Patho = Os 1

Dr Paul Moreau
Rhumatologue
Hôpitaux civils de Colmar
La pathologie osseuse
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•
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Métabolisme osseux
Ostéoporose
Ostéomalacie
Maladie de Paget des os
Ostéonécrose
Algodystrophie
Ostéites & arthrites septiques
Tumeurs osseuses
A quoi servent les os ?
•
•
Les os ont deux fonctions :
1.
mécanique : le squelette est la charpente du corps. Les os sont donc
solides et sont normalement capables de résister aux traumatismes
d’énergie modérée, comme une chute de sa hauteur.
1.
métabolique : le squelette est un réservoir de calcium.
Pour assurer ces deux fonctions, l'os n'est pas un tissu inerte mais
vivant : il se renouvelle sans cesse et l'activité des cellules osseuses
est très importante.
Comment les os sont-ils constitués ?
•
•
Les os sont constitués :
1.
de protéines, en particulier du collagène ;
1.
de minéraux (calcium, phosphore), organisés en un cristal,
appelé hydroxyapatite. C'est ce minéral qui solidifie le tissu
osseux.
Au sein de l'os on trouve, comme dans tous les tissus, des
cellules, des vaisseaux et des nerfs.
Comment les os sont-ils constitués ?
On distingue :
•
l'os compact, ou « os cortical », qui
constitue la paroi (« la corticale »)
des os longs;
•
l'os « trabéculaire » (organisé en
travées) ou os spongieux
composant du corps des vertèbres
et de certaines parties des os longs.
Comment vit l'os ?
•
L’os est un tissu vivant qui se renouvelle en permanence (remodelage osseux) grâce
au fonctionnement couplé de deux types de cellules osseuses : les ostéoclastes et les
ostéoblastes.
•
Pour que l'os se renouvelle, les ostéoclastes doivent
d'abord détruire l'os ancien en creusant des lacunes,
véritables "trous" dans l'os (résorption osseuse : les
ostéoclastes "creusent").
•
Les ostéoblastes sont ensuite chargés de fabriquer
un os nouveau : ils vont dans un premier temps
combler de protéines les trous (formation osseuse :
les ostéoblastes "bouchent"). Ce tissu osseux jeune,
le tissu ostéoïde, va ensuite se calcifier grâce à un
cristal de calcium (minéralisation osseuse).
Régulation du remodelage osseux
•
Ces activités de destruction et de formation sont normalement équilibrées.
•
Il existe une régulation précise, sous l'influence de nombreux facteurs :
1.
2.
3.
4.
•
La parathormone est sécrétée par de petites glandes proches de la thyroïde :
les parathyroïdes. La parathormone stimule à la fois la formation et surtout la
résorption osseuse.
La vitamine D favorise la minéralisation de la trame protidique osseuse.
Les hormones sexuelles : en cas d’insuffisance, la résorption osseuse est
augmentée.
etc..
L’os est un tissu vivant qui se renouvelle en permanence tout au long de
la vie. Le renouvellement est indispensable pour que l'os reste solide.
Mais un dérèglement du remodelage osseux est la cause de nombreuses
maladies de l'os.
Qu'est-ce que la vitamine D ?
•
La vitamine D... n'est pas une vraie vitamine. En effet, une vitamine est une
substance obligatoirement apportée par l’alimentation sous peine de voir
apparaître une maladie dite « de carence ». Or la vitamine D est surtout
synthétisée par la peau sous l'effet des rayons ultraviolets.
•
Elle subit ensuite des transformations dans le foie et dans les reins, pour
assurer ses fonctions :
–
augmenter l'absorption du calcium par l'intestin,
–
favoriser la minéralisation de l'os...
Quelle est l'évolution de la masse osseuse ?
L'évolution de la masse osseuse au cours de la vie est schématiquement
divisée en trois périodes :
1.
la phase de croissance osseuse rapide qui se situe de la naissance à l'âge de
18-20 ans. Elle permet l'établissement de la masse osseuse maximale,
véritable capital osseux de base, déterminé par de nombreux facteurs :
•
facteurs génétiques surtout,
•
facteurs mécaniques (exercice physique, poids),
•
facteurs endocriniens : sécrétion d'hormones sexuelles à la puberté,
•
état nutritionnel : apport apport en calcium, en protéines, en calories,
•
facteurs toxiques pour l'os : intoxication tabagique, alcoolisme;
2.
la phase en plateau pendant une dizaine d'années;
3.
la phase de perte osseuse physiologique et inévitable qui commence une fois
la maturité osseuse atteinte et se poursuit jusqu'à la mort.
La phase de perte osseuse
Ce phénomène se traduit différemment chez l'homme et la femme :
•
la perte osseuse est lente, régulière et linéaire chez l'homme (0,5 % par an) ;
•
chez la femme, elle s'accélère à la ménopause (3-5 % par an pendant 2-3 ans, puis 1-2 % par an dans les 5 à 10 ans
suivant la ménopause). On parle de perte osseuse rapide « post-ménopausique ». Elle est due à un emballement
des ostéoclastes lié au déficit en hormones sexuelles (estrogènes). Ensuite la diminution de la masse osseuse se
stabilise autour de 0,5 à 1 % par an.
•
chez les personnes âgées de plus de 70 ans, la perte osseuse ne s'arrête pas. Elle est aggravée par la carence en
calcium et vitamine D.
•
L'ostéoporose peut survenir lorsque le capital osseux est trop bas ou la perte osseuse trop rapide.
Qu'est-ce que l'ostéoporose ?
(« os poreux »)
•
L'ostéoporose est une maladie osseuse fréquente :
1 homme / 5 et 1 femme de > 50 ans / 2.
•
L'ostéoporose est une maladie du squelette qui associe une
diminution de la densité des os et des perturbations de leur
architecture interne. Elle provoque une diminution de la
résistance osseuse, entraînant donc une fragilité osseuse,
responsable de fractures.
•
Cette définition introduit la notion de densité osseuse : elle
peut être quantifiée par un appareil : I'ostéodensitométrie,
qui mesure l'appauvrissement osseux (baisse de la densité
minérale osseuse).
•
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a donné une
définition densitométrique de l'ostéoporose : on parle
d'ostéoporose si la densité osseuse est inférieure à un
certain seuil.
•
En résumé : l'ostéoporose, maladie osseuse fréquente, est
caractérisée par une perte osseuse et une diminution de la
résistance osseuse entraînant une fragilité osseuse. Elle est
responsable de fractures.
Os normal
Ostéoporose
Quand penser à l'ostéoporose ?
4 situations :
Fracture de fragilité
Corticothérapie
c.a.d. sans contexte tumoral & suite à un trauma de faible énergie
(par ex. une chute de sa hauteur)
> 7,5 mg/j & > 3 mois
Endocrinopathie
Ménopause
+
Antécédent d’hypogonadisme prolongé quelle qu’en soit la cause
Fracture du col fémoral chez un parent au 1er degré
ou
Indice de masse corporelle < 19 (par ex. < 50 kg & >1m65)
ou
Antécédent de corticothérapie systémique > 3 mois & >7,5 mg/j
ou
Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause (traitement
Hyperparathyroïdisme
Hyperthyroïdie évolutive non traitée
Hypercorticisme
Principaux facteurs de risque environnementaux
d’ostéoporose contre lesquels il faut lutter

Fumer et boire trop d'alcool :
 Fumer diminue l'effet protecteur des hormones sexuelles féminines sur le risque de
fracture.
 Une intoxication alcoolique entraîne une suppression de la formation osseuse et une
insuffisance en hormones sexuelles.

Avoir une nourriture déséquilibrée :
 Les régimes pauvres en lait et produits laitiers sont responsables d'une carence en
calcium, surtout pendant l'enfance et l'adolescence,
 Les régimes amaigrissants trop sévères,
 Une dénutrition ou malnutrition sévère,
 Un faible poids corporel : la maigreur,
 Trop de café, trop de protéines ou de sel (ces excès sont à l'origine d'une fuite de
calcium dans les urines).

Être sédentaire : l’immobilisation prolongée, l'absence d'activité physique représentent un
facteur de risque d'ostéoporose.

Un ensoleillement insuffisant :
 La vitamine D est synthétisée par la peau grâce aux rayons ultraviolets solaires.
 La vitamine D favorise l'absorption du calcium par le tube digestif et sa fixation sur la
trame protidique ostéoïde.
Comment faire le diagnostic d'ostéoporose ?
• Le diagnostic d'ostéoporose est fait par l'ostéodensitométrie qui
précise l'importance de la perte osseuse et sert de repère pour
le traitement.
• Des examens sanguins et urinaires sont cependant
indispensables pour chercher une cause à l'ostéoporose
(ostéoporoses secondaires) :
–
–
–
–
–
calcémie,
phosphorémie,
créatininémie,
vitesse de sédimentation globulaire, protéine C réactive, électrophorèse des protides sériques,
25 hydroxy Vitamine D, parathormone intacte 1-84 ...
• Le diagnostic d'ostéoporose doit être fait avant l’apparition des
fractures.
L’ostéodensitométrie
•
Est un examen non traumatique
•
Elle mesure la densité minérale osseuse,
par un double rayonnement X. La dose
administrée est d’environ 1/10e de celle
d’une radiographie pulmonaire.
•
Les sites étudiés sont le rachis lombaire
de L1 à L4 et l’extrémité supérieure du
fémur.
•
Il a été démontré que le risque de fracture
du site exploré est corrélé à la diminution
de la densité minérale osseuse locale.
•
Les résultats sont donnés en grammes de
minéral par centimètre carré de surface
osseuse mesurée.
Quel est le résultat de la densitométrie de la
colonne vertébrale ?
•
Voici le résultat de la mesure de la colonne
vertébrale, par l'absorptiométrie biphotonique à
rayons-X : la densité minérale osseuse en g/cm2.
Quel est le résultat important en densitométrie ?
La densité minérale osseuse (BMD) de chaque patiente est comparée à une valeur de
référence : la moyenne d'une population d'adultes jeunes (30 ans). On obtient ainsi un score,
qui s'appelle « T score ».
C'est à partir de ce chiffre qu'est définie l'ostéoporose.
Classification diagnostique en fonction de la densitométrie minérale osseuse
Normal
densité minérale osseuse (DMO) diminuée
de moins de 1 écart-type par rapport à
celle de l'adulte jeune
T score > - 1
Ostéopénie
- 1 > T score > - 2,5
Ostéoporose
T score < -2,5
Attention : si une ostéoporose est ainsi diagnostiquée par ostéodensitométrie,
on décidera d'un éventuel traitement en fonction aussi d'autres éléments :
• Fracture(s),
• Corticothérapie,
• Maladies endocriniennes,
• Ménopause,
• Autres facteurs de risque…
L’ostéoporose est-elle douloureuse ?
•
L’ostéoporose est une maladie silencieuse et indolore.
•
La douleur n'apparaît qu'au moment de la complication qui peut révéler la
maladie : la fracture
–
tassement vertébral,
–
fracture du col fémoral,
–
fracture des os du poignet,
– mais presque tous les os peuvent être le siège d'une fracture due à leur fragilité .
Quelles sont les complications de l'ostéoporose?
•
Les tassements vertébraux multiples entraînent une réduction de la taille,
des déformations de la colonne vertébrale et un retentissement sur la
fonction ventilatoire.
•
La fracture du col fémoral est grave du fait des risques de complications
postopératoires générales liées à l'intervention : phlébites et embolies
pulmonaires, infections et autres complications liées à l'alitement.
Elle nécessite parfois la mise en place d'une prothèse qui elle-même
peut se compliquer (infection, luxation, usure, etc.).
Le retour à domicile après une telle intervention n'est pas toujours
possible.
Souvent dans les suites, il persiste une peur importante de tomber à
nouveau ; il existe un risque de dépendance.
Qu'est-ce qu'un tassement vertébral ?
•
Un tassement vertébral est la fracture d'un corps vertébral. Il
peut révéler l'ostéoporose ou la compliquer.
Il ne faut pas confondre le tassement vertébral et le
« pincement » discal qui traduit une maladie du disque situé
entre deux vertèbres (vieillissement, arthrose vertébrale) et
qui n'a rien à voir avec l'ostéoporose.
•
Le diagnostic est évoqué devant des douleurs de la colonne
vertébrale, souvent violentes, d'apparition brutale.
•
La radiographie (indispensable) confirme le diagnostic en
montrant une vertèbre qui s'est aplatie en partie ou en
totalité.
•
Tout tassement vertébral n'est pas obligatoirement lié à une
ostéoporose.. Des examens de sang et une imagerie plus
sophistiquée sont parfois nécessaires pour confirmer le
diagnostic.
•
Le diagnostic de tassement vertébral est parfois évident
lorsqu’il survient chez une personne se sachant atteinte
d’ostéoporose, mais il est souvent plus sournois et peut faire
penser à tort à des douleurs de la colonne vertébrale en
rapport avec une arthrose.
Comment traiter une fracture vertébrale
ostéoporotique ?
•
À la phase aiguë.
– La douleur dure trois semaines à un mois.
– Le repos au lit est souvent nécessaire (la prescription de médicaments
anticoagulants est de ce fait souvent utile pour réduire le risque de phlébite).
– Les médicaments luttant contre la douleur (antalgiques) doivent être prescrits à
doses suffisantes.
– Il faut limiter l'immobilisation qui aggrave la perte osseuse et se remettre debout
rapidement.
•
Lorsque la phase aiguë est passée.
– Un traitement anti-ostéoporotique est nécessaire.
– Il a deux objectifs :
•
•
réduire le risque de faire de nouveaux tassements
arrêter la perte osseuse, voire augmenter la densité osseuse.
– L'efficacité est jugée cliniquement par la mesure régulière de la taille, la
survenue de nouveaux tassements et la densitométrie osseuse.
La consolidation des fractures est-elle normale
au cours de l’ostéoporose ?
Oui, mais
il existe toutefois une différence entre les vertèbres et les autres os :
– un tassement (fracture) de vertèbre peut s'aggraver
progressivement
– et la vertèbre ne peut jamais reprendre sa forme initiale.
Traitement de l’ostéoporose
• Les carences en vitamine D et en calcium doivent être
corrigées;
• Un traitement par un médicament anti-ostéoporotique
instauré et poursuivit au moins 4 ans;
• Une activité physique raisonnable, en charge,
encouragée.
Traitements anti- ostéoporotiques
• Le traitement hormonal substitutif de la ménopause : œstrogènes seuls
(en patch ou voie orale), ou associés à la progestérone;
• Le Raloxifène (EVISTA® , OPTRUMA®) : « SERM » = selective estrogen
receptor modulator;
• Les Biphosphonates
–
–
–
–
Alendronate (FOSAMAX®)
Risédronate (ACTONEL®)
Étidronate (DIDRONEL®)
Ibandronate (BONVIVA®)
• Le ranélate de strontium (PROTÉLOS®)
• Le Tériparatide (FORSTÉO®)
• Calcium + vitamine D
Le traitement hormonal substitutif
• Prévient la perte osseuse naturelle post-ménopausique;
• La réduction du risque de fracture est de 25 à 50 % pour un
traitement >5 ans, pour vertèbres et hanches;
• Le bénéfice est dose dépendant et augmente avec la durée du
traitement;
• Mais le risque de cancer du sein augmente aussi avec le temps.
Effets extra osseux du traitement
hormonal substitutif
(WHI Juillet 2002)
Effets extra osseux
Risques relatifs
Accident thromboembolique veineux
2,11
Maladie coronarienne
1,29
Cancer du sein invasif
1,26
Cancer de l’endomètre
0,83 (non significatif)
(sauf voie transdermique)
Le traitement hormonal substitutif est indiqué
si troubles climatériques (« bouffées de chaleurs ») ou si les
autres traitements sont mal tolérés ou inefficaces
EVISTA® , OPTRUMA® (Raloxifène)
•
Modulateur spécifique de l’activation des récepteurs des oestrogènes (SERM = selective
estrogen receptor modulator);
•
Agoniste (agit comme …) des estrogènes sur l’os et le métabolisme lipidique : réduit le
risque de nouvelle fracture vertébrale, chez la femme ostéoporotique;
•
Antagoniste (bloque l’action des estrogènes) sur les cellules mammaires et
endométriales : n’augmente pas le risque de cancer.
•
Pas d’effet anti-fracturaire prouvé sur les os périphériques.
•
Augmente le risque thrombo-embolique veineux et est donc contre-indiqué en cas
d’antécédent thrombo-embolique veineux.
•
Augmente souvent les troubles climatériques.
Les Biphosphonates
• Sont des inhibiteurs de la résorption osseuse, par un effet anti
ostéoclastique, augmentant ainsi la masse osseuse.
• Le remodelage osseux est réduit alors que l'activité ostéoblastique
et la minéralisation osseuse sont préservées.
• Ils ont une très faible absorption par voie orale (1 à 3 %);
• Sont contre-indiqués en cas d’œsophagite;
• Ne sont pas indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (clearance
< 30 ml/mn);
Mode d’administration des Biphosphonates
1.
Au lever, à jeûn;
2.
Avec un grand verre d'eau du robinet (ou une eau minérale faiblement minéralisée en
calcium et en magnésium);
3.
En position assise ou debout;
4.
Au moins une demi-heure avant l'absorption des premiers aliments, d'une autre
boisson, des médicaments;
5.
Les patients ne doivent pas croquer le comprimé ou le laisser se dissoudre dans la
bouche en raison du risque d'ulcérations oropharyngées;
6.
Les patients ne doivent absolument pas s'allonger pendant au moins 30 minutes après
la prise du comprimé et, dans tous les cas, jusqu'à l'absorption des premiers aliments
de la journée pour réduire le risque d'irritation oesophagienne.
®
FOSAMAX (Alendronate)
• Diminue de 47% le risque de nouvelle fracture vertébrale chez les
femmes de 70 ans en moyenne, ayant déjà une (ou des) fracture(s)
vertébrale(s);
• Même effet pour les fractures périphériques;
• Même efficacité entre la forme quotidienne à 10 mg et la forme
hebdomadaire à 70 mg;
• Indiqué dans l’ostéoporose masculine avec fracture.
®
ACTONEL (Risédronate)
• Diminue de 41 à 49 % le risque de nouvelle fracture vertébrale, chez les
femmes d’âge moyen 68-71 ans, ayant une (ou des) fracture(s) vertébrale(s);
• Diminue de 30 % le risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez
les femmes entre 70 et 79 ans.
• Même efficacité entre la forme quotidienne à 5 mg et la forme hebdomadaire à
35 mg.
• Indiqué dans l’ostéoporose cortisonique, l’ostéoporose postménopausique et l’ostéoporose masculine.
BONVIVA® (Ibandronate)
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le
risque de fractures vertébrales.
• L'efficacité sur les fractures du col du fémur n'a pas été établie.
BONVIVA® (Ibandronate)
Voie orale
• La posologie recommandée est de 1 comprimé pelliculé à 150 mg
une fois par mois. Il est préconisé de toujours prendre le comprimé
à la même date chaque mois.
• Bonviva® doit être pris le matin à jeun (après un jeûne d'au moins
6 heures) et 1 heure avant la première prise d'aliments ou de
boissons (autre que l'eau) de la journée ou la prise de tout autre
médicament ou supplément (y compris le calcium) par voie orale.
BONVIVA® (Ibandronate)
Voie intra-veineuse
• Premier bisphosphonate administré par voie intra-veineuse tous les
3 mois indiqué dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique.
• La posologie recommandée d’acide ibandronique est de 3 mg,
administrée par voie intraveineuse en 15 à 30 secondes, tous les 3
mois.
ACLASTA® (Zolédronate)
• Bisphosphonate indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique.
• Réduit le risque de fractures vertébrales et de hanche.
• Administré en perfusion intraveineuse une fois par an, pendant 3 ans.
• 5 mg en perfusion de 15 minutes minimum.
• Effets indésirables :
– réactions à la perfusion (incidence réduite par la prise de paracétamol ou d’ibuprofène),
– effets indésirables rénaux (augmentation de la créatininémie),
– ostéonécrose de la mâchoire,
– fibrillations auriculaires (2.5 % vs 1.9%).
®
PROTÉLOS
(ranélate de strontium)
•
In vitro, le ranélate de strontium :
– augmente la formation osseuse dans les cultures de tissus osseux;
– diminue la résorption osseuse en diminuant la différenciation des ostéoclastes et leur
activité de résorption.
•
Il rééquilibre ainsi le métabolisme osseux en faveur de la formation.
•
Protelos réduit sur 3 ans le risque relatif de nouvelle fracture vertébrale de 41 %.
•
Chez les patientes âgées de plus de 80 ans, Protelos réduit le risque relatif de survenue de
nouvelles fractures vertébrales de 32 % après 3 ans de traitement.
•
Chez les patientes présentant un haut risque de fracture (T-score au col fémoral <= -3 DS et un âge >= 74
ans), après 3 ans de traitement, Protelos a réduit le risque de fracture de hanche de 36 %.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La prise de PROTÉLOS® avec du calcium ou des aliments réduit l’absorption du
strontium d'environ 60 à 70 %.
PROTÉLOS® doit être pris au moment du coucher et de préférence au moins 2 heures
après le dîner.
Les granulés contenus dans le sachet doivent être mis en suspension dans un verre d'eau.
La dose quotidienne recommandée est de 1 sachet de 2 g en une seule prise par voie
orale.
Aucune modification de posologie n'est nécessaire chez les patientes âgées.
Chez les patientes atteintes d'insuffisance rénale sévère Protelos est déconseillé.
Les plus fréquents des événements indésirables ont été des nausées et diarrhées.
Protelos doit être utilisé avec précaution chez les patientes à risque accru de phlébites , y
compris les patientes ayant des antécédents de phlébites .
16 cas de réactions allergiques graves (syndrome DRESS : Drug Rash with Eosinophilia
and Systemic Symptoms), dont 2 mortelles, sont survenues.
®
FORSTÉO
(Tériparatide)
• Agent ostéoformateur;
• Identique à une fraction de la parathormone humaine;
• Indiqué dans l’ostéoporose cortisonique, l’ostéoporose postménopausique et l’ostéoporose masculine, avec deux fractures
vertébrales.
• La durée maximale de traitement recommandée est de 18 mois, par
injection quotidienne sous-cutanée d’une dose de 20 mg;
• Chez les femmes ménopausées ostéoporotiques avec un antécédent de
fracture, le tériparatide réduit de 65% le risque de nouvelles fractures
vertébrales;
• Mais il n’a pas montré une efficacité significative sur l’incidence des
fractures de la hanche.
• Contre-indications : maladies métaboliques osseuses autres que
l’ostéoporose primitive (maladie de Paget, hyperparathyroïdie,...),
hypercalcémie, insuffisance rénale sévère, antécédent d’irradiation du
squelette.
Calcium + vitamine D
• Le niveau de preuve d’effet antifracturaire du calcium seul
est faible;
• Le traitement des carences en vitamine D est important
pour prévenir la fragilité osseuse chez les sujets âgés, en
particulier du fémur;
• L’association de 1200 mg par jour de calcium + vitamine
D 800 u.i. par jour, diminue de 29 % le risque de fracture
de l’extrémité supérieure du fémur chez les femmes de
plus de 80 ans et institutionnalisées.