le rex en anesthesie-reanimation

LE REX EN ANESTHESIEREANIMATION
Professeur Jean MARTY
SAR Hôpital Henri MONDOR
Président de la SFAR
OBJECTIFS
• Analyse des évènements indésirables ou du
processus de soins
• Selon un modèle systémique
• Pour identifier les défauts de soins et les
erreurs systèmes
• Afin de maîtriser les risques pour les
réduire (amélioration continue de la qualité)
FACTEURS LOCAUX
DEFAUTS
INTRINSEQUES
CONDITIONS
ATYPIQUES
PRISE DE RISQUE
SURVENUE
D’UN
ACCIDENT
ERREURS
LATENTES
SYSTEMES DE DEFENSE
EN PROFONDEUR
PSYCHOLOGI
E
DE GROUPE
SECURITE
Défaut de
Soins n°1
Politiques
Organisationnels
Protocoles
Conditions de travail
D’ équipe
Individuels
Liés au patients
P
R
A
T
I
Q
U
E
Représentation schématique
des défauts de soins et de
leurs erreurs systémiques
en 7 types selon ALARM
Défaut de
soins n°2
Politiques
Organisationnels
Protocoles
Conditions de travail
D’ équipe
Individuels
Liés au patients
1. Politiques
2. Organisationnelles
3. Conditions de
travail
4. Opérationnelles
5. D’équipe
6. Individuelles
7. Liées au patient
Politiques économiques, sanitaires et sociales;
politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales
Organisation générale, politique de soins, priorités,
missions, politique de gestion du personnel
Adaptation et répartition des compétences, charges de travail,
modes de relève. Ergonomie, qualité et adaptation du matériel.
Qualité des échanges hiérarchiques
Existence, qualité, respect des protocoles/procédures;
conditions d’obtention des examens/dispositifs
Qualité de la communication orale (transmission)
et écrite (dossier)
Dynamique d’équipe: entente, ambiance, confiance, leadership
Compétences théoriques, pratiques, émotionnelles.
Remise à niveau, santé, estime de soi
Etat de santé: gravité, complexité, urgence
communication (patient, famille), personnalité
Types d’erreurs systémiques recherchées pour chaque DDS
Définitions
• Evènements indésirables graves:
provoquant un décès, une hospitalisation
prolongée, un handicap ou une menace
vitale.
• Evènement porteur de risques médicaux
• Défauts de soins
• Erreurs systèmes
• Complications évitables
ENQUETE SFAR-INSERM
Inserm
sur la mortalité en rapport avec l’anesthésie 
Taux de décès en rapport avec l’anesthésie
1 / 1000
1/13 200
(8.10-5)
1/3 800
(3.10-4) 1/21 000
(5.10-5)
1 / 10 000
1/145 000
(7.10-6)
1978-1982
1 / 100 000
1996-1999
1 / 1 000 000
Totalement
lié
Partiellement
lié
TIMING DU PROGRES
e
Fréquenc
Sécurité
technique
Mode opératoire
Comportement humain
Temps
FACTEURS DE PROGRES
• Décret du 5 Décembre 1994
• Recommandations de la SFAR
• Conférences de consensus et d’experts
• Rédaction de procédures pour
harmoniser les pratiques
ANALYSE SYSTEMIQUE DES DECES PERIOPERATOIRE ET MESURES CORRECTRICES
• Identification des défauts de soins
• Facteurs systémiques contributifs
• Mesures correctrices
(Ettori, Marty : 2005)
RESULTATS
• Le nombre de défauts de soins et de facteurs
systémiques contributifs est plus élevé quand les
décès sont évitables
• Les facteurs de corrections principaux sont
d’améliorer les procédures et la qualité du dossier
médical
(Ettori, Marty : 2005)
Défauts de soins identifiés par le comité
4,7± 2,2 DDS par patient
3,0 ±2,1 DDS grave par
patient
1,5 ±1,7 DDS délétère par
patient
15,1 ±9,4 ES par patient
Si le DDS est grave: 3,5 ±1,8
n DDS
ES par DDS vs 2,1 ±1,3 ES
par DDS (p<0,0001)
n DDS graves
n DDS délétères Si le DDS est délétère: 4,0
±2,0 ES par DDS vs 2,8
±1,6 ES par DDS
(p<0,0001)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1-2 DDS
3-4 DDS
5-6 DDS 7-10 DDS
Comparaison des décès évitables et non évitables
déterminés par les comités d’experts
comparaison des décès évitables et non évitables
selon l'analyse du comité
15
Nombre de DDS graves:
2,4 ±2,0 vs 4,1 ±1,9 (p=0,01)*
*
19,5
20
Nombre d'ES
nombre de DDS
12,4
*
10
Nombre de DDS graves
*
*
5
nombre de DDS
délétères
0
nombre d'actions
correctrices
Non évitable
n=47
Nombre de DDS:
4,1 ±2,1 vs 5,8 ±2,0 (p=0,001)*
Evitable
n=28
Nombre de DDS délétères:
0,7 ±1,1 vs 3,0 ±1,6 (p<0,0001)*
Nombre d’ES:
12,4 ±8,7 vs 19,5 ±9,0 (p=0,001)*
Nombre d’actions correctrices:
1,0 ±1,1 vs 1,5 ±1,1 (p=0,075)
N de fois où une mesure est citée par un médecin ou un comité
Centre n°1
Centre n°2
Médecin
Comité
Médecin
Comité
Protocoles de soins : création d’un protocole/
remise à jour du protocole
3
2
5
5
1
2
4
4
Concertation interdisciplinaire entre équipes : améliorer
9
5
2
3
Dossiers médicaux : Améliorer la tenue
0
2
0
13
Augmenter les crédits d’achat/renouvellement de matériel
4
3
0
1
Soins palliatifs : créer des équipes /lits de soins palliatifs,
4
2
0
2
Créer des lits intermédiaires type « post-réa »
1
1
1
3
Ergonomie: créer une unité de lieu pour la gestion des urgences
regroupant la radio, la réanimation, les blocs, l’ETS
0
0
0
9
Réorganisation de la PeC des malades lourds aux urgences
0
0
2
7
Embauche de personnel : chirurgiens, anesthésistes/ infirmières, aide
soignants, kinésithérapeutes respiratoires
3
2
0
5
Examens complémentaires : Améliorer l’obtention
2
5
0
0
Gestion des transfusions
0
3
1
4
Supervision des juniors
3
0
2
2
Divers
1
0
2
5
Total
32
33
13
62
Mesures correctrices identifiées par les comités d’experts et les médecins:
Certaines mesures sont communes aux 2 centres, certaines plus spécifiques à 1 centre
Diagramme de Pareto: importance respective de chaque AC identifiée pour le centre n°1 (39
patients)
16
100%
AC identifiée par docteur
14
nombre de fois ou l'action correctrice est identifiée
AC identifiée par comité
12
10
67%
50%
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
type d'action correctrice
7
8
9
10
1. protocoles
2. concertation inter-équipe
3. délai des examens
complémentaires
4. équipement
5.soins palliatifs
6. manque de personnel
7. Transfusion
8. Supervision juniors
9. Idossier médical
10. lits intermédiaires post-réa
Conclusions
• Le REX est efficace pour dépister les
défauts de soins et les problèmes
organisationnels.
• L’analyse des évènements porteurs de
risque donne autant d’informations dans un
contexte plus simple.
• La charge de travail est élevée et la
motivation suppose une culture de sécurité.