dénutrition

Pierre SENESSE
CRLC Val d’Aurelle, Montpellier
Position du problème
La dénutrition
Période périopératoire
Radiochimiothérapie
Palliatif
Position du problème
La dénutrition
Période périopératoire
Radiochimiothérapie
Palliatif
The view and practice of oncologists towards nutritional
support in patients receiving chemotherapy
Spiro A et al., BJC 2006 (GB)
Objectifs:
identifier la dénutrition ?
identifier les barrières ?
les oncologues considèrent-ils la nutrition comme importante ?
Méthodes:
questions et 2 cas cliniques
validation interne
envoie à des experts et aux oncologues
Résultats:
494 questionnaires envoyés
72% de réponses
19 questionnaires envoyés aux experts
Cas clinique
Femme de 69 ans avec une tumeur digestive,
3 cycles de chimiothérapie,
Poids 54 kg,
Albumine 25g/l, CRP 18 mg/l, autres examens normaux.
1) Cette patiente est:
Dénutrie
A risque de dénutrition
/informations insuffisantes
41%
59%
14%
86%
2) Quelles autres variables souhaiteriez-vous avoir ?
Poids et/ou BMI
BMI et poids antérieur
52%
29%
94%
91%
Position du problème
1) Patients fréquemment dénutris « fragiles ».
2) Patients opérables : radiochimiothérapie néoadjuvante +
chirurgie dont la mortalité périopératoire est d’environ 10%.
3) Les patients avec une tumeur non métastatique, localement
évoluée : radiochimiothérapie exclusive.
4) Tumeurs du tiers moyen et du tiers inférieur, la chirurgie
nécessite le remplacement de l’œsophage par l’estomac.
5) Tumeurs du tiers supérieur : radiochimiothérapie exclusive.
Position du problème
La dénutrition
Période périopératoire
Radiochimiothérapie
Palliatif
Prévalence de la dénutrition
57%
43%
Prévalence de la dénutrition en fonction
du type de cancer
70
60
50
40
% de dénutrition
30
20
10
0
Pancréas Œsophage Estomac
Côlon
Conséquences de la dénutrition (CDD)
Surgical site infections: reanalysis of risk factors
Malone et al. J Surg Res. 2002
Entre 1986 et 1996
15523 infections nosocomiales pour 593344 operations (2.6%)
Etude prospective
5031 opérations non cardiaque (1995 et 2000)
364 patients dénutris
Facteurs prédictifs d’infections nosocomiales ?
Dénutrition (perte de poids dans les 6 mois précédant
la chirurgie) (12,3% vs 7,1%; P = 0,011)
CDD: chirurgie et cancers oesogastriques
- La perte de poids est un facteur d’augmentation de mortalité
postopératoire et de séjours hospitaliers.
- L’hypoalbuminémie et le NRI sont corrélées à la mortalité.
- La présence d’une sténose oesophagienne ou gastrique est un
facteur de complications postopératoires sur anastomoses
oesogastriques.
Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before
and after surgery. Rey-Ferro M et al. Nutrition 1997
Preoperative immunosuppression: its relationship with high morbidity and
mortality in patients receiving thoracic esophagectomy . Takagi K et al.
Nutrition 2001
Insufficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal
gastrectomy for gastric carcinoma Meyer L. et al Langenbecks Arch Surg.
2005 …………….
CDD: oncologie et cancers oesogastriques
Altération du Performance Status
(Dewys et al, Am.J.Med., 1980, Etude nutricancer 2006))
- Perte de poids
- Hypoalbuminémie
- Nutritionnal Ratio Index (NRI)
ESPEN 2006 guidelines on enteral nutrition : surgery
including organ transplantation
Weimann et al, Clin Nutr 2006
Critères de dénutrition retenus (au moins 1):
-
Perte de poids > 10-15% dans les 6 derniers mois
IMC < 18,5
SGA grade C
Albuminémie < 30g/l (sans atteinte hépatique ou rénale)
Dépister est essentiel
si
le patient bénéficie d’un traitement adapté et efficace
Position du problème
La dénutrition
Période périopératoire
Radiochimiothérapie
Palliatif
Nutrition périopératoire et dénutrition sévère
(cf de consensus des AR, 2004)
Nutrition artificielle préopératoire en cas de dénutrition (chez les
malades sévèrement dénutris avec une perte de poids > 10% et/ou
albuminémie < 35g/l et/ou NRI < 83,5).
A débuter 8 à 10 j avant l ’intervention (chirurgie lourde
programmée)
Nutrition postopératoire :
- si nutrition préopératoire
- si patient moyennement dénutri avec une reprise
alimentaire attendue adéquat supérieure à 7 jours
Patients dénutris et nutrition périopératoire
Bozzetti et al, JPEN 2000, 24:7-14
Objectif :
Evaluer la nutrition parentérale périopératoire vs
postopératoire
Cancers gastriques ou colorectaux (107 pts)
Randomisation
Méthode :
49
50
Conclusion : Nutrition parentérale
périopératoire confirmée
45
40
34
33
35
30
25
P<0,03
20
P<0,005
14
15
10
5
0
Complications
Durée d'hosp.
NP Périopératoire
NP Postopératoire
Patients dénutris et nutrition postopératoire
Bozzetti et al, Lancet 2001, 358:1487-92
Objectif :
Evaluer la nutrition parentérale postopératoire vs
nutrition entérale postopératoire
Cancers gastriques ou colorectaux (317 patients)
Randomisation
Méthode :
50
49
Conclusion : Nutrition entérale
postopératoire confirmée
45
40
34
35
30
25
P<0,005
20
P<0,009
13,4
15
15
10
5
0
Complications
Durée d'hosp.
NE Postpératoire
NP Postopératoire
ESPEN 2006 guidelines on enteral nutrition :
surgery including organ transplantation
Weimann et al, Clin Nutr 2006
Indication de nutrition périopératoire pour les patients
dénutris* avec un support nutritionnel artificiel (si possible
entéral) au moins 10 jours avant le geste chirurgical à poursuivre
en postopératoire sur sonde entérale.
La nutrition doit débuter progressivement (20 ml/h au début
avec des mélanges standards) en augmentant progressivement
sur une semaine.
Critères de dénutrition retenus (au moins 1):
- perte de poids > 10-15% dans les 6 derniers mois
- BMI < 18,5
- SGA grade C
- Albuminémie < 30g/l (sans atteinte hépatique ou rénale)
Nutrition périopératoire en l ’absence de dénutrition
Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122:1763-1770
Objectif :
Méthode :
35
Evaluer l ’immunonutrition préopératoire vs la nutrition
périopératoire et la prise en charge conventionnelle
Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10%
Randomisation (305 patients)
30,4
30
25
20
15
Immunonutr. Préop.
15,8
13,5
11,6
12,2
14
Immunonut. pré et
postop.
Pas de nutrition
10
5
0
Complications
Conclusion : Complémentation préopératoire
= nutrition périopératoire > absence de
nutrition
Immunonutrition préopératoire (patients « non dénutris »)
30
30
30
27
25
20
15
Braga et al, 1999
14 14 13,7
Senkal et al, 1999
Gianotti et al, 2002
10
5
0
Suppléments
Groupe contrôle
Complications infectieuses postopératoires
Etudes randomisées
ESPEN 2006 guidelines on enteral nutrition :
surgery including organ transplantation
Weimann et al, Clin Nutr 2006
Indication de nutrition postopératoire pour les patients non
dénutris avec un support nutritionnel artificiel (si possible
entéral) dont la reprise de l’alimentation orale est impossible ou
des apports oraux < 60% par rapport aux besoins pendant plus
de 10 jours.
Pour les chirurgies majeures, immunonutrition orale 5 à 7 jours
avant la chirurgie.
Position du problème
La dénutrition
Période périopératoire
Radiochimiothérapie
Palliatif
Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale
Koretz R. et al. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001
Risque
absolu
Mortalité
0%
IC 95 %
-5%
Essai
(n=)
Patients
(n=)
P
+5%
19
1050
NS
+ 66 %
+ 23 %
8
18
333
823
-
Complications :
oToutes
oInfectieuses
+ 40 % + 14 %
+ 16 % + 8 %
Réponse Tumorale
-7%
- 12 %
-1%
15
910
NS
Toxicité Médullaire
+ 22 %
- 10 %
+ 54 %
3
134
NS
Toxicité
Gastrointest.
+1%
-9%
+ 54 %
6
310
NS
Radio-chimiothérapie et nutrition (patients non dénutris)
Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized
controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing
radiotherapy.
Ravasco P, Head and Neck, 2005
Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective,
randomized, controlled trial in colorectal cancer patients
undergoing radiotherapy.
Ravasco P, JCO 2005
Conseil diététique > Suppléments oraux > Alimentation standard
En terme de réduction de toxicité et d’amélioration de la QdV à
3 mois
Radio-chimiothérapie et nutrition (patients dénutris)
Nutrition entérale
GPE si > 3 semaines (ESPEN 2006)
Sonde nasogastrique si < 3 semaines
GPE et radiochiothérapie néoadjuvante :
Stockeld D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutrition in patients
with oesophageal cancer. Eur J Surg 2001;167:839-44.
Margolis M et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy before multimodality
therapy in patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2003;76:1694-7.
Position du problème
La dénutrition
Période périopératoire
Radiochimiothérapie
Palliatif
Guide des Bonnes Pratiques
Association Européenne des soins palliatifs
8 étapes indispensables à la prise de décision
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Etat général et histoire tumorale.
Symptômes.
Survie prévisible.
Etat d’hydratation et statut nutritionnel.
Prise alimentaire.
Contexte psychologique et social.
Type de nutrition artificielle.
Prise en charge.
Nutrition Parentérale
Bozzetti, Clin Nutr 2002
Quality of life and lenght of survival in incurable
cancer patients on home parenteral nutrition.
69 patients cancer GI (obstruction)
moyenne de survie : 4 mois, état nutritionnel stable
jusqu’au décès.
qualité de vie :
 premier mois,
 2 mois avant décès.
60% évolue vers l’aggravation
40% vers une amélioration
En cas d’aggravation, décès dans les 2 à 3 mois
Conclusion
La dénutrition est fréquente et source de complications dans les
cancers oesogastriques.
Un dépistage systématique à la consultation doit être réalisé.
En cas de dénutrition sévère (perte de poids > 10% en 6 mois ou 5%
en 1 mois), une nutrition artificielle périopératoire doit être
proposée au mieux par voie entérale. En l’absence de dénutrition
sévère, un apport oral préopératoire d’immunonutriments pendant 5
jours est indispensable.
Pendant la radiochimiothérapie, la nutrition parentérale doit être
évitée. La nutrition orale doit être privilégiée. Il faut demander
une consultation diététique. La prescription de compléments
nutritionnels doit être motivée et contrôlée. La nutrition entérale
doit être mise en place si le patient est dénutri.