1 traitement chirurgical de l`élément vertical l élément vertical

TRAITEMENT CHIRURGICAL
DE
L’ÉLÉMENT
L ÉLÉMENT VERTICAL
Les facteurs verticaux sont particulièrement fréquents
dans les strabismes congénitaux et précoces,
beaucoup plus rares dans les strabismes tardifs.
Les facteurs verticaux sont d’une très grande variété
Leur identification soigneuse est capitale +++
Cl. SPEEGSPEEG-SCHATZ, F ABRY
Service d’Ophtalmologie - CHU Strasbourg
DE QUEL TYPE D’ÉLÉMENT VERTICAL
S’AGIT--IL ?
S’AGIT
Õ est
est--ce une déviation verticale dissociée ?
Õ est
est--ce une hyperaction de l’oblique inférieur ?
Õ est
est--ce une hypertropie ?
Õ y aa-t-il paralysie d’un oblique supérieur ?
DVD
élévation identique
en adduction
primaire
Hyperaction OI
élévation
en adduction
primaire
TROIS ÉTAPES D’EXAMEN AIDENT AU
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
a) Déterminer l’œil en hypertropie et effectuer
les mesures de la déviation verticale chaque
œil fixant
b Examiner l’œil en hypertropie en adduction et
en abduction
c) Test de Bielschowsky
LES TECHNIQUES DE LA CHIRURGIE
DE LA VERTICALITE
• Fadenopération avec sa particularité sur le droit
supérieur
éi
• Le recul musculaire
• L’ antéroposition - affaiblissement
abduction
1
LA FADENOPERATION DU DS :
ANCRAGE MARGINAL OU SANGLAGE
• Hyperaction du DS : hypertropie aussi bien dans l’adduction
que dans l’abduction
• Les sutures :
excluent partie antérieure du muscle
(25 % de sa longueur normale)
• Le sanglage :
- le muscle reste partiellement
fonctionnel
- risque de migration ou
- d’arrachement des passages scléraux
LA FADENOPERATION DU DS
• Difficulté :
présence du tendon réfléchi de l ’OS (bord nasal DS)
• Porter attention particulièrement à veine vortiqueuse
supero--temporale (12 mm en arrière de l’ extr. ext.
supero
insertion DS)
– charger le tendon sur crochet pour permettre
meilleur approche du point d’ ancrage nasal,
– le point d’ ancrage temporal : au delà insertion
du tendon réfléchi.
LA FADENOPERATION DU DS
• Difficulté :
présence du tendon réfléchi de l ’OS (bord nasal DS)
• Porter attention particulièrement à veine vortiqueuse
supero--temporale (12 mm en arrière de l’ extr. ext.
supero
insertion DS)
– charger le tendon sur crochet pour permettre
meilleur approche du point d’ ancrage nasal,
– le point d’ ancrage temporal : au delà insertion
du tendon réfléchi.
2
CHIRURGIE DU DROIT SUPÉRIEUR
CHIRURGIE DU DROIT SUPÉRIEUR
• Recul avec anses selon Gobin
• Recul musculaire avec refixation sclérale
– ne pas dépasser 6 mm : risque rétraction
paupière supérieure
– désinsérer le tendon réfléchi et le replacer
au--dessus du DS (Kaufmann)
au
Angle
< 20 Δ
de 20 - 50 Δ
> 50 Δ
Recul des points
scléraux
1 à 2 mm
2 mm
3 mm
Arc
petit 1 à 2 mm
moyen 3 à 5
grand 6 à 8
LA CHIRURGIE DE L’OBLIQUE
INFÉRIEUR
L’hyperaction de l’OI est d’une fréquence extrême; on
l’observe en effet dans plus de 50% des ésotropies et
30% des exotropies
L opérations
Les
é ti
d ’affaiblissement
’ ff ibli
t
– le recul contrôlé selon White et Fink
– le recul contrôlé avec antéro
antéro--position : Gobin
1. Abord de l’OI
– veiller à prendre les fibres les plus postérieures
LE RECUL CONTRÔLÉ DE
WHITE et FINK
2. Désinsertion de l ’OI
3
LE RECUL CONTRÔLÉ DE
WHITE et FINK
LE RECUL CONTRÔLÉ DE
WHITE et FINK
4. Réinsertion du muscle à la sclère par la suture antérieure
• point réinsertion selon Fink
6
6
DL
8
OI
• 8 mm de l’angle antérieur
de l’insertion primitive
de l’OI
5 Réinsertion de ll’angle
5.
angle postérieur de l’extrémité
l extrémité
musculaire
• En le plaçant suffisamment en arrière : étalement
6. Suture de la capsule de Tenon et de la conjonctive
• dosage : peut aller de 8 à 12 mm
(on réinsère au point, auau-dessus ou enen-dessous de lui)
4
AVANTAGES :
•Visualisation excellente de l’insertion
• Respect des fascias et des vortiqueuses
• Précision du dosage ainsi que des scléropexies antérieure
Et postérieure
Un recul de l’oblique inférieur est toujours une antéposition
LE RECUL CONTRÔLÉ AVEC
ANTÉROPOSITION SELON GOBIN
• Seu
Seul diffère
d è e de Fink l’endroit
e d o t de la
a réinsertion
é se t o
et son repérage
– l’angle antérieur de l’extrémité de l’OI est
réinséré sur l’équateur à mimi-chemin entre
à bord inférieur DL
à bord temporal DI
DOSAGE DE L’AFFAIBLISSEMENT
DE L’OI
¾hyperaction légère
: affaiblissement de 6 à 7 mm
¾hyperaction moyenne : affaiblissement de 8 à 9 mm
Bord inf du DL
¾hyperaction forte
: affaiblissement de 10 à 12 mm
Bord temporal du DInf
CHIRURGIE DES INCOMITANCES VERTICALES
ASSOCIÉES (ou strabisme concomitant)
alphabétiques • verticales • obliques • torsionnelles
• Elles seront corrigées si possible dans le même
temps opératoire
1 Hyperaction des obliques inférieurs
1.
– se corrige selon la technique d’affaiblissement
– si elle est très prononcée (+ S. alphabétique
concordant) - possible majoration de l’effet de
recul de l’OI par
à recul et/ou plissement oblique des droits
horizontaux (ISSOUA 1993)
CHIRURGIE DE L’HYPERACTION DE
L’OI
– si elle est majorée par la DVD
Õ antéroposition effective et non excessive +
affaiblissement des OI :
– diminue l’action élévatrice des OI
– freine la DVD de façon indirecte
– risque d’hypotropie en adduction si
l’antéroposition est excessive
– elle est bilatérale
5
CHIRURGIE DES INCOMITANCES VERTICALES
ASSOCIÉES (ou strabisme concomitant)
CHIRURGIE DE LA DVD
alphabétiques • verticales • obliques • torsionnelles
a. La DVD est unilatérale strictement :
2. La déviation verticale dissociée :
fréquemment associée à d’autres dérèglements verticaux, en particulier
ll’hyperaction
hyperaction de l’oblique
l oblique inférieur
La DVD est volontiers masquée par une grande déviation horizontale et/ou
une hyperaction des obliques inférieurs, c’est pourquoi on ne la détecte
souvent en toute certitude qu’après le premier temps opératoire.
• S’opère le plus souvent lors d’un temps ultérieur
• Lorsqu’elle reste manifeste
• Selon une procédure variable selon l’unil’uniou la bilatéralité
côté atteint :
– ancrage postérieur
– recul dosé du droit supérieur
b. La DVD est bilatérale, ou très asymétrique :
la chirurgie est toujours bilatérale
– modérée :
• recul bilatéral de 5 à 6 mm ((±
± avec
anses : n’entrave pas le tendon réfléchi de l’OS)
– importante : • recul bilatéral 6 mm + ancrage
postérieur bilatéral ne pas dépasser recul 6mm : statique
palpébrale
6