bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION AU CONCOURS :
« CHANGEMENT CLIMATIQUE : NOUS AGISSONS POUR DEMAIN ! »
ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016
À REMPLIR PAR l’ECOLE OU l’ETABLISSEMENT SCOLAIRE SOUHAITANT PARTICIPER
(un bulletin d’inscription par classe ou par groupe d’élèves concerné)
et à retourner au plus tard le lundi 30 novembre 2015
par mail à [email protected]
Identification de l’école
ou de l’établissement scolaire(1) :
Élèves impliqués :
(remplir un bulletin d’inscription
par classe ou par groupe d’élèves concerné)
Nom : _________________________________________
Adresse : ______________________________________
 Classe
Code postal : _______ Ville : ____________________
 Groupe
Préciser le cadre pédagogique (interdegré, écodélégués, etc.) :
Niveau(x) concerné(s) :
Courriel : ____________________________________
Numéro de téléphone : ___ . ___ . ___ . ___ . ___
Niveau concerné :
Nombre total d’élèves :
Enseignant référent pour le projet :
Nom :
Prénom :
Pour le secondaire, matière enseignée :
Courriel :
Catégorie :
 Cycle 3
 Collège
 Lycée
 Interdegré. Indiquer ici le nom et la ville de l’école
ainsi que le nom de l’enseignant :
Pour le secondaire, professeur(s) impliqué(s) dans le projet (en plus de l’enseignant référent)
Nom et prénom :
Nom et prénom :
Nom et prénom :
Nom et prénom :
Matière enseignée :
Matière enseignée :
Matière enseignée :
Matière enseignée :
Droit à l’image :
 Nous disposerons des autorisations relatives au droit à l'image pour les personnes (élèves et
adultes) participant au concours.
Avis du directeur d’école et(2)/ou du chef d’établissement :
Nom et signature du directeur d’école et(2)/ou du chef d’établissement :
(1)
(2)
Pour la catégorie « interdegré », référencer uniquement le collège à cet emplacement.
Uniquement pour la catégorie « interdegré ».
Date :
/
/ 2015