FRACTURES DES OS DE L`AVANT-BRAS
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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple – Un But – Une Foi *************** UNIVERSITE DE BAMAKO FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE : 2004-2005 N°………/ FRACTURES DES OS DE L’AVANT-BRAS : Etude épidémio-clinique dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré A p r o p o s d e 1 2 4 ca s THESE Présentée et soutenue publiquement le …../…../2005 Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Par M : Diakalia Fatogoma KONE Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT) Jury PRESIDENT : Professeur Sidi Yaya SIMAGA MEMBRES : Docteur Diango DJIBO CO-DIRECTEUR DE THESE : DIRECTEUR DE THESE : Docteur Adama SANGARE Professeur Abdou Alassane TOURE SOMMAIRE I- INTRODUCTION II- GENERALITES 1 3 III- NOTRE ETUDE METHODOLOGIE 1- MATERIELS 41 2- METHODES 43 IV- RESULTATS 46 V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 55 VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 62 VII- BIBLIOGRAPHIE 65 VIII- ANNEXES DEDICACES Je dédie ce travail : A ALLAH le Tout Puissant et Miséricordieux Au Prophète Mohamed, Paix et Salut sur Lui. A mes parents : Fatogoma KONE et Titio KONE. Vous m’avez mis au monde, éduqué et entretenu, ainsi j’ai appris de vous l’honneur, la dignité, la modestie, l’humilité, la générosité, surtout le respect de soi-même et l’amour du prochain ; qualités dont j’ai bénéficié tout au long de mes études. En m’inclinant devant vous en signe de reconnaissance, de dévouement et d’entière soumission ; je vous présente mes excuses pour tout le mal lié à mon âge et à mon orgueil et demande vos bénédictions qui ne m’ont d’ailleurs jamais manqué. Que ce modeste travail, fruit de votre engagement, mes rende digne de vous et que Dieu Tout Puissant vous donne joie et encore longue vie. A mon grand frère : Feu Adama KONE Dors en paix A mon grand frère : Drissa KONE Ta modestie et ton sens élevé de la famille font de toi le grand frère modèle qui a toujours su découvrir et soulager mes moments difficiles. Ne pouvant te payer ou t’en remercier davantage, trouve dans ce travail ma profonde gratitude. A mes petits frères : Souleymane KONE et Mamadou KONE A vous j’ai eu la lourde responsabilité de montrer le bon exemple, vous m’avez respecter avec tout l’honneur dû à un aîné et écouter mes humbles conseils. En ce jour mémorable je vous invite à renforcer nos liens, au courage dans les études et le travail et vous remercie de tout le soutien que vous m’avez apporté. A mes cousins : Amadou TRAORE dit Soxy, Seydou KONE, Youssouf KONE, Brehima KONE, Brahima KONE : Vous tous qui avez partagé mes joies et mes peines en m’entourant d’amour. Ce travail est également le votre, je serais toujours là pour vous. A mon amie bien aimée : Awa TRAORE Pour son soutien affectif. A mes grands parents : feu Yassoungo et feu Kadary KONE : dormez en paix. A tous ceux qui souffrent et qui attendent de nous des soins médicaux ou moraux ; nous serons toujours là tout près de vous. REMERCIEMENTS A mes oncles et amis de la famille : El Hadji Bréhima KONE, Seydou KONE, Moussa KONE, Amadou TRAORE dit Soxy. Je voudrais vous signifier toute ma reconnaissance et mon profond attachement. Sachez que je serais toujours là pour vous. A mes Tantes et amies de la famille : Mariam BENGALY, Mariam KONATE, Mah OUATTARA, Djago SAMAKE, NATOGOMA KONE : Vous avez toutes été des mères exemplaires pour moi, trouvez ici l’expression de ma profonde gratitude. A mes aînés Médecins : Seydou SOGODOGO, Adama KONE dit Otin. Merci pour vos conseils. A mes amis de la FMPOS : Jean Marie COULIBALY dit JMC, Makan CISSOKO, Drissa COULIBALY, Lamine KANE, Djeneba FOFANA, Diakaridia DEMBELE, Mamady CAMARA, et mes cadets Dramane KONE, Amadou KONE. Votre affection, vos encouragements et votre complicité durant ces années d’étude ne m’ont pas laissé indifférent. Soyez assurés de mon indéfectible amitié. A mes amis : Diakalia SOGODOGO, Moukaïrou OUATTARA, Lanzeni KONE, Moustapha DEMBELE Votre affection, vos encouragements durant ce travail ne m’ont pas laissé indifférent. Aux étudiants stagiaires faisant fonction d’interne, jeune docteur et tout le personnel du service de la traumatologie de l’Hôpital Gabriel Touré. Nous avons passé des moments inoubliables ensemble, courage et bonne chance à tous. Aux Docteurs Tieman COULIBALY ; Ibrahima ALWATA et Georges Merci pour votre enseignement et pour vos nombreux services rendus. Aux Docteur Bréhima COULIBALY Merci pour votre disponibilité et pour votre service rendu. Au Docteur Habsetou THIAM et tout le personnel de la clinique GRACE Ta modestie et ta gentillesse sont sans faille. Merci pour le soutien. Aux enseignants de la FMPOS et le documentaliste de l’IOTA Nouhoum Timbiné pour avoir guidé mes pas et m’avoir assuré la présente formation. AUX HONORABLES MEMBRES DU JURY A notre Maître et Président du jury Professeur Sidi Yaya SIMAGA Professeur de Santé Publique Chef du DER de Santé Publique à la FMPOS Chevalier de l’Ordre du Mérite de la Santé. Cher Maître, la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de présider ce jury malgré vos multiples occupations prouve votre générosité et votre modestie. Votre grande pédagogie à transmettre vos connaissances et vos qualités humaines font de vous un maître exemplaire. Recevez cher Maître l’expression de notre reconnaissance. A notre Maître et Membre du jury Docteur Diango DJIBO Médecin anesthésiste réanimateur Secrétaire général de la Société d’Anesthésie, de Réanimation et de la Médecine d’Urgence du Mali : SARMU-MALI (Ex SMAR) Vous nous faites honneur en acceptant d’être parmi nos juges ; votre gentillesse, votre disponibilité et votre rigueur scientifique nous ont conduit vers vous. Soyez assuré de toute notre gratitude et de notre profonde reconnaissance. A notre Maître et codirecteur de thèse Docteur Adama SANGARE Chirurgien orthopédiste et traumatologue à l’Hôpital Gabriel Touré Assistant chef de clinique à la FMPOS Ancien interne des Hôpitaux de Dijon (France) Membre de la Société médicale (Mali Médical) Membre de la Société Malienne des Chirurgiens Orthopédistes et Traumatologues (SOMACOT) Cher Maître, votre encadrement précieux a contribué à l’élaboration de ce travail, qui d’ailleurs est votre. Votre rigueur scientifique et votre amour pour le travail bien fait, font de vous un homme exemplaire. Veuillez accepter l’expression de notre admiration et soyez assuré de notre profonde gratitude. A notre Maître et Directeur de Thèse Professeur Abdou Alassane TOURE Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique Chef de DER de chirurgie à la FMPOS Directeur général de l’Institut National de Formation en Sciences de la Santé (INFSS) Président de la Société Malienne des Chirurgiens Orthopédistes et Traumatologues (SOMACOT) Chevalier de l’Ordre national du Mali Cher Maître, vous êtes un pédagogue émérité ; votre exigence du travail bien fait, votre rigueur scientifique et votre disponibilité pour chacun de nous font de vous le père que nous admirons. Vos précieux conseils nous ont permis de finaliser ce travail. Trouvez ici l’expression de notre profonde gratitude. ABREVIATIONS CSTS : Centre de Spécialisation des Techniciens de Santé DER : Département d’Etudes et de Recherche ESS : Ecole secondaire de la santé FMPOS : Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie INFSS : Institut National de Formation en Science de la Santé IR : Infra rouge SAMU : Service d’Assistance Médicale d’Urgence US : Ultra sonore I INTRODUCTION Les fractures des os de l’avant-bras sont des solutions de continuité qui siègent sur l’un ou les deux os de l’avant-bras. Ces fractures perturbent la fonction de préhension et d’adaptation de la main parce qu’elles affectent la prono-supination. Elles sont les plus fréquentes des fractures du membre supérieur. Les hommes sont plus atteints que les femmes. Le pronostic dépend du type de la fracture. Les fractures des os de l’avant-bras sont des fractures graves, invalidantes entraînant des pseudarthroses, des fractures itératives et des cals vicieux qui peuvent être responsables de la gène fonctionnelle du membre supérieur. L’unanimité est de plus en plus faite sur le traitement chirurgical de ces fractures, qui permet la restitution anatomique du squelette de l’avantbras. Il faut en plus dépister et traiter les lésions associées des articulations radio-ulnaires génératrices de séquelles sévères. Dans la littérature, les travaux effectués ont porté soit sur les fractures d’un seul os, soit sur une portion d’un os de l’avant-bras. Au Mali aucune étude n’a été effectuée sur les fractures des os de l’avant-bras. Aussi ce travail vise les objectifs suivants . Objectif général : Faire une étude globale sur les fractures des os de l’avant-bras dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel Touré de Septembre 2003 à Août 2004. Objectifs spécifiques : Décrire les caractéristiques sociodémographiques des patients Déterminer les aspects épidémio-cliniques des fractures des os de l’avant-bras ; Déterminer les méthodes de traitement des fractures des os de l’avant-bras ; Apprécier l’évolution et le résultat du traitement des fractures des os de l’avant-bras. II - GENERALITES 1 - RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE L’AVANT-BRAS : 1-1- Le squelette de l’avant-bras : Le squelette de l’avant-bras est constitué par deux os longs différents dans leur forme et dans leur fonction : l’ulna et le radius. Articulés à chacune de leurs extrémités, ils sont aussi unis par la membrane interosseuse qui comble l’espace ovalaire les séparant. Cette disposition qui permet au radius de tourner autour de l’ulna autorise un mouvement d’importance considérable : la prono-supination. 1-1-1- L’ulna (cubitus) : Situé à la partie interne et postérieure de l’avant-bras, il s’articule en haut par sa grosse extrémité avec la trochlée humérale, en bas par sa tête avec le ligament triangulaire qui le sépare des os du carpe. Son extrémité supérieure est constituée par deux apophyses : l’une verticale et postérieure : l’olécrane ; l’autre horizontale et antérieure : l’apophyse coronoïde. Ces deux apophyses délimitent entre elles une cavité articulaire : la grande cavité sigmoïde. Le corps est triangulaire et présente trois faces : la face antérieure, la face postérieure et la face interne ; trois bords : le bord antérieur, le bord postérieur, le bord interosseux ou externe. Son extrémité inférieure est constituée par la tête de l’ulna qui est articulaire et l’apophyse styloïde en forme de « S » italique à faible convexité dont la supérieure est interne et l’inférieure externe. L’ulna peut être considéré sur le plan mécanique comme rectiligne. Ht DHS Figure 1 : Vue antérieur de l’Ulna[13] 1–1- 2 - Le radius : Il est situé dans la partie externe de l’avant-bras. Il s’articule en haut par la tête avec le condyle huméral ; en bas par sa grosse extrémité avec le condyle carpien. Dans le plan frontal, le radius présente deux courbures : la première à angle ouvert en dehors : c’est la courbure supunatrice ; la seconde à angle ouvert en dehors : c’est la courbure pronatrice. Le corps du radius est triangulaire comportant trois faces : une face antérieure, une face postérieure et une face externe ; trois bords : un bord interne, un bord antérieur, un bord postérieur. Son extrémité supérieure se compose de trois parties : la tête, le col et la tubérosité bicipitale. Son extrémité inférieure a la forme d’une pyramide tronquée et se termine par l’apophyse styloïde. Le radius descend plus bas de 4 mm au dessous de l’ulna. Cette différence de longueur facilite son mouvement d’enroulement autour de l’ulna. Le radius par sa configuration peut être assimilé à une manivelle dont les deux courbures seront actionnées par le jeu des muscles antagonistes. Il assure autour de l’axe de l’avant-bras la rotation dans un sens ou dans l’autre. Figure 2 : Vue antérieur du radius[13] 1-2- Les articulations de l’avant-bras : Les os de l’avant-bras sont unis par les articulations radio-ulnaires supérieure et inférieure d’une part et la membrane interosseuse d’autre part. 1-2-1- L’articulation radio-ulnaire supérieure : Elle met en présence la tête radiale et l’extrémité supérieure de l’ulna. C’est une trocoïde adaptée aux mouvements de pronation et de supination. Cette articulation renferme deux surfaces articulaires : la tête radiale et la petite cavité sigmoïde de l’ulna. Cette dernière est prolongée par le ligament annulaire qui joue le rôle de surface articulaire et de moyen de contension. 1-2-2- L’articulation radio ulnaire inférieure : C’est une trochoïde unissant la tête de l’ulna et l’extrémité inférieure du radius. La cavité sigmoïde du radius, la tête de l’ulna et le ligament annulaire constituent ses surfaces articulaires. 1-2-3- La membrane interosseuse : C’est une cloison fibreuse qui comble l’espace compris entre les bords interosseux des deux os, respectant toutefois en haut un orifice par où s’engagent les vaisseaux interosseux. 1-2-4- L’articulation du coude : Cette articulation est formée dans sa partie interne par sa grosse extrémité ulnaire qui s’articule avec la trochlée humérale. Dans sa partie externe elle est formée par la tête radiale qui s’articule avec le condyle humérale. 1-2-5- L’articulation du poignet : C’est une condylienne qui unit la face inférieure de l’extrémité inférieure du radius et la face inférieure du disque articulaire (glène antébrachiale) avec les trois premiers os de la rangée supérieure du carpe : essentiellement le scaphoïde et le lunatum parfois triquetum. Figure 3 : Les articulations de l’avant bras [13] 1-3- Les rapports musculaires de l’avant-bras : [13] vingt (20) muscles occupent l’avant-bras. Ils sont répartis en trois loges : antérieure, externe et postérieure. 1-3-1- La loge antérieure : Elle contient huit (8) muscles qui sont répartis en deux plans : 4- le plan musculaire superficiel : - le muscle fléchisseur radial du carpe, - le muscle fléchisseur ulnaire du carpe, - le muscle grand palmaire, - le muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 5- le plan musculaire profond : - le muscle fléchisseur profond des doigts, - le muscle carré pronateur, le muscle long fléchisseur du pouce, le muscle rond pronateur. Leur rôle est en général de fléchir la main et les doigts sauf le muscle rond et carré pronateurs qui font la pronation de l’avant-bras. 1-3-2- La loge externe (loge latérale) : Elle est formée par quatre muscles qui sont : - le muscle brachio-radial ; - le muscle extenseur radial du carpe ; - le muscle court extenseur radial du carpe ; - le muscle anconé. 1-3-3- La loge postérieure : composée de huit (8) muscles divisés en deux plans : le plan musculaire profond : - le muscle long abducteur du pouce, - le muscle court abducteur du pouce, - le muscle court extenseur du pouce, - le muscle long extenseur du pouce, - le muscle extenseur de l’index, le plan musculaire superficiel : - le muscle extenseur ulnaire du carpe, - le muscle extenseur du petit doigt, - le muscle extenseur commun des doigts. Ils sont essentiellement extenseurs de la main et des doigts. 1-4- Vascularisation et innervation de l’avant-bras : 1-4-1- Vascularisation : Elle est assurée par les artères radiale et cubitale et leurs veines satellites. Ces deux artères sont les branches terminales de l’artère humérale. L’artère radiale est la branche de bifurcation externe de l’artère humérale et naît à 2 cm au-dessus de l’interligne du coude. Elle se termine en s’anastomosant avec le cubito-palmaire pour l’arcade palmaire profonde. L’artère cubitale est la branche de bifurcation interne de l’artère humérale. Il existe deux groupes de veines au niveau de l’avantbras : les veines profondes et les veines superficielles. Les veines profondes sont satellites des artères et s’anastomosent en échelle. Les veines superficielles sont représentées essentiellement par : la veine radiale superficielle la veine cubitale superficielle la veine radiale accessoire 1-4-2- L’innervation : Elle est assurée par : 9- le nerf musculo-cutané : innerve les téguments de la moitié externe de l’avant-bras ; 10- le nerf médian : innerve les muscles de la loge antérieure de l’avant-bras et de l’éminence thénar permet ainsi de fléchir la main et les doigts. Sa branche sensitive les 2 /3 externes des téguments de la paume de la main ; 11- le nerf ulnaire : innerve les muscles de la partie interne de l’avant-bras, de l’éminence hypothénar, les muscles interosseux et les muscles profonds de l’éminence thénar (le muscle adducteur du pouce et le faisceaux profond du muscle court fléchisseur du pouce). Sa branche sensitive se distribue aux téguments du tiers interne de la paume de la main ; le nerf radial : innerve les muscle des loges postérieur et externe de l’avant-bras contribue ainsi à l’extension et l’abduction de la main et des doigts : il fait l’innervation sensitive des téguments de la face postérieure de l’avant-bras et de la main. 1-5- Physiologie du couple radio-ulnaire : la prono-supination. 1-5-1- Définition : [6] Le radius et le cubitus sont le support fonctionnel de la prono-supination. La prono-supination désigne le mouvement de rotation de l’avant-bras autour de son axe longitudinal. Elle transforme un mouvement de rotation sur place au niveau du coude en un mouvement excentrique au niveau de la main dont elle conditionne en grande partie sa fonction. Le mouvement de prono-supination est indispensable à une utilisation optimale du membre supérieur en permettant le contrôle d’aptitude de la main dans la préhension. La prono-supination est constituée de deux demi mouvements : la pronation et la supination. A partir d’une position de référence qui est celle du coude fléchi à 90°, le bord ulnaire de l’avant-bras reposant sur une table, le pouce au Zenith. La pronation amène le pouce en dedans, la paume de la main regarde vers le bas. La supination consiste à amener le pouce en dehors, la paume de la main regardant vers le ciel. En supination les axes du radius et de l’ulna sont parallèles. En pronation le radius vient croiser l’ulna. Figure 4 : Définition de la prono-supination, coude fléchi à 90°, bord ulnaire de l’avant - bras posé sur la table[13] 1-5-2- Dynamique de la prono-supination : 1-5-2-1- Au niveau de l’articulation radio-ulnaire supérieure : L’axe de la tête radiale se déplace en dehors dans la pronation. C’est ce qui permet au radius de s’écarter du cubitus à temps pour permettre le passage de la tubérosité bicipitale ou tubérosité supinatrice. Figure 5 : Axes des deux radio-cubitales (d’après Kapandji).[6] Les deux radio-cubitales sont sur le même axe ou charnière de pronosupination. 1-5-2-2- Au niveau de l’articulation radio-ulnaire inférieure : En supposant que le cubitus reste fixe et que seul le radius est mobile, nous constatons que le mouvement principal à ce niveau est une translation circonférentielle de l’extrémité inférieure du radius autour du cubitus. Ce mouvement circonférentiel est explicite lorsqu’on compare le radius à une manivelle. 1-5-3- Les moteurs de la prono-supination : [6] La coincidence des deux axes : l’axe globale des deux os et l’axe des deux courbures du radius est indispensable pour que la réalisation prono-supinatrice soit possible. Pour mouvoir la manivelle, il existe deux moyens : 1. soit dérouler un tracteur enroulé sur l’une des branches, 2. soit tirer sur le sommet de l’une des courbures. 3. Tel est le mode d’action des muscles moteurs de la pronosupination. Ils sont au nombre de quatre et sont associés deux à deux : 4. le court supinateur enroulé autour du col radial, agit par déroulement, 5. le biceps agit par traction et son efficacité est maximale lorsque le coude est fléchi à 90°. Ce muscle est le plus puissant de la pronosupination, 6. le carré pronateur agit par « déroulement » du cubitus par rapport au radius, 7. le rond pronateur agit par traction (figure 5). Figure 6 : Cotation des mouvements de pronosupination.[6] 1-5-4- Conditions et cotation de la prono-supination : [6] Pour effectuer une prono-supination normale, certaines conditions sont nécessaires et indispensables : l’intégrité des axes diaphysaires des deux os, le respect de la courbure pronatrice du radius, l’inégalité des articulations radio-ulnaires, et la liberté de l’espace interosseux. Ainsi l’atteinte même partielle de l’un de ces éléments contribuera à rompre l’harmonie de cet ensemble donc à la limitation de la pronosupination. En cotation internationale, cette amplitude (testée le coude fléchi à 90°) sera exprimée par la formule suivante : 0° supination maximale, 0° pronation maximale donc 180° pour prono-supination maximale notée 0°/0°/180° (Figure 6). 2- ETIOLOGIE DES FRACTURES DE L’AVANT- BRAS : Les circonstances de survenue de ces fractures sont nombreuses parmi lesquelles on peut citer : les accidents de la circulation routière, les accidents de travail, les accidents de sport et de jeux, les accidents domestiques, les agressions (coups et blessures, rixes), par arme à feu, les chutes : chute d’un haut lieu, chute de sa hauteur. 3- MECANISMES DES FRACTURES DE L’AVANT- BRAS : Deux principaux mécanismes sont le plus souvent retrouvé dans les fractures des os de l’avant-bras choc direct et choc indirect. 3-1- Le choc direct : Il est le mécanisme au cours duquel le trait de fracture siège au niveau du point d’impact. Il semble que les fractures dues au choc direct siègent volontiers sur un seul os notamment le cubitus qui est sous-cutané. C’est l’exemple d’un sujet qui tombe sur le bord d’un trottoir. 3-2- Le choc indirect : Les fractures dues à ce mécanisme sont consécutives en général à une chute avec réception sur la main entraînant une flexion forcée des os de l’avant-bras. Le traumatisme entraîne une pronation forcée qui fracture d’abord le radius puis le cubitus si la contrainte se poursuit. Les différents mécanismes peuvent s’associer, déterminant des lésions complexes difficiles à systématiser. 4- ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES FRACTURES DES OS DE L’AVANT- BRAS : Les fractures des os de l’avant-bras comprennent : - les fractures de l’extrémité proximale des os de l’avant-bras, - les fractures diaphysaires des os de l’avant-bras, - les fractures de l’extrémité distale des os de l’avant-bras. 4-1- Les fractures de l’extrémité proximale des os de l’avant bras : [12] 4-1-1- Au niveau du radius : Les fractures de l’extrémité proximale du radius sont polymorphes. Plusieurs classifications ont été émises parmi lesquelles celle de Mason est la plus utilisée. LA CLASSIFICATION DE MASON : Elle est la plus classique, excluant les fractures du col. Elle distingue trois types : -Type I : est une fissure ou fracture sectorielle marginale sans déplacement. - Type II : est une fracture sectorielle marginale avec déplacement ; isole un segment du bord latéral séparé des autres quadrants, impacté ou avulsé. - Type III : défini par une fracture comminutive intéressant l’ensemble de la tête. - Au niveau du col radial On peut décrire quatre types aux fractures du col radial. Type I : sans déplacement Type II : déplacement inférieur à la moitié de la surface fracturaire associée à une bascule externe de 30°. Type III : déplacement avec bascule externe entre 30° et 60° associée ou non à une bascule antérieure. Type IV : déplacement avec détachement complet du col du radius. 4-1-2- Au niveau de l’ulna : Parmi les nombreuses classifications effectuées au niveau des fractures de l’extrémité proximale de l’ulna ; on distingue : LA CLASSIFICATION DE DUPARC : Intéresse les fractures en flexion de la partie moyenne de l’olécrâne en trois types de gravité croissante, basée sur le mécanisme de la fracture. Type I : est une fracture séparation de l’olécrâne à trait transversal ou oblique court facile à réparer. Type II : est une fracture enfoncement séparation de l’olécrâne par l’existence d’un fragment articulaire intermédiaire écrasé d’arrière en avant par un choc direct sur l’olécrâne. Parfois la partie distale du fragment proximal est également enfoncée. Le rétablissement du profil articulaire nécessite le relèvement de l’enfoncement ostéo-chondral. Type III : terme ultime du mécanisme précédent, est une fracture comminutive par choc direct, dont les nombreux fragments intermédiaires sont écrasés d’avant en arrière. LA CLASSIFICATION DE MERLE D’AUBIGNE : on distingue 3 types de fractures de l’olécrâne selon leur siège : - fracture du bec de l’olécrâne - fracture de la partie moyenne de l’olécrâne - fracture de la base de l’olécrâne - fracture à double étage de l’olécrâne - fracture olécrâno-coronoïdienne. Les fractures de l’apophyse coronoïde : on distingue deux types : - les fractures du bec de l’apophyse coronoïde - les fractures de la base de l’apophyse coronoïde. 4-1-3- Fractures concomitantes du radius et de l’ulna proximaux : Les traumatismes à haute énergie rendent compte de la possibilité des fractures concomitantes du radius et de l’ulna. Le siège et la gravité ulnaire permettent de distinguer les types de fractures : type coronoïde-radius ; type olécrâne-radius ; type coronoïde-olécrâne-radius ; type métaphyse-radius. 4-2- LES FRACTURES DIAPHYSAIRES DES OS DE L’AVANT-BRAS : [6] 4-2-1- Chez l’adulte : Selon le trait de fracture : Le trait est dans la majorité des cas transversal, plus ou moins dentelé, ou faiblement oblique. Le foyer est parfois légèrement comminutif avec l’existence d’un petit troisième fragment, exceptionnellement spiroïde, bifocal ou comminutif grave. Selon le déplacement : Dans les fractures isolées du cubitus, on observe, le plus souvent une angulation à sommet externe qui rapproche le foyer du radius. Dans les fractures isolées du radius : le déplacement le plus souvent retrouvé est une angulation à sommet palmaire, le fragment inférieur étant, en outre, attiré vers le cubitus. Lorsque les deux os sont fracturés, les déplacements peuvent être observés. Le déplacement en baïonnette se fait habituellement en dedans et en arrière, le chevauchement est modéré. Si le ligament interosseux n’est pas rompu, l’angulation se fait en règle suivant un angle ouvert en avant et au-dedans. i. Chez l’enfant : On peut distinguer les formes propres à l’os infantile. Le décollement épiphysaire inférieur du radius : Il s’agit en fait d’un décollement mixte : la séparation entre la métaphyse et le cartilage de conjugaison occupe les deux tiers antérieurs de la surface cartilagineuse, puis elle se relève en arrière, enlevant un petit coin-osseux qui reste solidaire de l’épiphyse. Cette lésion radiale est le plus souvent isolée. Elle s’accompagne parfois d’une lésion ligamentaire ou d’une lésion cubitale (arrachement de la styloïde en « bois-vert » de l’extrémité inférieure). Les fractures en « bois-vert » : sont des fractures dans lesquelles les travées osseuses du côté des contraintes, en flexion sont rompues alors que la corticale opposée reste intact. Les fractures en « Motte de Beurre » : Elles siègent à la jonction pliaphyso-métaphysaire. Ces fractures sont en général sans déplacement. Le raccourcissement, même s’il existe est très minime. Les fractures complexes : Elles s’observent chez les grands enfants. Toujours pathologiques chez le petit enfant. Le trait de fracture crénelé en dents de scie reste caractéristique. Le déplacement le plus souvent retrouvé est l’angulation avec chevauchement. 4-3- LES FRACTURES DE L’EXTREMITE DISTALE DES OS DE L’AVANT-BRAS : [16] 4-3-1- Au niveau de l’ulna : Les fractures de l’extrémité distale de l’ulna longtemps considérées comme bénignes ont rarement fait l’objet d’étude, malgré leur retentissement sur l’articulation radio-ulnaire distale. 4-3-2- Au niveau du radius : Il n’y a pas qu’une fracture de l’extrémité distale du radius mais de nombreux types comme en témoignent les 27 sous groupes de la classification de l’AO. Une seule classification ne peut décrire toutes les fractures possibles qu’au prix d’une grande complexité d’utilisation. Parmi ces classifications, on note celles des Français Classifications françaises [16] . CLASSIFICATION CASTING Fractures par compression-Extension 1- Fracture suppra-articulaire (Pouteau-Colles) - à déplacement dorsal pur - à déplacement postéro-externe - à tassement axial 2- Fracture à fragment postéromédial - Non déplacé - Déplacé (supérieur, postérieur, ulnaire) 3- Fracture complexe - en T sagittal - à composante radiale - à composante ulnaire - Marginale postéro-radiale - en T frontal - en croix - éclatement 4- Fracture sans déplacement Fractures par compression-Flexion 5- Fracture de Goyrand-Smith 6- Marginal antérieure simple 7- Marginale postérieure CLASSIFICATION DE MATHOULIN (Fractures articulaires) Type 1 : - Trait articulaire simple dans le plan frontal. - Marginale antérieure simple. - Marginale postérieure. Type 2 : - Trait articulaire simple dans le plan sagittal. - Scaphoïde : atteinte de la fossette scaphoïdienne. - Lunaire : atteinte de la fossette lunarienne. - Radio-ulnaire : atteinte articulaire ou radio-ulnaire distale. Type 3 : - Trait extra-articulaire avec irradiation articulaire scaphoïdienne ou Lunarienne. Type 4 : - Traite extra-articulaire avec irradiation frontale et sagittale 5- SIGNES CLINIQUES : 5-1- Les fractures de l’extrémité proximale des os de l’avant - bras : a- Type de description : Les fractures de l’olécrane. L’interrogatoire : Permet de retrouver la date ; les circonstances et le lieu du traumatisme Signes fonctionnels : - la douleur à la face postérieure du coude est nette, - l’impotence fonctionnelle du membre supérieur atteint, - le malade se présente dans l’attitude des traumatisés du membre supérieur. Signes physiques : - à l’inspection on retrouve : * un gonflement avec surtout un hématome postérieur au niveau du coude ; * une déformation postérieure du coude. - à la palpation : L’examen retrouve un point douloureux au niveau de l’olécrane. Cependant la mobilisation passive et même une certaine mobilisation active en flexion peuvent être obtenues du malade. C’est l’extension active qui est impossible. Etude radiologique : la radiographie du coude de face et de profil suffit pour évoquer le diagnostic. Elle va préciser le siège, le type et l’importance du déplacement de la fracture. Evolution et complications : Si la fracture est bien réduite et la contention bonne, l’évolution est simple avec consolidation en deux à trois semaines et reprise du travail en général six semaines après. Par contre non réduite, il se produira une pseudarthrose avec diminution nette de la force en extension et développement d’une arthrite dégénérative douloureuse. b- Autres formes cliniques : - les fractures de l’apophyse coronoïde : ces fractures peuvent passer inaperçues à l’examen clinique et sur le cliché de face. Le cliché de profil et au besoin les incidences obliques permettent de le dégager. - les fractures de la tête radiale : les signes sont à la face externe du coude avec œdème et douleurs retrouvées sur la tête radiale que l’on palpe dans les mouvements de prono-suppination. Le mouvement de flexion-extension reste normal. - les fractures du col radial : le tableau clinique est à peu près analogue à celle d’une fracture de la tête radiale. - les fractures associées : sont * les fractures du col et de la tête radiale * les fractures de l’apophyse coronoïde, de l’olécrane ou métaphysoépiphysaire supérieures. 5-2- Les fractures de la diaphyse des os de l’avant - bras : a- Type de description : fractures déplacées des deux os de l’avantbras. l’interrogatoire du blessé renseigne sur les circonstances, le lieu et l’heure du traumatisme. Signes fonctionnels : on retrouve la notion de douleur spontanée et l’impotence fonctionnelle immédiate. Le malade se présente dans l’attitude des traumatisés du membre supérieur. Signes physiques : - l’inspection retrouve : * une déformation en crosse postéro-externe plus ou moins marquée, * une ecchymose d’apparition souvent tardive. - la palpation permet d’apprécier les pouls périphériques, la chaleur locale ainsi que la sensibilité du segment de membre atteint à la recherche de complications nerveuses et vasculaires. A la mobilisation la prono-supination est limitée et douloureuse, ainsi que la mobilisation du coude et du poignet. On retrouve un point douloureux exquis et un craquement au niveau du foyer fracturaire. La mensuration comparative des deux segments de membre peut mettre en évidence un déplacement. ETUDE RADIOLOGIQUE : Elle est systématique et irremplaçable. Cette radiographie permet de préciser le siège, le type, l’importance du déplacement et de définir l’indication thérapeutique. On doit toujours exiger deux clichés : de face et de profil de l’avant-bras en totalité prenant le coude et le poignet. EVOLUTION ET COMPLICATIONS : - Evolution : La consolidation des fractures diaphysaires de l’avant-bras même correctement traitées, est toujours longue. La durée moyenne de consolidation est de 90 jours chez l’adulte et de 60 jours chez l’enfant [15]. La longue durée de consolidation s’explique par la pauvreté de la partie diaphysaire en vaisseaux sanguins. Complications : Les complications immédiates : - L’ouverture cutanée : elle est contemporaine de la fracture. On retrouve le plus souvent les type I et II de Cauchoix et Duparc et rarement le type III. - Les lésions vasculaires et nerveuses : les lésions vasculaires sont rares, les atteintes nerveuses sont diversement appréciées. Leur taux varie de 2 à 10% et intéressent dans 90% le nerf radial. Les complications secondaires : Elles surviennent au décours du traitement. Elles sont dépistées par la surveillance clinique et radiologique. Elles sont nombreuses parmi lesquelles on peut citer : - le syndrome de Wolkmann, - l’infection complique les fractures ouvertes. Les complications tardives : ce sont essentiellement : - le retard de consolidation, - les pseudarthroses, - les cals vicieux, - les synostoses radio-cubitales, - les fractures itératives. b- Autres formes cliniques : Les fractures des deux os sans déplacement Le diagnostic clinique est souvent difficile. La douleur est spontanées et provoquée en un point précis. La présence d’une écchymose justifie l’examen radiologique. Les fractures isolées d’un seul os : souvent peu déplacées. Elles ne sont pas évidentes surtout si l’œdème masque une déformation minime. La radiographie est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Les fractures compliquées d’une luxation radio-cubitale : il s’agit essentiellement de : - la fracture luxation de Monteggia : associe une fracture de la diaphyse cubitale et une luxation de la tête radiale au niveau du coude ; - la fracture de Galeazzi : définie par l’association d’une fracture diaphysaire radiale et une luxation de l’articulation radio-cubitale inférieure. - Les formes selon l’âge : chez l’enfant il peut s’agir de fractures peu ou pas déplacées. La gène fonctionnelle peut être minime mais avec persistance de la douleur et de l’ecchymose secondaire. Chez l’adulte il s’agit de fractures déplacées. Les signes cliniques sont évocateurs. 5-3- Les fractures de l’extrémité distale de l’avant-bras a- Type de description : les fractures du tiers inférieur des deux os de l’avant-bras. - L’interrogatoire : s’attachera à préciser le type du traumatisme, sa direction, sa vitesse et la position du poignet au moment de l’impact. - Signes fonctionnels : la douleur plus moins vive et l’impotence fonctionnelle sont les deux signes prédominants. - Signes physiques : . Inspection : suffit souvent pour évoquer le diagnostic. La classique déformation des fractures à déplacement dorsal réalise l’aspect en « dos de fourchette » (fracture de Pouteau-Colles). Dans le cas d’un déplacement palmaire, la déformation réalise l’aspect en « ventre de fourchette ». On observe un aspect du poignet. . Palpation : la palpation au niveau du poignet est douloureuse ainsi que la mobilisation du poignet et la prono-supination. - Etude radiologique : Est un préalable indispensable. Le diagnostic de la fracture est en général facile : des clichés de face et de profil permettent d’analyser la direction du déplacement, son importance et de mesurer la bascule dans le plan frontal et sagittal. Evolution et complication : Il était classique d’opposer la bénignité des fractures sus-articulaires à la gravité plus importante des fractures articulaires. Les fractures les plus simples sont susceptibles de donner des séquelles importantes. Les complications les plus souvent retrouvées sont : - les déplacements secondaires, - les cals vicieux dus aux déplacements secondaires, - les complications trophiques appelées algo-dystrophie. b- Autres formes cliniques sont : - le décollement épiphysaire inférieur du radius, - la fracture de la styloïde cubitale. 6- TRAITEMENT DES FRACTURES DES OS DE L’AVANT- BRAS : Le traitement des fractures de l’adulte semble s’orienter vers une conduite univoque chirurgicale dont les modalités sont admises par les différents auteurs, par contre chez l’enfant la chirurgie doit rester exceptionnelle. Le traitement orthopédique conserve toute sa valeur. La rééducation fonctionnelle est un complément indispensable du traitement qu’il soit chirurgical ou non sanglant. 6-1- Le traitement non sanglant : - La réduction : lorsqu’elle est nécessaire, elle se fait sous anesthésie générale et si possible sous amplificateur de brillance. On établira d’abord la longueur avant de corriger les déformations éventuelles. Une fois la réduction obtenue, il faut s’assurer d’un accrochage suffisant des fragments en vue de prévenir un déplacement secondaire. - La contention : elle est confiée à un plâtre brachio-antébrachiopalmanire dont la réalisation constitue un temps fondamental du traitement. Cette immobilisation brachio-antébrachio-palmaire se fait le membre en extension pour les fractures de l’olécrâne et le coude fléchi à 90° pour les fractures diaphysaires et de l’extrémité distale. Le choix de la rotation des fragments est difficile. En règle générale il est fonction du niveau de la fracture. L’appareil plâtré ainsi mis en place doit être identifié et surveillé. 6-2- Le traitement chirurgical : Il s’agit d’ostéosynthèse interne ou externe. Elles permettent de maintenir stable une réduction anatomique de la fracture. Par ailleurs elles permettent une mobilisation précoce faisant espérer un pronostic fonctionnel meilleur. Les moyens de contention Différents moyens de contentions sont utilisés au cours du traitement chirurgical de l’avant-bras des fractures de l’avant-bras. Au niveau proximal : [19] Dans les fractures comminutives de la tête radiale on peut envisager une résection de la tête radiale. Dans les fractures de l’extrémité supérieure du cubitus la contention peut se faire par : - un cerclage simple au fil métallique ; - un haubanage - un vissage ; - une plaque vissée ; - l’olécranectomie peut être comminutive de l’olécrâne. envisagée dans les fractures Figure 7 : Les ostéosynthèses de l’olécrane.[12] A: B: C: D: Cerclage simple. Cerclage en « huit ». Association des deux cerclages précédents. Ligature extra-osseuse aux crins (technique « du bouchon de Champagne »). E : Haubannage. F : Vissage oblique. G : Vissage axial. H : Ostéosynthèse par plaque. Au niveau diaphysaire : [6] L’ostéosynthèse par vissage et par cerclage reste exceptionnelle. Les moyens de contention les plus utilisés sont : - L’enclouage centro-médullaire : mis au point par Kuntcher, il a subi des modifications tenant au matériel utilisé et sa mise en place. La configuration anatomique des os a conduit à l’utilisation d’autres types de clous : . clou à section triangulaire dont le type est le clou de Rocher, . clou à section triangulaire dont le type est le clou de Laffte. L’enclouage est une ostéosynthèse valable pour le cubitus et est insuffisante pour le radius. - Les plaques vissées : les plaques types Lambotte ou Schermann, ou à effet de coaptation, type coapteur de anis sont remplacées de nos jours par les plaques à compression. Plaque AO de Muller et plaque Macanor. Le montage de ces tuteurs vissés, du fait de sa solidité, dispense de tout plâtrage complémentaire. - L’embrochage centro-médullaire : cette méthode d’ostéosynthèse consiste à introduire une ou plusieurs broches de Kirchner dans le canal médullaire des os de l’avant-bras. Elle s’applique à l’enfant et à l’adulte et donne de très bons résultats [13]. a b Figure 8 : Fracture communitive fermée :[6] Synthèse + immobilisation plâtrée impérative. a : Radiographie préopératoire. b : Radiographie après ablation de plâtre à J + 60. Au niveau distal Dans les fractures radiales, on peut utiliser les méthodes suivantes : . la traction bipolaire qui est de plus en plus abandonnée, . le brochage qui se fait de plusieurs façons : ce sont le brochage radial, le brochage ulno-radial, brochage associé, . l’ostéosynthèse par plaque visée, . les fixateurs externes, . les substituts osseux. Dans les fractures cubitales : la plaque vissée ulnaire constitue le matériel le plus utilisé. L’ostéosynthèse externe : c’est une synthèse utilisant un matériel solide qui n’est pas directement au niveau du foyer de fracture. Elle trouve le maximum de son indication dans les fractures ouvertes. Cette synthèse utilise le fixateur externe de Hoffnan ou de Judet. Figure 9 : Le brochage styloïdien. [16] 6-3- Les indications thérapeutiques : ce sont Le traitement orthopédique : il est toujours délicat. C’est la méthode de choix dans les fractures non déplacées, dans les fractures de l’enfant où il est tenté avant tous. Le traitement chirurgical : son indication première est l’échec du traitement orthopédique. Il est le traitement habituel des fractures déplacées de l’adulte. Les fractures isolées d’un os associé ou non à une dislocation d’une articulation radio-cubitale sont les indications de l’ostéosynthèse. Les fractures ouvertes surtout, type III, qui interdisent tout matériel local, bénéficient d’une synthèse par fixateur externe. 6-4- La rééducation Elle se fixe comme objectif, la récupération de l’amplitude de mouvements de l’avant-bras et des articulations enraidies du fait de l’immobilisation prolongée. Elle vient compléter ainsi le traitement qu’il ait été orthopédique ou chirurgical. On peut distinguer deux grands moments dans cette rééducation : - dans le plâtre, elle s’adresse aux doigts et à l’épaule, - après le plâtre, la rééducation se poursuit en intensifiant les mouvements déjà entamés. Il s’y ajoute la mobilisation du coude et du poignet, - après l’extension complète du coude, les exercices de pronosupination peuvent commencer, - après un traitement chirurgical (ostéosynthèse), il faut proscrire la thermothérapie (IR) et les appareils électriques (US) qui sont plus tard utilisés après l’ablation du matériel de synthèse. III- NOTRE ETUDE METHODOLOGIE 1-Matériels : Cadre d’étude : Notre étude a été réalisée dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de Bamako. Situation géographique de l’Hôpital Gabriel Touré : l’hôpital Gabriel Touré est situé au centre administratif de la ville de Bamako. Il est limité : - à l’est par le quartier Médina-coura - à l’ouest par l’école national d’ingénieur, - au nord par la garnison de l’Etat Major de l’Armée de Terre - au sud par le tranimex qui est une société de dédouanement et transit. Il existe une unité du service de chirurgie orthopédique et traumatologique au rez-de-chaussée du pavillon Benitiéni FOFANA, situé au nord de l’hôpital, au sud se situe l’unité de la traumatologie annexe. 1-1-Infrastructures du traumatologique. Le service comporte : service de chirurgie orthopédique et • une unité de la traumatologie annexe avec : . un bureau pour le chef de service, . deux bureaux pour les assistants chefs de clinique, . une salle de garde pour les médecins en spécialisation de chirurgie, . une salle de garde des stagiaires faisant fonction d’ internes, . un bureau pour le major, . une salle de soins, . un secrétariat, • une unité au pavillon Benitiéni FOFANA avec : . un bureau pour un assistant chef de clinique, . un bureau pour le neurochirurgien, . un bureau pour les consultations externes, . une salle de garde des infirmiers, . une unité de masso-kinésithérapie, . une salle de plâtrage . un bureau pour le major, . un bloc opératoire commun avec les autres services de chirurgie. 1-2-Le personnel est composé de : - un professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique, chef de service, - trois assistants chefs de clinique, - un neuro-chirurgien expatrié, - sept techniciens supérieurs kinésithérapeutes dont deux faisant fonction de plâtriers, - trois infirmiers d’Etat, - une secrétaire du service, - trois infirmiers du premier cycle, - cinq aides soignants, - trois manœuvres, - des étudiants en fin de cycle à la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto-stomatologie faisant fonction d’internes. Le service reçoit des étudiants stagiaires de la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto-stomatologie ; du centre de spécialisation des techniciens de santé (CSTS) ; de l’école secondaire de la santé (ESS) ; des écoles privées de formation sanitaire ; l’école des infirmiers du premier cycle et de la Croix Rouge Malienne. 1-3-Activités du service: - les consultations externes d’orthopédie et de traumatologie : ont lieu du lundi au jeudi ; - les interventions chirurgicales : se déroulent tous les lundi, mardi, mercredi et jeudi ; - les consultations externes de neuro-chirurgie : ont lieu tous les mercredi ; - les activités de rééducation fonctionnelle : ont lieu tous les jours ouvrables ; - la programmation des malades à opérer : à lieu tous les jeudi ; - la visite des malades hospitalisés par les assistants chefs de clinique tous les jours ; - la visite générale des malades hospitalisés avec le chef de service les vendredi. 2-Méthode: Type d’étude : Notre étude a comporté deux phases : - une phase rétrospective transversale de septembre 2003 à décembre 2003 ; une phase longitudinale de janvier 2004 à août 2004 . Durée de l’étude : L’étude a duré douze mois de Septembre 2003 à Août 2004. Population d’étude : Les malades vus en consultation pour traumatisme de l’avant-bras. Echantillonnage : Critères d’inclusion : Ont été inclus dans l’étude : - patients présentant une fracture d’un seul ou des deux os de l’avant-bras, - patients ayant effectué tous les examens complémentaires - patients traités dans notre service. Critères de non inclusion : N’ont pas été inclus dans l’étude : - patients n’ayant pas débuté leur traitement dans notre service, - patients n’ayant pas effectué tous les examens complémentaires demandés, - patients perdus de vue ou ayant demandé leur sortie pour suivre un traitement traditionnel. Au total cent vingt quatre (124) cas ont été retenus . Collecte des données Les données ont été recueillies à partir du registre de consultation externe, de la masso-kinesitherapie et les dossiers des malades hospitalisés. Le registre du bloc opératoire nous a permis d’obtenir les comptes rendus opératoires des malades opérés. Le questionnaire a servi à recueillir des données. Traitement informatique : Les données ainsi recueillies ont été saisies et analysées avec le logiciel Epi-info (version 6.4dfr) - critères de jugement des résultats : Les résultats ont été classés en : - Très bon résultat : possibilité d’exécuter correctement les différents mouvements de l’avant-bras sans douleur à l’effort ; - Bon résultat : possibilité d’exécuter correctement les différents mouvements de l’avant-bras avec existence de douleur modérée à l’effort ; - Résultats moyen : limitation des mouvements de l’avant-bras avec existence de douleur à l’effort ; - Résultat mauvais : impossibilité d’exécuter les mouvements de l’avant-bras avec existence de douleur. IV- RESULTATS 1- Caractéristiques sociodémographiques des patients : Sexe féminin 43 patients soit 34,7% Sexe masculin 81 patients soit 65,3% La prédominance a été masculine avec 65,3% soit un sexe ratio de 1,9. Figure 10 : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon le sexe Tableau I : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon les tranches d’âge Tranches d’âge (année) Effectif absolu Pourcentage 0-10 24 19,4 11-20 31 25 21-30 20 16,1 31-40 20 16,1 41-50 17 13,7 51-60 9 7,3 61-70 2 1,6 71 et plus 1 0,8 124 100 Total La tranche d’âge de 11 à 20 ans a été la plus représentée avec 31 cas soit 25%. Tableau II : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon la profession. Profession Effectif absolu Pourcentage Elève/étudiant 43 34,7 Ouvrier 23 18,5 Ménagère 17 13,7 Sans profession 17 13,7 Fonctionnaire 14 11,3 Commerçant 10 8,1 Total 125 100 Les élèves et étudiants ont été les plus représentés avec 43 cas soit 34,7%. 2-Clinique Côté du traumatisme Tableau III : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon le coté atteint. Coté atteint Effectif absolu Pourcentage Gauche 79 63,7 Droit 45 36,3 Total 124 100 L’avant-bras gauche a été le plus atteint avec 79 cas soit 63,7% . Cause du traumatisme : Tableau IV : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon la cause du traumatisme. Cause du traumatisme Effectif Pourcentage absolu Accident de circulation 55 44,3 Accident domestique 44 35,5 Accident de sport 11 8,9 Coups et blessures volontaires 9 7,3 Accident de travail 5 4 124 100 Total L’accident de la circulation routière a été la cause la plus retrouvée avec 55 cas soit 44,3%. Mécanisme du traumatisme Les mécanismes indirect et direct ont été retrouvés avec respectivement 41,9% et 58,1%. Signes fonctionnels et physiques - La douleur, l’impotence fonctionnelle et l’œdème étaient présents chez tous les patients soit 100%. - la déformation était présente chez 95 patients soit 76%. 3- Signes radiologiques - La radiographie standard été effectuée par tous patients soit 100%. Tableau V : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon l’os fracturé. Segments osseux Effectif Pourcentage absolu Radius 58 46,8 Radius + Cubitus 40 32,3 cubitus 26 20,9 Total 124 100 Les fractures du radius ont été les plus représentées avec 58 cas soit 46,8%. Tableau VI : Répartition des fractures de l’avant-bras traitées dans service de chirurgie orthopédique et traumatologique l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003à Août 2004 selon le type de fracture. Type de fracture Effectif absolu Pourcentage 62 23 13 12 7 5 2 124 50 18,5 10,5 9,7 5,6 4,1 1,6 100 Diaphysaire complète Pouteau-colles Décollement épiphysaire Diaphysaire bois-vert Olécrane Métaphysaire bois-vert Gérard Marchand Total Les fractures diaphysaires complètes ont été les plus représentées avec 62 cas soit 50%. Tableau VII: Répartition des fractures traitées dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré septembre 2003à Août 2004 selon le siège du trait de fracture. Siège du trait Radius Cubitus Radius+ Cubitus de fracture effectif % effectif % effectif % 1/3 inférieur 29 50 3 11 ,54 6 15 1/3 moyen 24 41,4 15 57,69 32 80 1/3 supérieur 5 8,6 8 30,77 2 5 Total 58 100 26 100 40 100 Les fractures du 1 /3 moyen des deux os de l’avant-bras ont été les plus représentées avec 32 cas soit 80%. 4-Aspects thérapeutiques Traitement Tableau VlIl : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon la nature du traitement reçu Nature du traitement reçu Traitement orthopédique Traitement chirurgical Total Effectif Pourcentage absolu 119 96 5 4 124 100 Le traitement orthopédique était le plus adopté avec 119 cas soit 96%. Kinésithérapie : La rééducation passive a été effectuée chez 70 patients soit 56,5%. Résultats du traitement Critères de jugement des résultats Les résultats ont été classés en : Très bon résultat : Possibilité d’exécuter correctement les différents mouvements de l’avant-bras. Bon résultat : Possibilité d’exécuter correctement les différents mouvements de l’avant-bras avec existence de douleur modérée à l’effort. Résultat moyen : Limitation des mouvements de l’avant-bras avec existence de douleur à l’effort. Résultat mauvais : Impossibilité d’exécuter les mouvements de l’avant-bras avec existence de douleur. Moyen (20 patients soit 16%) Mauvais (14 patients soit 11%) Très bon (32 patents soit 26%) Bon (58 patients soit 47%) Le bon résultat a été le plus retrouvé avec 58 cas soit 47%. Figure 11 : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon le résultat du traitement.. 5-Evolution : Tableau lX : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de septembre 2003 à Août 2004 selon l’évolution Evolution Effectif Pourcentage absolu Raideur du coude 2 1,6 Ouverture cutanée 4 3,2 Cal vicieux 11 8,9 Evolution favorable 107 86,3 Total 214 100 L’évolution a été favorable chez 107 patients soit 86,3% V- COMMENTAIRES ET DISCUSSION L’étude a été réalisée dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel Touré. Cette étude a montré que : - la prédominance est masculine avec 65,3%, - la tranche d’âge de 11 à 20 ans a été la plus représentée avec 25%, - les élèves et les étudiants ont été la couche socio-professionnelle la plus représentée avec 34,7%, - le traitement orthopédique a été le plus réalisé avec 96%. Le service de chirurgie orthopédique et traumatologique nous semble être le cadre approprié pour cette étude parce que la majorité des fractures de la ville de Bamako et celles évacuées de l’intérieur du Mali sont admises dans ledit service. Une étude transversale rétrospective sur 4 mois suivi d’une étude longitudinale sur 8 mois nous a paru plus indiquer car cela permettait de couvrir toutes les saisons de l’année en vue d’un échantillonnage optimum. Une étude prospective n’a pas été choisie car elle ne pourrait pas répondre à nos objectifs. L’insuffisance du plateau technique chirurgical adéquat pour le traitement chirurgical des fractures des os de l’avant-bras a constitué une difficulté majeure dans notre étude. 1- Epidémiologie : Sexe : La prédominance a été masculine avec 65,3%. Ce résultat pourrait s’expliquer par l’hyperactivité des hommes et le fait que l’instinct de conservation est développé chez la femme . Ce résultat est proche de celui de DJEKOURBOYOM L [7], et DOSSIM P [8] ont trouvé respectivement 74% et 79,5%. La différence serait liée au fait que ces auteurs n’ont étudié que les fractures diaphysaires de l’avant-bras Tranche d’âge : La tranche d’âge de 11 à 20 ans a été la plus touchée avec 25% Ceci semblerait lié au fait qu’à cet âge la population mène une activité physique intense Ce résultat est proche de celui de SANGARE K[23] qui rapporte 22,6%. Profession : Les élèves et étudiants ont été les plus représentés avec 34,7% de l’échantillon. Ce résultat peut s’expliquer par le fait que les élèves et les étudiants constituent la couche socioprofessionnelle la plus active, la plus nombreuse et fréquentant les hôpitaux. SANGARE K [23] a trouvé 38,7% dans une étude des fractures diaphysaires de l’avant-bras. Cette différence serait liée au fait que l’étude de cet auteur n’a porté que sur les fractures diaphysaires de l’avant-bras . 2- Clinique : - Côté du traumatisme : Le côté gauche a été le plus atteint avec 63,7%. Il semblerait que la majorité de nos patients étaient des droitiers. L’avant-bras gauche est le plus sollicité dans les parades lors des agressions et sert d’appui au cours des chutes. Ce résultat est proche de celui de SANGARE K [23] et de DOSSIM P [8] qui ont trouvé respectivement 60% et 65% - Cause du traumatisme : Les fractures de l’avant-bras étaient le plus souvent causées par les accidents de la voie publique avec 44,3%. Ce résultat pourrait s’expliquer par l’augmentation considérable des automobiles dans nos villes et l’utilisation courante des engins à deux roues, l’étroitesse des routes, l’insuffisance des panneaux de signalisation et le non respect du code de la route. Ce résultat est proche à ceux de DJEKOURBOYOM [7] et DOSSIM [8] qui ont trouvé respectivement 53,03% et 57% pour les accidents de la voie publique. Cette différence serait liée au fait que l’étude de ces auteurs n’a été réalisée que sur les fractures diaphysaire uniquement chez l’adulte - Mécanisme du traumatisme : Le mécanisme direct a été le plus représenté avec 58,1% des cas. Ce résultat s’expliquerait par le fait que l’avant-bras est le plus souvent utilisé comme moyen de protection au cours des agressions diverses. Ceci est différent du résultat de certains auteurs [7, 8,22] qui rapportent une fréquence élevée pour le mécanisme indirect. Cette différence pourrait s’expliquer par l’échantillonnage de ces auteurs qui ont mené leurs études soit exclusivement chez l’adulte ou chez l’enfant. - Signes fonctionnels et physiques : Les signes clinique rencontrés au cours de notre étude étaient : la douleur, l’impotence fonctionnelle et la déformation axiale. Ces signes ont été rencontrés dans 100% des cas sauf la déformation axiale (76,6%). La littérature ne nous a pas permis de faire de comparaison car aucun auteur n’a étudié ces paramètres 3- Signes radiologiques : - Selon l’os fracturé : Les fractures du radius ont été les plus représentées avec 46,8%. Ce résultat pourrait s’expliquer par l’inégalité entre le radius et le cubitus (le radius descend de 4 mm au dessous du cubitus). Ce qui expose le radius lors des chutes avec réception sur la paume de la main. Ce résultat est proche de celui de SANGARE K[23] qui rapporte 47,12% et diffère de ceux de DJEKOURBOYOM L [7] et DOSSIM P[8] qui ont trouvé respectivement 62,3% et 58%. Cette différence serait liée au fait que ces auteurs ont réalisé leurs études exclusivement sur les fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras - Selon le type de fracture Les fractures diaphysaires complètes ont été les plus représentées avec 50%. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que la diaphyse serait plus exposée lors des parades en cas d’agression violentes. ECHARRI J et coll. [9] ont trouvé 11,97% dans une série infantile. Cette différence serait liée au fait que ces auteurs ont réalisé leur étude chez les enfants - Selon le siège de la fracture : Les fractures du tiers moyen des deux os ont été les plus représentées avec 49,2%. Ce résultat s’expliquerait par la forte exposition du tiers moyen lors des chocs directs. Ce résultat est proche de celui de KRASSE K [14] qui a trouvé également une prédominance du tiers moyen avec 48,9% dans une série d’adultes. 4-Traitement : Le traitement orthopédique a été adopté chez 119 patients soit 96%. Le traitement chirurgical a été adopté chez 5 patients (4%) soit : - un cas d’haubanage de l’olécrâne, - quatre cas de plaque vissée au niveau de la diaphyse. Ce résultat peut s’expliquer par le manque de matériel d’ostéosynthèse. Dans la littérature les auteurs comme : POULIQUEN J C et COLL [17] rapportent que les fractures non déplacées de l’avant-bras chez l’enfant peuvent être traitées orthopédiquement, tandis que CONDAMINE J L [6] rapporte que les fractures de l’avant-bras chez l’adulte sont l’apanage du traitement chirurgical. - Kinésithérapie : La rééducation passive a été adoptée chez 70 patients soit 56,5%. Ceci s’expliquerait par le fait qu’une articulation immobilisée pendant longtemps peut s’enraidir. Nous n’avons pas trouvé de données dans la littérature permettant la comparaison de cet aspect. 5- Evolution: L’évolution a été favorable dans 86,3% des cas. Ce résultat peut s’expliquer par l’option pour le traitement orthopédique dans notre étude ; ce qui est différent de celui de ECHARRI J et coll [9] qui ont trouvé 94%. Cette différence serait liée aux jeunes âges de la population d’étude de ces auteurs. 6-Résultats du traitement : Nous avons observé dans notre étude 32 très bons résultats (25,60%) ; 58 bons résultats (47,2%), 20 résultats moyens (16%) ; 14 mauvais résultats (11,20%). Le traitement orthopédique a l’avantage d’éviter le risque d’infection par contre les cal-vicieux , les ostéites, la pseudarthrose, les algodystrophies, la raideur et l’ankylose y sont fréquents, ce qui compromet le pronostic fonctionnel de l’avant-bras. Le traitement chirurgical à l’avantage d’obtenir une bonne réduction anatomique, un bon résultat fonctionnel et de limiter les séquelles. La perturbation de la mécanique de l’avant-bras a une percussion sur la vie socio-professionnelle notamment chez les travailleurs manuels d’où un diagnostic minutieux et une prise en charge correcte des fractures de l’avant-bras. VI- CONCLUSION ET RECOMMANDTIONS 1- Conclusion Notre travail sur les fractures des os de l’avant-bras réalisé dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel Touré à comporté deux phases : - une phase rétrospective transversale de septembre 2003 à décembre 2003 ; - une phase longitudinale de janvier 2004 à août 2004. Il nous a permis de faire une étude globale sur les fractures des os de l’avant-bras. Cette étude a montré que : - la prédominance a été masculine avec 65,3% ; - la tranche d’âge de 11 à 20 ans a été la plus représentée avec 25% ; - l’étiologie dominante reste les accidents de la voie publique avec 44,3% ; - les fractures du radius ont été les plus fréquentes avec 46,8% ; - le traitement orthopédique a été le plus adopté avec 96% ; - le bon résultat a été le plus retrouvé avec 47,2% . Ce travail nous a permis de déceler l’insuffisance du plateau technique chirurgical adéquat quant au traitement chirurgical des fractures de l’avant-bras. 2- Recommandations Au terme de cette étude, des recommandons sont proposées at s’adressent : Au Ministère des travaux publics : Mettre en place une bonne politique de prévention des accidents de la voie publique par : - la construction d’autoroutes et de voie à grande circulation - l’aménagement des «points noirs » (carrefours non éclairés et/ou mal signalés), - la réfection des tracés. Au Ministère des transports : Surveiller rigoureusement des systèmes de sécurité des moyens de transport collectif et individuel par : - la vérification inopinée des pneus, freins et phares des véhicules, - la vulgarisation des systèmes de prévention des accidents de la voie publique à travers des médias (médiatisation audio-visuelle), - l’astreinte des véhicules aux contrôles techniques prévus. Au Ministère de la santé : - Doter le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré en matériels techniques permettant une prise en charge efficace des fractures en général et celles de l’avant-bras en particulier, - Assurer la formation continue des spécialistes en traumatologie, - Favoriser la spécialisation en traumatologie, orthopédie des jeunes médecins généralistes dans le but d’augmenter le nombre de chirurgiens traumatologues et orthopédistes encore insuffisant au Mali, - Rendre opérationnel le service d’assistance médicale d’urgence au Mali. SAMU le plus tôt possible. Aux malades : - Se rendre à l’hôpital immédiatement après un traumatisme de l’avant-bras, - Ne pas faire d’automédication ou de traitement traditionnel pourvoyeur de séquelles définitives invalidantes en cas de traumatisme de l’avant-bras. VII- BIBLIOGRAPHIE 1- BEGUE T. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. Conference d’enseignement 2002 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits reservés (France) P187/205 2- BLOUNT W P. Fractures in children. Williams and Wiins, rd. Baltimore, 1955. 3- BOLLEAU F, PRENAUT J, MAIKA G. Les fractures récentes de l’avant-bras chez l’adulte (à propos de 51 observations). Ann Med Nancy 1973 ; 12 : 2257-2269. 4- BONNEVIALLE P. Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras. Encycl Med Chir. Elsevier SAS. Paris. Appareil locomoteur, 14-043-A-10, 2000, 13p. 5- CHIGOT PL, ASTEVE P. Etude anatomoclinique des fractures de l’avant-bras chez l’enfant. Rev Prat 1972 ; 22, 10 : 1607-1613. 6- CONDAMINE J L. Fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras. Encycl Med Chir. Alsevier SAS. Paris, Appareil locomoteur, 14044-A10, 4-1989, 14p. 7- DJEKOURBOYOM L. Place de l’embrochage centro-médullaire dans le traitement des fractures diaphysaires des os de l’avant-bras : à propos de 1999 cas observés au CHU de Lomé-105F. Thèse Med, Lomé, 1981. 8- DOSSIM P A. Traitement chirurgical des fractures diaphysaires de l’avant-bras chez l’adulte-119F multigr. Thèse Med, Lomé, 1980. 12- ECHARRI J J, M’BOMBO W, LUMU R. Fractures de l’avant-bras chez l’enfant : expérience et spécificités dans un milieu urbano-rural de Kinshasa (Congo) Med Afr Noire 2001 ; 48, 8/9. 13- GERARD Y. Pathologie chirurgicale, affections chirurgicales de l’appareil locomoteur. Masson, 3ème Edit. 1978 ; 1278-1282. 14- GREGOIRE R, OBERLIN S. Précis d’anatomie. Atlas, 9ème Edit, T1, Paris, 1973. 15- HUTEN D, DUPARC J. Fractures de l’extrémité supérieure des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. II cubitus – III fractures associées. Edit Techniques, Encycl Med Chir (Paris), Appareil locomoteur, 14043 10, 5-1990, 8p. 16- JEAN M C. Anatomie, Tome II. Appareil locomoteur, Paris, Flammarion, 1998, 475. 17- KRASSE K Etude rétrospective à propos de 110 cas de fractures des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. Thèse Med, Abidjan, 1981. 18- LAVARDE G. Fractures de l’avant-bras : pathologie chirurgicale. 3ème Edit, Masson, Paris, 1978. 19- LENOBLE E, DUMONTIER C. Fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. Encycl Med Chir (Paris), Appareil locomoteur, 14-045-B10, 1997, 14p. 20- PATRICK J A study of supination and pronation, with special reference to the treatment of forearm fractures. J Bone Joint Surg 1946 ; 28 : 737-48. 21- POULIQUEN J C, CEOLIN J L, SCHNEIDER G. Généralités sur les fractures de l’enfant. Encycl Med Chir (Paris), Appareil locomoteur, 14031 B10, 12-1990, 13p. 22- POULIQUEN J C, RODRIGUER M R. Fractures de l’extrémité supérieure des deux os de l’avant-bras chez l’enfant. Encycl Med Chir (Paris), Appareil locomoteur, 14043 C10, 10-1988, 4p. 23- RANG M. Radius and ulna. In : RANG A. Children’s fractures . 2ème Edit), Philadelphia, JB Lippincott Company, 1983 : 197-215. 24- RIGAULT P. Les fractures de l’avant-bras chez l’enfant. Ann Chir 1980 ; 34 : 810-6. 25- ROUX G, VIDAL J, BAUMEL H, BALMES M. Traitement des fractures diaphysaires de l’avant-bras chez l’adulte : analyse de 58 observations. Montpellier Cair 1960 ; 18 : 209-214. 26- SANGARE K. Contribution à l’étude des fractures diaphysaires de l’avant-bras : étude rétrospective à propos de 104 observations à l’Hôpital Gabriel Touré de Bamako. Thèse Med, Bamako, 1991, N°19. 27- TERNON Y. Anatomie fonctionnelle de l’avant-bras : pronosupination. Rev Prat 1972 ; 22, 10 : 1599-1604. 28- YOUMACHEV G. Traumatologie et orthopédie. 2ème Edit, MIR, Moscou, 1977. les conditions de la Annexe 1 FICHE D’ENQUETE Q1- Numéro du dossier : obs : N° FICHE /-------- / /HGT/ Q2- Identité du malade : Nom : _______________________________Prénom :________________________ _______ Résidence :______________________ Q3. Profession : _________________ Q4. Age : -------Q5. Tranche d’âge Année /..…/ 1 = ]0 - 10] 3 = ] 20 - 30 ] 5 = ]40 - 50] 7 = ]60 - 70] 2 = ]10 - 20] 4 = ] 30 -40] 6 = ]50 - 60] 8 = ]70 + [ Q6 . Sexe /…./ M= Masculin F = Féminin Q7- Date d’accident :-________/_________/__________ Q8- Délai de prise en charge :_______/______/________ Q9- Date de sortie :_______/________ /_____________ Q10 - Durée de l’Hospitalisation :______ Q11 - Etiologie : /____/ 1- Accident de circulation 3- Accident de Sport 5- Autres : 2- Accident de travail 4- Accident domestique Q12- Mécanisme du traumatisme : /___/ 1- direct 2- indirect Q13 - Signes fonctionnels/____/ 1- douleur 2- Impotence fonctionnelle 4- Paralysie 5- Autres : 3- Paresthésie Q14- Signes physiques - Membres atteints /___ / 1- Droite - Inspection/___/ 1- Œdème Déformation - Palpation /____/ 1- Saillie anormale 2- Gauche 2- ouverture cutanée 2- Point douloureux acquis Q15- Antécédents : de traumatisme sur le même membre/___/ 1-oui 2- non 3- Q16- Etat général du patient/____/ 1- Bon 2- passable 3- Altéré Q17- Examens complémentaires Radiographie /____/ Siège de la fracture du Radius /___/ 1- 1/3 inférieur 2- 1/3 moyen 3- 1/3 supérieur Trait /____/ 1- Spiroïdal 2- Transversal 3- Oblique Déplacement /___/ 1- chevauchement 2- translation 3- Angulation Siège de la fracture du Cubitus /____/ 1- 1/3 inférieur 2- 1/3 moyen 3- 1/3 supérieur Trait /___/ 1- Spiroïdal 2- Transversal 3- Oblique Déplacement /___/ 1- chevauchement 2- translation 3- Angulation Autres Examens complémentaires : /__/ 1- Ecographie 2- Tomodensitométrie Lésions associées : Main /___/ 1- droite 2- Gauche 3- les mains Bras /___/ 1- droit 2- Gauche 3- les 2 bras Tête/___ / 2- Thorax /___/ 3- Abdomen Q18- Diagnostic positif Fracture isolé d’os /___ / 1- Raduis 2- Cubitus Fracture des 2 os /___/ Q19- Traitement : 1. Orthopédique : Contention plâtrée /___/ 1- BAPB 2- Machette 3- Autres 2. Chirurgical Ostéosynthèse /___ / 1- plaque 2- Embrochage 3. Rééducation /___/ 3- Vissage 1- Passable 4- parage 2- Active Q20- Complications : 1. Immédiates /___/ 1- Ouverture cutanée 2 - atteinte vasculaire 3- atteinte nerveuse 2- Secondaires /___/ 1- Déplacement secondaire 2- nécrose la peau 3- Tardive /____/ 1- Retard de consolidation 3- Ostéite 2- pseudarthrose 4- cal vicieux Q21- Résultats Fonctionnels 1. Coude /__/ 1- Bonne flexion 2- Mauvaise extension 3- Mauvais flexion 4- Bonne Extension 2. Poignet /__/ 1- Bonne flexion 2- Mauvaise extension 3- Mauvais flexion 4- Bonne Extension 3- Pronation /___/ 1- Bonne 2- Mauvais 4. Supination /___ / 1. Bonne 2- Mauvais Annexe 2 FICHE SIGNALITIQUE Nom : KONE Prénom : Diakalia Fatogoma Titre de la thèse : Fractures des os de l’avant-bras : étude épidémio-clinique et thérapeutique dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré. Année universitaire : 2004-2005 Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : Mali Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Secteurs d’intérêt : Santé Publique, orthopédie, traumatologie. Résumé Nous avons rapporté les résultats d’une étude de 124 cas de fractures des os de l’avant-bras dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel Touré de Bamako sur une période de 12 mois. L’homme était le plus touché que la femme, les jeunes, les adolescents et les adultes étaient plus concernés que les autres tranches d’âge. Les accidents de la voie publique constituent l’étiologie la plus fréquentes. Les fractures du radius, les fractures du tiers moyens, et les fractures diaphysaires complètes étaient les plus retrouvées. Le traitement orthopédique était le plus utilisé et avait donné de résultats satisfaisants. Le traitement chirurgical est mieux indiqué dans les fractures de l’avant-bras chez l’adulte et les fractures déplacées chez l’enfant. Ceci permet de réduction anatomique et limité les séquelles post-traumatiques. Mots-clés : Epidémiologie, clinique, traitement, fracture, avant-bras
