissement scolaire(1) : Élèves impliqués : (remplir un bulletin d’inscription par classe ou par groupe d’élèves concerné) Nom : _________________________________________ Adresse : ______________________________________ Classe Code postal : _______ Ville : ____________________ Groupe Préciser le cadre pédagogique (interdegré, écodélégués, etc.) : Niveau(x) concerné(s) : Courriel : ____________________________________ Numéro de téléphone : ___ . ___ . ___ . ___ . ___ Niveau concerné : Nombre total d’élèves : Enseignant référent pour le projet : Nom : Prénom : Pour le secondaire, matière enseignée : Courriel : Catégorie : Cycle 3 Collège Lycée Interdegré. Indiquer ici le nom et la ville de l’école ainsi que le nom de l’enseignant : Pour le secondaire, professeur(s) impliqué(s) dans le projet (en plus de l’enseignant référent) Nom et prénom : Nom et prénom : Nom et prénom : Nom et prénom : Matière enseignée : Matière enseignée : Matière enseignée : Matière enseignée : Droit à l’image : Nous disposerons des autorisations relatives au droit à l'image pour les personnes (élèves et adultes) participant au concours. Avis du directeur d’école et(2)/ou du chef d’établissement : Nom et signature du directeur d’école et(2)/ou du chef d’établissement : (1) (2) Pour la catégorie « interdegré », référencer uniquement le collège à cet emplacement. Uniquement pour la catégorie « interdegré ». Date : / / 2015