Aucun titre de diapositive - L2 Bichat 2016-2017

Pleurésie
Plèvre
• Espace virtuel avec pression négative
• Le liquide pleural (production 5-20cc/j)
permet le glissement des 2 feuillets l’un
contre l’autre
• Produit par la plèvre pariétale
Figure 1 :
En l’absence d’épanchement, les deux feuillets pleuraux glissent l’un contre l’autre (à gauche).
Emplacement habituel du liquide lors d’un épanchement pleural non cloisonné chez un patient
debout ou assis (à droite).
Figure 2 :
cavité pleurale telle que l’on peut l’observer lors d’une pleuroscopie
Drainage veineux
de la plèvre pariétale
Veines bronchiques
(Sahn ARRD 1988)
(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)
(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)
INSPI: ouverts
EXPI: fermé
aspiration
extrusion
Pleurésie
• Exsudat: atteinte de la plèvre par agression
inflammatoire, infectieuse ou néoplasique =liquide
riche en protides
• Transsudat: déséquilibre sécretion /réabsortion par
anomalie mécanique
– Déséquilibre pression oncotique (synd néphrotique) et
pression hydrostatique (Insuffisance cardiaque)
– Augmentation de la dépression pleurale (atélectasie)
– Passage de liquide d’ascite dans la plèvre par les puits de
Ranvier
Mécanismes de formation des
épanchements liquidiens
•  P hydrostatique
Pv syst ? P cap ?
• Transsudat
•  Ponc 
•  P pleurale
•  Perméabilité capillaire
• Obstruction lymphatique
• Liquide péritonéal
• Exsudat
• Transsudats
– Insuffisance cardiaque gauche
– Cirrhose
– synd néphrotique
– atélectasie
– EP
Exsudats
•
•
•
Néoplasiques
–
Métastatique
–
Mesothéliome
–
Hémopathies
Infectieux
–
Parapneumoniques
–
virus
–
TB
–
Abcès sous phrénique
Autres
–
EP, amiante, pancréatite, traumatique, pathologie
oesophagienne, médicaments, connectivites (lupus, PR)
Épanchement pleural liquidien
 Toux sèche, lors des mouvements respiratoires ou
des changements de position
 Dyspnée
– révèle souvent les épanchements transsudatifs
– Proportionnelle au volume de l’épanchement
– Si non en rapport: embolie pulmonaire ?
 Douleur thoracique
– latéralisée
– Irradiant dans le dos ou l’épaule
– Augmentée à l’inspiration, aux changements de
position, à la toux
– Parfois limitée à un point de côté
 Autres signes en rapport avec la cause
 Aucun symptôme: cas fréquent
Pleurésie: Examen
• Distension et immobilité d’un hémithorax
• Syndrome d ’épanchement liquidien:
– Matité déclive
– Abolition des vibrations vocales
– Abolition du murmure vésiculaire
• Frottement pleural
– aux 2 temps, cessant en apnée
– à la partie sup. de l ’épanchement
• Souffle pleurétique,
Radio indispensable au diagnostic
Figure 3 : comblement du cul de sac pleural gauche
Figure 4 : épanchement pleural gauche de faible abondance
Figure 5 : épanchement pleural gauche de faible abondance (vue TDM)
Figure 6 : épanchement pleural gauche de moyenne abondance
Figure 7 : épanchement pleural gauche complet compressif (noter sur le cliché du centre les nodules tumoraux en situation
sous pleurale postérieure et l’épaississement pleural du côté de l’épanchement fortement suspects de maladie
néoplasique).
Figure 8 : épanchement pleural gauche suspendu enkysté
Figure 9 : échographie pleurale montrant l’épanchement (1), la coupole diaphragmatique (flèche), le foie (2) et le poumon
tassé (3)
Figure 10 : épaississement pleural circonférentiel (flèches), chez un patient exposé à l’amiante suggérant fortement jusqu’à
preuve du contraire un mésothéliome
Figure 11 : plaques pleurales fibro-hyalines vues en TDM (flèches) et en thoracoscopie chez un patient exposé à l’amiante
 Ponctionner tous les épanchement SAUF
 si c’est dangereux : petit épanchement
(< 10mm en décubitus latéral)
 si c’est inutile :
 déjà ponctionné
 insuffisance cardiaque connue
 Après repérage échographique
Figure 12 : ponction pleurale
Ponction : geste médical
- en pleine matité
- 2e espace intercostal
sous la pointe de l’omoplate
-au bord sup de la côte infèrieure
de l’espace
- le vide à la main
P
Liquide adressé en
Biochimie
Anatomie Pathologique
Bactériologie
Autre…
Risques :
Douleur
Malaise vagal
Pneumothorax
Hémothorax
Plaie Foie, Rate,…
Infection rare…
 Sous contrôle ECHO
(surtout si petit épanchement)
 Vérifier Hémostase
 Radio Thorax
après la ponction
Figure 13 : liquide citrin, séro-hématique, chyleux (de gauche à droite)
Biochimie pleurale
Critères Exsudat-Transsudat
• Light 1972
Protéines Plèvre/Protéines Sérum > 0,5
LDH Plèvre/LDH Sérum > 0,6
LDH Plèvre > 0,66 normale sérum
• Protéines plèvre > 30 g/l
• Gradient Albumine Sérum - Plèvre < 12 g/l
Critères de Light
Se
Sp
VPP VPN
97
74
92
91
Limite:
- classent des Transsudats en Exsudats (# 10 %)
(Patients sous diurétiques)
- reclassés par Gradient Albumine Sérum - Plèvre
Transsudat
• Insuffisance Cardiaque G : Bilatéral, Symétrique
- G isolé: 4%
- Dt isolé : 8%
• Péricardite Chronique Constrictive
– Gauche isolé:2/3
• Insuffisance hépato-cellulaire : Ascite Pleurale
– droite
protéine Pl > ascite
– G isolée: 16 %
– Bilat : 16 %
• Syndrome Néphrotique EP (20%)
• Plus rares :
– Urinothorax
– Atélectasies, Hypothyroïdie
Exsudats
 Pathologie tumorale
 Sous-diaphragmatiques
– Mésothéliome
– Métastases
– Lymphome
–
–
–
–
Hépatite, abcès abdominal
Pancréatite
Rupture oesophagienne
Sclérose de varices
oesophagiennes
– Tumeur ovarienne
 Infections
–
–
–
–
tuberculose
Parapneumonique
Purulentes
Fongiques, parasitaires
 Maladies systémiques
– PR, LED
– Sarcoïdose...





Embolie pulmonaire
Sd de Dressler
Amiante
Médicaments, Radiothérapie
Traumatisme
Tableau 1 : principales étiologies des épanchements pleuraux
Figure 14 : Biopsie pleurale à l’aveugle: la seringue est montée sur le trocart. Vue interne du trocart à biopsies. La flèche
montre le fragment de plèvre pariétale enlevé par le trocart à biopsies
Figure 15 : atteinte pleurale métastatique discontinue de la plèvre pariétale (haut gauche) et viscérale (bas gauche), vidéothoracoscopie avec prélèvements sous contrôle de la vue
Chylothorax
 Accumulation de chyle
dans la cavité pleurale
 Liquide trouble, lactescent
 Diagnostic :
 Triglycérides > 1,1 g/l
 Chylomicrons sur
l’électrophorèse des
lipoprotéines
 Attention :
pseudochylothorax
 Pas de TG
 Cholestérol > 2 g/l
Chylothorax
 Causes :
 Compression/sclérose/rupture/
obstruction du canal
thoracique
– Adénopathies
– Post-radique, fibrose
médiastinale
– Post-op, trauma, AVP
(décélération)
– Filariose
 Lymphangiectasies
Hémothorax
 Épanchement sanglant intra-thoracique
– Hématocrite Plèvre/sang > 0,5
 Causes :
–
–
–
–
Traumatisme
Iatrogène
Cancer
Embolie pulmonaire
Exsudats infectieux
• Liés à une pneumonie sous jacente avec extension à
la plèvre
• Plus rarement cause chirurgicale ou entrée directe
• Épanchement parapneumonique non compliqué
• Epanchement parapneumonique compliqué
(empyème, pleurésie purulente)  drainage
–
–
–
–
Liquide trouble ou purulent
Germes au direct ou en culture
Ph<7.20, glucose bas <0.6g/l
>100000 GB
Pleurésies purulentes
• Présentation clinique :
– Aiguë : syndrome infectieux
• Fièvre, frissons
• Douleur thoracique de type pleural
– Sub-aiguë (sujet âgé)
• Altération de l’état général
• Avec ou sans fièvre
• Terrain :
– Alcoolique, dénutri, sujet âgé, fausses routes
– Hygiène bucco-dentaire défaillante
– Post-opératoires thorax
Figure 8 : épanchement pleural gauche suspendu enkysté
Pleurésies purulentes
• Ponction :
– Liquide trouble ou purulent
– Parfois très épais
– Parfois malodorant (anaérobies)
• Cyto :
– Polynucléaires neutrophiles altérés
– Germes à l’examen direct et/ou en culture
• Biochimie :
– Exsudat
– Glucose abaissé, parfois indosable
Pleurésies purulentes
 Germes:
– Bactéries d’origine buccale, aérobies ou anaérobies
• streptocoque, bacilles gram négatif, staphylocoque, anaérobies
– Plus rarement :
• Tuberculose
• mycoses (immunodéprimés)
• Amibiase (associée à une amibiase hépatique)
– Post-traumatiques ou post-op. : bactéries variables
 Traitement :
– évacuer le pus  ponction/drainage
– antibiotiques
Figure 17 : voie thoracique axillaire pour l’exsufflation ou le drainage pleural
Figure 16 : Démarche diagnostique devant un épanchement pleural (EP = embolie pulmonaire ; IC = insuffisance
cardiaque)
Pneumothorax
• Épanchement gazeux de la cavité pleurale
Pneumothorax
• Épanchement gazeux de la cavité pleurale
– Idiopathique:rupture de bulles sous-pleurales
--> fistule pleuro-pulmonaire
– Post-traumatique (plaie transfixiante, fracture
de côte)
– Pathologie pulmonaire pré-existante
• Emphysème, fibrose, cavernes tuberculeuses, abcés
• Asthme
• Histiocytose X, lymphangioléiomyomatose
Figure 2 :
blebs (flèches) de l’apex pulmonaire
Figure 3 : bulle d’emphysème de l’apex pulmonaire
Figure 1 :
collapsus pulmonaire suite à la perte du « vide » pleural
Figure 4 :
principal mécanisme des pneumothorax à thorax fermé (côte fracturée)
Figure 5 : ruptures alvéolaires multiples par hyperpression intra thoracique.
Bas gauche : emphysème sous cutanée et pneumomédiastin (flèches) / Milieu : emphysème sous cutanée
(flèches noires), pneumomédiastin (flèches noires fines) et pneumothorax (flèche blanche) / Bas
droite :emphysème sous cutanée (flèches noires), pneumopéricarde (flèches noires fines) et pneumothorax
(flèche blanche)
Figure 6 : plaie de la plèvre viscérale par arme blanche (ou par balle)
Pneumothorax spontané idiopathique du
sujet jeune
•
•
•
•
•
Sujet jeune, fumeur, longiligne
Début brutal
Douleur thoracique latéralisée,
Toux sèche douloureuse
Dyspnée variable, parfois insuffisance
respiratoire aiguë
Pneumothorax spontané idiopathique du
sujet jeune
Examen:
– Distension et immobilité d’un
hémithorax (rare)
– Tympanisme
–  Vibrations vocales
–  Murmure vésiculaire
Tableau 2 : signes cliniques et signes de gravité d’un PNO
La Radio est indispensable au diagnostic
- en inspiration
- en expiration si non visible
sur cliché en inspiration
La Radio est indispensable au diagnostic
- en inspiration
- en expiration si non visible
sur cliché en inspiration
Croissant gazeux
limité au sommet
La Radio est indispensable au diagnostic
- en inspiration
- en expiration si non visible
sur cliché en inspiration
Croissant gazeux
limité au sommet
hémithorax distendu, clair,
avec poumon rétracté au hile
Figure 7 : pneumothorax droit (petit décollement apical, décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, PNO
complet)
Figure 8 : pneumothorax droit et pneumothorax gauches complets
Figure 9 : pneumothorax droit incomplet
Figure 10 : pneumothorax gauche incomplet
Figure 11 : déviation du médiastin
Figure 12 : en cas de pression positive dans la cavité pleurale il y a gène au retour veineux (“ tamponnade gazeuse ”) avec
chute tensionnelle et signes d’insuffisance ventriculaire droite, notamment turgescence des veines jugulaires.
Figure 13 : bulles géantes de l’apex droit
Traitement
• Evacuer l’air si abondant ou symptomatique
– Aspiration à l’aiguille
– Ou cathéter intra-pleural
– Ou drain +/- aspiration
• Prévenir les récidives
Figure 15 : voie thoracique antérieure l’exsufflation ou le drainage pleural (ligne médio-claviculaire en noir, 2ème et 3ème
EIC en rouge)
Figure 16 : voie thoracique axillaire pour l’exsufflation ou le drainage pleural
Infections respiratoires
 Bronchite aiguë
 Pneumopathie
 Abcés
Bronchite aiguë
• Bronchite sur poumon sain
– Virus
– Bactéries (Hemophilus)
– Coqueluche (Bordetella)
• Exacerbation de BPCO
– Virus
– Bactéries
•
•
•
•
Pneumocoque
Hemophilus
Moraxella
Enterobacteries
Pneumonie
(Pneumopathies infectieuses)
• Pneumonie aiguë communautaire
– Bactéries (pneumocoque, Hemophilus, Staphylocoque,
Moraxella, Enterobactéries, mycoplasme, Chlamydiae,
Legionella…)
– Virus communautaires
• Pneumonie liée aux soins (nosocomiales)
– Rôle majeur de la VM (PAVM)
– Bactéries (BGN, Staphylocoques, Pseudomonas..)
• Pneumonie de l’immunodéprimé
– Neutropénique (bacéries, champignons)
– Non neutropénique (bactéries, virus, parasites, mycose)
• Tuberculose (croissance lente)
Signes suggestifs de bronchite
Signes suggestifs de pneumonie
 fièvre en général peu élevée
 brûlure rétrosternale
 toux parfois précédée d’infection des
voies respiratoire hautes
 auscultation normale ou râles
bronchiques diffus





fièvre > 37.8°C
tachycardie > 100/min
polypnée > 25/min
douleur thoracique
absence d’infection des voies respiratoires
hautes
 signes auscultatoires en foyer (râles
crépitants)
 impression globale de gravité
Tableau 1 : signes cliniques suggestifs de bronchite ou de pneumonie
Pneumopathie bactérienne :
Pn franche lobaire aiguë à pneumocoque
• Début brutal, d’un moment à l’autre
• Syndrome infectieux
– Fièvre (39°C), frissons, sueurs, tachycardie
• Douleur thoracique unilatérale, de type pleural
– parfois très vive
• Toux +/- expectoration rouille
• Parfois
– chute tensionnelle, état de choc
– Ou tableau à peine marqué
Pneumopathie bactérienne :
Pn franche lobaire aiguë à pneumocoque
• Examen : syndrome de condensation
alvéolaire
– Augmentation des vibrations vocales
– Matité localisée non mobile
– Foyer localisé de râles crépitants, fins,
téléinspiratoires,
– centré par un souffle tubaire, en « U »,
inspiratoire
• Herpès labial
Confirmé par la radiographie pulmonaire
Radiographie pulmonaire
Syndrome alvéolaire
•
•
•
•
•
•
•
Opacités à bord flous, de densité hydrique
Confluentes
Parfois systématisées (segment, lobe, poumon)
Limitées par les scissures
Avec bronchogramme et/ou alvéologramme
D’évolution souvent rapide
Avec parfois nodules acinaires (0,5 cm Ø)
en bordure d ’opacités confluentes
Atélectasie
Atélectasie
Fibroscopie bronchique
Prélèvements microbiologiques
– Bactéries (germes banals , mycobactéries),
Virus, mycoses, parasites
– Méthodes
• Aspiration bronchique
• Prélèvement bronchique protégé
– Brosse télescopique
– Prélèvement distal protégé
• LBA
– Examen direct (Gram, BAAR, Grocott..), mise
en culture, PCR, immunofluorescence
Evolution
• Guérison sous traitement dans 95% des cas
• Complications :
– Pleurésie
– Abcés
– Localisations extra-respiratoires : (transmission hématogène)
• arthrite
• méningite
• endocardite…
• Sepsis grave, choc septique
Abcès pulmonaire
• Pneumonie infectieuse primitive qui se
nécrose
• Plus rarement abcès hématogène
(endocardite)
• Evacuation dans les bronches (vomique)
• Opacité excavée à paroi épaisse + niveau
hydroaérique (position assise ou debout
Abcés pulmonaire
Figure 7 :
H 59 ans, alcoolique, dentition en très mauvais état. Fébricule depuis 25 jours malgré une
antibiothérapie de 10 jours par amoxicilline, expectoration abondante et fétide. Opacité excavée
avec niveau hydro-aérique lobaire inférieure gauche. Abcès du poumon.
• Quelques images pour vous récompenser
Figure 2 :
H 56 ans, cirrhotique. T 39°C à début brutal, teint grisâtre, polypnée, SpO2 89%, opacité
alvéolaire systématisée de la lingula. Hémocultures positives à S. pneumoniae. PFLA typique.
Figure 3 :
H 62 ans, antécédent de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire. T 39,5°C à début brutal,
douleur thoracique droite, opacité alvéolaire systématisée segmentaire lobaire supérieure droite.
Traitement par Amoxicilline 3g/j. Apyrexie en 72 heures. Probable PFLA.
Figure 4 :
H 22 ans, militaire. T 38,2°C ayant débuté progressivement depuis 3 jours. Otalgies, dysphagie
et myalgies. Syndrome grippal chez 6 des ses collègues au cours de la dernière semaine.
Infiltrats bilatéraux. Pneumonie atypique à M. pneumoniae.
Figure 5 :
H 67 ans, porteur d’une BPCO stade GOLD III. T 39,2°C ayant débuté brutalement la veille.
Polypnée à 30/min, confusion, douleurs abdominales, TA 90/50, pouls 130/min. SpO 2 86%,
opacité alvéolaire systématisées bilatérales (lobe sup droit et lobe inf gauche). Antigénurie
légionelle positive. Légionellose grave.
Figure 8 :
F 62 ans, alcoolique, altération sévère de l’état général, fièvre persistante malgré une
antibiothérapie de 10 jours par Amoxicilline / acide clavulanique, opacités alvéolaires
bilatérales, probable excavation de l’opacité lobaire supérieure gauche. Bacilles alcoolo
résistants à l’examen direct de l’expectoration. Tuberculose pulmonaire.
Figure 9 :
H 69 ans, coronarien hypertendu, porteur d’une BPCO colonisée par P. aeruginosa. Dyspnée
progressivement croissante depuis 10 jours, fièvre oscillant entre 37,8°C et 39°C malgré une
antibiothérapie de 7 jours par Amoxicilline / acide clavulanique, présence de P. aeruginosa sur
l’ECBC, ECG : arythmie supraventriculaire, BNP 1200 pg/ml), opacités alvéolaires bilatérales.
OAP et surinfection bronchique à P. aeruginosa.
Figure 10 : H 65 ans, cancer de prostate, mise en route du nilutamide (Anandron®) 3 mois auparavant, toux,
dyspnée et hyperthermie à 37,9°C depuis trois semaines, opacités alvéolaires bilatérales.
Pneumopathie médicamenteuse à l’anandron. Pneumopathie médicamenteuse au nilutamide
Figure 11 : H 50 ans, tabac 50 PA, toux, expectoration purulente et fièvre malgré une antibiothérapie de 7
jours par levofloxacine. Opacité excavée lobaire supérieure droite, infiltration d’allure tumorale
de la bronche ventrale de la lobaire supérieure droite en bronchoscopie, biopsies : carcinome
épidermoïde. Cancer bronchique excavé.
Figure 13 :H 45 ans. PAC s’aggravant malgré une antibiothérapie première par amoxicilline puis par
macrolide. Ancienne toxicomanie, non annoncée lors de la mise en route du traitement initial.
Syndrome interstitiel radiologique (infiltrats bilatéraux). Le patient ignorait son statut vis-à-vis
de l’infection VIH. La sérologie VIH revient positive et le LBA retrouve de nombreux kystes de
P. jiroveccii. Pneumocystose typique.
Figure 15 : H 69 ans sous corticoïdes à 40 mg/j et imurel depuis 2 mois pour une maladie de Wegener.
Fièvre à 39°C, crachats hémoptoïques. La radiographie montre des condensations lobaires
supérieures et inférieures droites, dont celle du lobe supérieur sont excavées. Le LBA montre
des filaments aspergillaires. Aspergillose invasive liée à la corticothérapie prolongée associée à
l’imurel.
Figure 6 :
F634 ans, détresse respiratoire aigue fébrile apparue en pleine période d’épidémie de grippe
saisonnière, poumon blanc bilatéral, PaO2/FiO2 = 180. SDRA grippal.