03/12/2011 - Chirurgie digestive

Dossier d’hépato-gastroentérologie
Conférence Paris Descartes – 3 décembre 2011
Professeur Bertrand Dousset
Chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne
Hôpital Cochin
Question 1 : 10 points
 ASP couché
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Distension hydro-aérique diffuse (1)
Du grêle (1)
Du côlon (1)
Epanchement liquidien intra-péritonéal (1)
Question 1 : 10 points
 ASP debout
• NHA centraux plus larges que hauts
(grêle) (1)
• NHA périphériques plus larges que
hauts (côlon) (1)
• Pas d’air dans le rectum (1)
Question 1 : 10 points
 TDM
• Tumeur du colon descendant à parois
épaissies sans diverticule (1)
• Jonction côlon dilaté-côlon plat
• Absence d’ascite (1)
• Suspicion de métastase hépatique du
foie droit
Question 2 : 15 points
 Siège de l’occlusion : bas ou colique (2)
 Mécanisme : obstruction (2)
 Diagnostic : adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou
sigmoïdien métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une
anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle
Question 2 : 15 points
 Adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien en
occlusion (1) métastatique synchrone (2) compliqué (1)
d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale
fonctionnelle
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Début progressif (1)
Météorisme diffus et bruyant (1)
Altération de l’état général et perte de 6 kg (1)
Rectorragies (1)
Hémoglobine basse 7,8 g /dl, ferritinémie basse (0,5)
Urée 11,5 mmol/L, créatinine 112 µmol/L, urée sg/créatinine sg
augmenté (0,5)
Question 3 : 15 points
 Sonde d’aspiration gastrique (2)
• Eviter les vomissements
• Prévenir la pneumopathie d’inhalation
 Voie veineuse périphérique et remplissage vasculaire (2)
• Sérum physiologique ou isotonique : 1000 cc en 4 heures puis 1000
cc supplémentaires sur 20 heures
• Compenser le 3ème secteur (volume pour volume au-delà de 500 cc
par du Ringer Lactate) (1)
• Pression artérielle moyenne > 65 mmHg
• Diurèse > 30 ml/h (1) et normaliser la fonction rénale
Question 3 : 15 points
 Transfusion sanguine (2)
• Après deux déterminations groupe-Rhésus et RAI (1)
• Au moins 2 CG
• Objectif : Hémoglobine > 10 g/dl chez un patient coronarien (1)
 Recharge en Fer et en Folates
• Hydroxide ferrrique-saccharose (Venofer 3 ampoules en IV)
• Folinate de calcium (3 ampoules en IV)
• Traitement non urgent (1 point de bonus)
 IPP : Inipomp ou Inexium 40 mg/j en IV
Question 3 : 15 points
 Surveillance cardiaque ECG et troponine (1)
 Antalgiques de premier palier
 Surveillance clinique et biologique (ionogramme et NFS)
 Traitement habituel du malade
• Arrêt RENITEC (1)
• Arrêt AMLOR (1)
• Poursuite KARDEGIC (1)
• Poursuite SECTRAL (1)
Question 4 : 10 points
 Pose de stent colique par voie endoscopique (2)
 Intervention de Hartmann (2)
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Colectomie gauche carcinologique sans anastomose
Colostomie iliaque gauche transitoire
Fermeture du moignon rectal laissé dans le ventre
Rétablissement de continuité à 3 mois
Intervention de Bouilly-Volkmann
Question 4 : 10 points
 Colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne
en un temps (2)
Sigmoïde proximal
Colectomie sub-totale
A. iléo-sigmoïdienne
Question 4 : 10 points
 Colostomie de proche amont (2)
• Par voie élective ou coelioscopique
• Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie
Sigmoïde distal
Proche Amont
Deuxième temps
Question 4 : 10 points
 Colostomie de proche amont
• Par voie élective ou coelioscopique
• Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie
Sigmoïde proximal
Transverse gauche
Deuxième temps
Question 4 : 10 points
 Résection avec anastomose protégée (2)
• Avec lavage colique per-opératoire
• Iléostomie de protection fermée 2 mois plus tard
Sigmoïde distal
Colectomie gauche
Lavage colique
Puis anastomose colorectale + iléostomie
Question 5 : 8 points
 Annonce d’un très vraisemblable cancer (2)
 Nécessité d’une stomie transitoire (2)
 Risque opératoire (mortalité, morbidité, transfusion) (2)
 Nécessité d’une seconde opération (1)
 Nécessité d’une surveillance prolongée (1)
Question 6 : 7 points
 Marqueurs sériques ACE – CA 19-9 pour le suivi (2)
 TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection (2)
• Métastases hépatiques ou pulmonaires
• Métastases ganglionnaires ou péritonéales
 IRM hépatiques avec séquences de diffusion (2)
• Préciser l’atteinte hépatique
• Résécabilité des métastases hépatiques
 Coloscopie totale non urgente (1)
• Polyadénomes (10%)
• Second cancer colo-rectal (2%)
Question 7 : 10 points
 Taille de la tumeur (1)
 Différenciation(1)
 Marges de résection (2)
 Nombre de ganglions atteints et examinés (> 12) (2)
 Engainements péri-nerveux(1)
 Emboles vasculaires et lymphatiques (1)
 Statut MSI, statut KRAS (1 point de bonus)
Question 7 : 10 points
 T4 N1 M1(2)
• T4 : envahissement de toute la paroi colique dépassant la séreuse
• N1 : Moins de 3 ganglions métastatiques
• M1 : métastases hépatiques
Question 8 : 10 points
Ne pas confondre
DISPOSITIF D’ANNONCE
et
CONSULTATION D’ANNONCE
Question 8 : 10 points
 Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2
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Conditions calmes de la consultation et temps consacré (0,5)
Donner l’information de manière progressive (0,5)
S’assurer de la compréhension (faire reformuler) (0,5)
Respecter les mécanismes de défense (0,5 point de bonus)
Explication du projet de soins ou du plan personnalisé de soins (0,5)
Question 8 : 10 points
 Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2)
 Temps paramédical ou soignant (2)
• Reformulation, écoute, questions pratiques
 Temps d’accès au soins de support (soins de soutien) (2)
• Douleur, diététique, stomathérapeute, psychologue
 Temps de relais avec le médecin traitant (2)
Question 9 : 7 points
 Métastases hépatiques
• Synchrones
• Bilobaires (segment VIII, segment VII, segment III)
• Résécables
Question 9 : 9 points
 Objectifs (3)
• Réponse sur les métastases hépatiques cibles (1)
• Résection secondaire des métastases hépatiques (2)
 Protocole FOLFOX (2 + 4)
• 5-fluorouracile (1), antimétabolite (0,5), toxicité cardiaque aiguïe (0,5)
• Oxaliplatine (1) alkykant ou sel de platine (0,5), neuropathie
périphérique et cumulative (0,5)
• Acide folinique (protecteur de la toxicité du 5-FU) (1 point de bonus)
 Durée : 3 mois, 6 cycles
Faut-il faire une chimiothérapie d’induction
pour les métastases hépatiques résécables ?
CHIRURGIE PREMIERE
182 / 171 / 152
R
6 FOLFOX 4 – CHIRURGIE – 6 FOLFOX 4 182 / 171 / 151
Nordlinger et al., Lancet 2008
Faut-il faire une chimiothérapie d’induction
pour les métastases hépatiques résécables
 Gain de survie sans récidive à 3 ans
• 9,2% (33,2% à 42,4%, p=0,025)
 Chimiothérapie postopératoire 63%
 Morbidité augmentée après CT
• 40/159 (25%) vs 27/170 (16%), p=0,04
Nordlinger et al., Lancet 2008
Question 10 : 6 points
 Chirurgie de résection des métastases hépatiques (2) en
un temps (1)
• Hépatectomie droite + tumorectomie ou thermoablation par
radiofréquence de la lésion du lobe gauche
 Chimiothérapie adjuvante par FOLFOX (3)
• Pour un nombre total de 12 cycles
 Surveillance au moins 5 ans
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TDM thoraco-abdomino-pelvien
IRM hépatique
ACE et CA 19-9
Coloscopie à un an puis tous les trois ans