le rex en anesthesie-reanimation

LE REX EN ANESTHESIE-
REANIMATION
Professeur Jean MARTY
SAR Hôpital Henri MONDOR
Président de la SFAR

OBJECTIFS
•Analyse des évènements indésirables ou du
processus de soins
•Selon un modèle systémique
•Pour identifier les défauts de soins et les
erreurs systèmes
•Afin de maîtriser les risques pour les
réduire (amélioration continue de la qualité)

ERREURS
LATENTES SECURITE
PSYCHOLOGI
E
DE GROUPE
SYSTEMES DE DEFENSE
EN PROFONDEUR
SURVENUE
D’UN
ACCIDENT
FACTEURS LOCAUX
DEFAUTS
INTRINSEQUES
CONDITIONS
ATYPIQUES
PRISE DE RISQUE

Représentation schématique
des défauts de soins et de
leurs erreurs systémiques
en 7 types selon ALARM
P
R
A
T
I
Q
U
E
Défaut de
Soins n°1
Défaut de
soins n°2
D’ équipe
Organisationnels
Conditions de travail
Individuels
Protocoles
Liés au patients
D’ équipe
Organisationnels
Conditions de travail
Individuels
Protocoles
Liés au patients
Politiques
Politiques

2. Organisationnelles
3. Conditions de
travail
7. Liées au patient
5. D’équipe
6. Individuelles
4. Opérationnelles
Organisation générale, politique de soins, priorités,
missions, politique de gestion du personnel
Adaptation et répartition des compétences, charges de travail,
modes de relève. Ergonomie, qualité et adaptation du matériel.
Qualité des échanges hiérarchiques
Existence, qualité, respect des protocoles/procédures;
conditions d’obtention des examens/dispositifs
Qualité de la communication orale (transmission)
et écrite (dossier)
Dynamique d’équipe: entente, ambiance, confiance, leadership
Compétences théoriques, pratiques, émotionnelles.
Remise à niveau, santé, estime de soi
Etat de santé: gravité, complexité, urgence
communication (patient, famille), personnalité
1. Politiques Politiques économiques, sanitaires et sociales;
politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales
Types d’erreurs systémiques recherchées pour chaque DDS