1 traitement chirurgical de l`élément vertical l élément vertical

1
TRAITEMENT CHIRURGICAL TRAITEMENT CHIRURGICAL
DE DE
L
’
ÉLÉMENT VERTICALL
’
ÉLÉMENT VERTICAL
LÉLÉMENT
VERTICALLÉLÉMENT
VERTICAL
Cl. SPEEGCl. SPEEG--SCHATZ, F ABRY SCHATZ, F ABRY
Service d’Ophtalmologie Service d’Ophtalmologie -- CHU StrasbourgCHU Strasbourg
Les facteurs verticaux sont particulièrement fréquents
dans les strabismes congénitaux et précoces,
beaucoup plus rares dans les strabismes tardifs.
Les facteurs verticaux sont d’une très grande variété
Leur identification soigneuse est capitale +++
ÕÕ
estest
--
ce une déviation verticale dissociée ?ce une déviation verticale dissociée ?
DE QUEL TYPE D’ÉLÉMENT VERTICAL DE QUEL TYPE D’ÉLÉMENT VERTICAL
S’AGITS’AGIT--IL ?IL ?
ÕÕ
estest
--
ce
une
déviation
verticale
dissociée
?ce
une
déviation
verticale
dissociée
?
ÕÕ estest--ce une hyperaction de l’oblique inférieur ?ce une hyperaction de l’oblique inférieur ?
ÕÕ estest--ce une hypertropie ?ce une hypertropie ?
ÕÕ y ay a--tt--il paralysie d’un oblique supérieur ?il paralysie d’un oblique supérieur ?
a) Déterminer l’œil en hypertropie et effectuer a) Déterminer l’œil en hypertropie et effectuer
les mesures de la déviation verticale chaqueles mesures de la déviation verticale chaque
TROIS ÉTAPES D’EXAMEN AIDENT AU TROIS ÉTAPES D’EXAMEN AIDENT AU
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELDIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
les
mesures
de
la
déviation
verticale
chaque
les
mesures
de
la
déviation
verticale
chaque
œil fixantœil fixant
b Examiner l’œil en hypertropie en adduction et b Examiner l’œil en hypertropie en adduction et
en abductionen abduction
c) Test de Bielschowskyc) Test de Bielschowsky
D V DD V D Hyperaction OIHyperaction OI
élévation identiqueélévation identique
en adductionen adduction
primaireprimaire
élévationélévation
en adduction en adduction
primaireprimaire
abductionabduction
LES TECHNIQUES DE LA CHIRURGIE LES TECHNIQUES DE LA CHIRURGIE
DE LA VERTICALITEDE LA VERTICALITE
•• Fadenopération avec sa particularité sur le droit Fadenopération avec sa particularité sur le droit
éiéi
sup
é
r
i
eursup
é
r
i
eur
•• Le recul musculaireLe recul musculaire
•• L’ antéroposition L’ antéroposition -- affaiblissementaffaiblissement

2
LA FADENOPERATION DU DS : LA FADENOPERATION DU DS :
ANCRAGE MARGINAL OU SANGLAGEANCRAGE MARGINAL OU SANGLAGE
•Hyperaction du DS : hypertropie aussi bien dans l’adduction
que dans l’abduction
•• Les sutures : Les sutures : excluent partie antérieure du muscleexcluent partie antérieure du muscle
(25 % de sa longueur normale)(25 % de sa longueur normale)
•• Le sanglage :Le sanglage : -- le muscle reste partiellement le muscle reste partiellement
fonctionnelfonctionnel
-- risque de migration ourisque de migration ou
-- d’arrachement des passages sclérauxd’arrachement des passages scléraux
LA FADENOPERATION DU DSLA FADENOPERATION DU DS
•• Difficulté : Difficulté :
présence du tendon réfléchi de lprésence du tendon réfléchi de l ’OS (bord nasal DS)’OS (bord nasal DS)
••
Porter attention particulièrement à veine vortiqueusePorter attention particulièrement à veine vortiqueuse
••
Porter
attention
particulièrement
à
veine
vortiqueusePorter
attention
particulièrement
à
veine
vortiqueuse
superosupero--temporale (12 mm en arrière de l’ extr. ext. temporale (12 mm en arrière de l’ extr. ext.
insertion DS)insertion DS)
–– charger le tendon sur crochet pour permettre charger le tendon sur crochet pour permettre
meilleur approche du point d’ ancrage nasal,meilleur approche du point d’ ancrage nasal,
–– le point d’ ancrage temporal : au delà insertion le point d’ ancrage temporal : au delà insertion
du tendon réfléchi.du tendon réfléchi.
LA FADENOPERATION DU DSLA FADENOPERATION DU DS
•• Difficulté : Difficulté :
présence du tendon réfléchi de lprésence du tendon réfléchi de l ’OS (bord nasal DS)’OS (bord nasal DS)
••
Porter attention particulièrement à veine vortiqueusePorter attention particulièrement à veine vortiqueuse
••
Porter
attention
particulièrement
à
veine
vortiqueusePorter
attention
particulièrement
à
veine
vortiqueuse
superosupero--temporale (12 mm en arrière de l’ extr. ext. temporale (12 mm en arrière de l’ extr. ext.
insertion DS)insertion DS)
–– charger le tendon sur crochet pour permettre charger le tendon sur crochet pour permettre
meilleur approche du point d’ ancrage nasal,meilleur approche du point d’ ancrage nasal,
–– le point d’ ancrage temporal : au delà insertion le point d’ ancrage temporal : au delà insertion
du tendon réfléchi.du tendon réfléchi.

3
CHIRURGIE DU DROIT SUPÉRIEURCHIRURGIE DU DROIT SUPÉRIEUR
•• Recul musculaire avec refixation scléraleRecul musculaire avec refixation sclérale
––ne pas dépasser 6 mm : risque rétraction ne pas dépasser 6 mm : risque rétraction
paupière supérieurepaupière supérieure
––désinsérer le tendon réfléchi et le replacer désinsérer le tendon réfléchi et le replacer
auau--dessus du DS (Kaufmann)dessus du DS (Kaufmann)
CHIRURGIE DU DROIT SUPÉRIEURCHIRURGIE DU DROIT SUPÉRIEUR
•• Recul avec anses selon GobinRecul avec anses selon Gobin
AngleAngle Recul des points Recul des points ArcArc
sclérauxscléraux
< 20 < 20 ΔΔ 1 à 2 mm1 à 2 mm petit 1 à 2 mmpetit 1 à 2 mm
de 20 de 20 -- 50 50 ΔΔ 2 mm2 mm moyen 3 à 5moyen 3 à 5
> 50 > 50 ΔΔ 3 mm3 mm grand 6 à 8grand 6 à 8
LA CHIRURGIE DE L’OBLIQUE LA CHIRURGIE DE L’OBLIQUE
INFÉRIEURINFÉRIEUR
L’hyperaction de l’OI est d’une fréquence extrême; on
l’observe en effet dans plus de 50% des ésotropies et
30% des exotropies
LétidLétid
’ffibli t’ffibli t
L
es op
é
ra
ti
ons
dL
es op
é
ra
ti
ons
d
’
a
ff
a
ibli
ssemen
t’
a
ff
a
ibli
ssemen
t
––le recul contrôlé selon White et Finkle recul contrôlé selon White et Fink
––le recul contrôlé avec antérole recul contrôlé avec antéro--position : Gobinposition : Gobin
1.1. Abord de l’OIAbord de l’OI
––veiller à prendre les fibres les plus postérieuresveiller à prendre les fibres les plus postérieures
LE RECUL CONTRÔLÉ DE LE RECUL CONTRÔLÉ DE
WHITE et FINKWHITE et FINK
2.2. Désinsertion de lDésinsertion de l ’OI’OI

4
4.4. Réinsertion du muscle à la sclère par la suture antérieureRéinsertion du muscle à la sclère par la suture antérieure
•• point réinsertion selon Finkpoint réinsertion selon Fink
LE RECUL CONTRÔLÉ DE LE RECUL CONTRÔLÉ DE
WHITE et FINKWHITE et FINK
66
66
•• 8 mm de l’angle antérieur8 mm de l’angle antérieur
de l’insertion primitivede l’insertion primitive
de l’OIde l’OI
•• dosage : peut aller de 8 à 12 mm dosage : peut aller de 8 à 12 mm
(on réinsère au point, au(on réinsère au point, au--dessus ou endessus ou en--dessous de lui)dessous de lui)
88 OIOI
DLDL
66
LE RECUL CONTRÔLÉ DE LE RECUL CONTRÔLÉ DE
WHITE et FINKWHITE et FINK
55
Réinsertion de l
’
angle postérieur de l
’
extrémitéRéinsertion de l
’
angle postérieur de l
’
extrémité
5
.
5
.
Réinsertion
de
l angle
postérieur
de
l extrémitéRéinsertion
de
l angle
postérieur
de
l extrémité
musculairemusculaire
•• En le plaçant suffisamment en arrière : étalementEn le plaçant suffisamment en arrière : étalement
6.6. Suture de la capsule de Tenon et de la conjonctiveSuture de la capsule de Tenon et de la conjonctive

5
AVANTAGES :
•Visualisation excellente de l’insertion
• Respect des fascias et des vortiqueuses
• Précision du dosage ainsi que des scléropexies antérieure
Et postérieure
Un recul de l’oblique inférieur est toujours une antéposition
LE RECUL CONTRÔLÉ AVEC LE RECUL CONTRÔLÉ AVEC
ANTÉROPOSITION SELON GOBINANTÉROPOSITION SELON GOBIN
••
Seu
l
d
iff
è
r
e
de
Fink l’
e
n
d
r
o
i
t
de
l
a
r
é
in
se
r
t
i
o
n
Seu
l
d
iff
è
r
e
de
Fink l’
e
n
d
r
o
i
t
de
l
a
r
é
in
se
r
t
i
o
n
Seu d è e de e d o t de a é se t oSeu d è e de e d o t de a é se t o
et son repérageet son repérage
–– l’angle antérieur de l’extrémité de l’OI est l’angle antérieur de l’extrémité de l’OI est
réinséré sur l’équateur à miréinséré sur l’équateur à mi--chemin entrechemin entre
àà bord inférieur DLbord inférieur DL
àà bord temporal DIbord temporal DI
Bord inf du DL
Bord temporal du DInf
DOSAGE DE L’AFFAIBLISSEMENT DOSAGE DE L’AFFAIBLISSEMENT
DE L’OIDE L’OI
¾¾hyperaction légère : affaiblissement de 6 à 7 mmhyperaction légère : affaiblissement de 6 à 7 mm
¾¾hyperaction moyenne : affaiblissement de 8 à 9 mmhyperaction moyenne : affaiblissement de 8 à 9 mm
¾¾hyperaction forte : affaiblissement de 10 à 12 mmhyperaction forte : affaiblissement de 10 à 12 mm
CHIRURGIE DES INCOMITANCES VERTICALESCHIRURGIE DES INCOMITANCES VERTICALES
ASSOCIÉES (ou strabisme concomitant)ASSOCIÉES (ou strabisme concomitant)
alphabétiquesalphabétiques • verticales• verticales • obliques • torsionnelles• obliques • torsionnelles
•• Elles seront corrigées si possible dans le même Elles seront corrigées si possible dans le même
temps opératoiretemps opératoire
11
Hyperaction des obliques inférieursHyperaction des obliques inférieurs
1
.
1
.
Hyperaction
des
obliques
inférieursHyperaction
des
obliques
inférieurs
–– se corrige selon la technique d’affaiblissementse corrige selon la technique d’affaiblissement
–– si elle est très prononcée (+ S. alphabétique si elle est très prononcée (+ S. alphabétique
concordant) concordant) -- possible majoration de l’effet de possible majoration de l’effet de
recul de l’OI parrecul de l’OI par
àà recul et/ou plissement oblique des droits recul et/ou plissement oblique des droits
horizontaux horizontaux (ISSOUA 1993)(ISSOUA 1993)
CHIRURGIE DE L’HYPERACTION DE CHIRURGIE DE L’HYPERACTION DE
L’OIL’OI
–– si elle est majorée par la DVDsi elle est majorée par la DVD
ÕÕ antéroposition effective et non excessive +antéroposition effective et non excessive +
affaiblissement des OI :affaiblissement des OI :
––diminue l’action élévatrice des OIdiminue l’action élévatrice des OI
––freine la DVD de façon indirectefreine la DVD de façon indirecte
––risque d’hypotropie en adduction si risque d’hypotropie en adduction si
l’antéroposition est excessivel’antéroposition est excessive
–– elle est bilatéraleelle est bilatérale