Les manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde
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الجمعية الجزائرية للطب الداخلي Société Algérienne de Médecine Interne (SAMI) & AILE (Association des internistes libéraux de l’Est) Tout sur la Polyarthrite Rhumatoïde Les manifestations extra-articulaire de la Polyarthrite Rhumatoïde A. Belhadj-Mostefa. Médecine Interne. CHU Benbadis. Constantine Constantine, le 21 février 2014 PLAN 1. Généralités 2. Physiopathologie 3. Manifestations clinique 1. Signification pronostique 2. Conclusion 1. GENERALITES Polyarthrite rhumatoïde (PR) = le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques ayant un sexe ratio = 3 femmes pour 1 homme 1. Maladie articulaire: Acro-polyarthrite bilatérale, symétrique, déformante 2. Maladie auto-immune avec auto-anticorps (facteur rhumatoïde, anticorps antipeptides citrullinés, anticorps antinucléaires …) 3. Maladie polyfactorielle relevant de facteurs psychologiques, endocriniens, environnementaux, génétiques et immunologiques 4. Maladie de système avec multiples manifestations extra-articulaires, parfois au 1er plan et pouvant mettre en jeu le pronostic vital. 1. Généralités Les questions soulevées par la PR sont d’ordres: • Physiopathologique: où et comment s’initie les mécanismes responsables de la PR? • Clinique: définitions variables des manifestations extraarticulaires (MEA) • Epidémiologique: Les MEA sont une facteur de mauvais pronostic • Pronostic: les formes précocement diagnostiquées répondent mieux au traitement 2. Physiopathologie Que se passe-t-il à la phase pré-clinique de la maladie? 1. EXISTENCE D’UN CONFLIT IMMUNOLOGIQUE… Suggérée par la présence d’auto-Ac plusieurs années avant l’apparition des 1ère arthrites. -FR, Ac anti-kératine, Ac anti-périnucléaires, Ac anti CCP 2. … QUI EPARGNE L’ARTICULATION! Evoqué devant l’aspect normal du tissu synovialchez des patients qui ont les anomalies sériques caractéristiques du conflit immunologique de la PR Donc le « lieu de naissance » du conflit est (déjà!) extra articulaire: -Cavité buccale: démonstration d’un lien épidémiologique entre les parodontopathies et la PR, puis du fait des propriétés très particulières du germe responsable de ces pathologies. - Poumon: Rôle de plusieurs substances toxiques inhalées ont été identifiées comme associées avec un risque important de développer une PR : tabac, silice, poussières, pollution automobile Schaeverbeke T & al. Revue du Rhumatisme 79S (2012) A13-A17 2. Physiopathologie Nature multifactorielle du developpement de la PR Iain B & al. . N Engl J Med 2011;365:2205-19. 2. Physiopathologie Iain B & al. . N Engl J Med 2011;365:2205-19. Mécanismes contribuant aux manifestations cliniques tardives 3. Manifestations extra-articulaire de la PR • Les manifestations extra-articulaires sont rencontrées à la phase d’état de la PR. • Ces MAE traduisent le caractère systémique de la maladie rhumatoïde 3. Manifestations extra-articulaire de la PR Critères d’inclusion pour les manifestations extra articulaires de la PR Péricardite Dg clinique et confirmation echographique Pleurésie Dg clinique et confirmation Rx Syndrome de Felty SPM & neutropénie<1.8 (à 2 reprises) Autres causes improbables: MDCM, infections Vascularite cutanée Dg anat-path ou posé par un dermato Neuropathie Dg clinique et signes de poly/mononeuropathie à l’EMG/ENG Sclérite, épisclérite ou Vxite rétinienne Dg posé par un ophtalomologiste Glomérulonéphrite Dg clinique et PBR Vascularite atteignant d’autre organe Dg clinique par un spécialiste et biopsie compatible Amyloïdose Jugement clinique et biopsie + C Turesson & al. Ann Rheum Dis 2003;62:722–727 3. Manifestations extra-articulaire de la PR Critères d’inclusion pour les manifestations extra articulaires de la PR Kérato-conjonctivite Jugement clinique Xérostomie Test rose bengale + ou test Schirmer <5 mm/min; Jugement clinique; anomalies de la sialométire, sialographie scinti salivaire ou infiltrat lymphocytaire à la BGS Syndrome de Goujerot Sjogren secondaire 2 des 3 critères suivants: Keratoconjonctivite ; Xerostomie; preuve sérologique: FR, ANA, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) ou hypergammaglobulinémie Fibrose pulmonaire Jugement clinique et ↓ CV 15%/Nle Bronchiolite oblitérante Jugement clinique Myélopathie cervicale Jugement clinique Nodules rhumatoïdes sous cutané Jugement clinique Nodules rhumatoïdes d’autres localisations Jugement clinique C Turesson & al. Ann Rheum Dis 2003;62:722–727 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.1. Altération de l’état général • Présente chez 20 à 25 % des patients. • Constatée surtout lors des poussées évolutives, elle associe: - une fébricule, - une asthénie et - un amaigrissement. 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.2. Bursite rhumatoïde du coude: Associée ici à des nodules rhumatoïdes siégeant le long de la crête cubitale. 3.3 Nodules rhumatoïdes : Aspect caractéristique de nodules rhumatoïdes en regard du tendon d'Achille. 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.4. Atteinte thoracique 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pleuresie exsudative Nodules parenchymateux Syndrome de Caplan Fibrose interstitielle diffuse Bronchectasies Bronchiolite obliterante Vascularite pulmonaire Atteintes iatrogènes: MTX, sels d’or, D-Penicillamine Sulfasalazine Manifestations extra-articulaire de la PR 4. Atteinte thoracique 3.4.1. Pleurésie exsudative PR LED TBC Cancer Type d’ épanchement Exsudatif Exsudatif Exsudatif Exsudatif, hémorragique Cellularité Lymphocytes> Lymphocytes PN et PN Lymphocyte>50 Lymphocytes>50%, % érythrocytes Niveau de protéines Élevé Élevé Élevé Élevé pH <7.2 >7.35 <7.2 <7.2 Niveau de glucose ↓↓ (<0.20g/l) ↑ (>7.35g/l) ↓ ↓ LDH ↑ ↑ ↑ ↑ Autres CH50 ↓. FR↑ CH50 ↓ FR↓ Ac↑ Culture+ (50% des cas) Cytologie+, CH50 normal Anaya JM & al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vo124, No 4 (February), 1995: pp 242-254 Manifestations extra-articulaire de la PR 4. Atteinte thoracique 1. Pleuresie exsudative Anaya JM & al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vo124, No 4 (February), 1995: pp 242-254 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.4. Atteinte thoracique 3.4.2. nodule rhumatoïde du côté gauche 3.4.3. Syndrome de Caplan : Développement concomitant chez un mineur de charbon: -de nodules d'anthracosilicose -et de nodules rhumatoïdes 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.4. Atteinte thoracique 3.4.4.Fibrose pulmonaire chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde 3.4.5. AUTRES - Pleurésie rhumatoïde bilatérale de faible abondance et - Aspect de pneumopathie interstitielle débutante. 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.5. Vascularite rhumatoïde • • • - Rare: <1 % des cas, Apanage des PR « vieillies » Lésions cutanées associant: un purpura vasculaire, des nécroses digitales ou des orteils, ulcères profonds à l’emporte-pièce d’apparition brutale, - des livedos réticulaires. 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.5. Vascularite rhumatoïde • Histologie: - vascularite leucocytoclasique - Ou angéite nécrosante sans microanévrisme. - Il peut exister une neuropathie périphérique traduisant une vascularite sévère et devant être traitée en urgence. 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.5. Vascularite rhumatoïde Vascularite rhumatoïde systémique: - purpura nécrotique à tendance extensive et - multinévrite avec atteinte du sciatique poplité externe (pied tombant du côté gauche). Lésion ischémique gangréneuse distale périunguéale Lésions de gangrène distale (momification des 2derniers orteils). 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.6. Atteinte cardiaque 3.6.1. Atteinte péricardique: • Prévalence: 30 à 50 %. • Symptomatiques surtout chez les hommes avec des PR érosives et des nodules rhumatoïdes. • Épanchement péricardique: caractérisé par la présence de facteur rhumatoïde et de complexes immuns. C.I. Daïen & al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 111–117 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.6. Atteinte cardiaque 3.6.2. Atteinte endocardique: Valvulopathies • Insuffisance > Rétrecissement • Prévalence: 40 % • Monovalvulopathie accompagnée de nodules ou de fibrose. • Le prolapsus de la valve mitrale est très fréquent • Cardiomyopathies. C.I. Daïen & al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 111–117 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.6. Atteinte cardiaque 3. 6.3. Cardiomyopathies: Secondaires à • un infiltrat inflammatoire • des dépôts amyloïdes, • ou à l’utilisation des corticoïdes C.I. Daïen & al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 111–117 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.6. Atteinte cardiaque 3.6.4. Cardiopathie ischémique • Responsable de l’excès de mortalité des PR • L’atteinte coronaire est le plus souvent multitronculaire. • Les FRCV traditionnels semblent jouer un rôle modeste dans l’augmentation du RCV des patients atteints de PR C.I. Daïen & al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 111–117 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.6. Atteinte cardiaque 3.6.4. Cardiopathie ischémique • Rôle essentiel de l’inflammation Dans la PR, il existe une inflammation générale au départ de la membrane synoviale, qui accélère le processus inflammatoire vasculaire. C.I. Daïen & al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 111–117 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.6. Atteinte cardiaque 3.6.4. Cardiopathie ischémique • Rôle essentiel de l’inflammation ↑ Cytokines (TNFα, IL-6, IL-1) Résistance à l’action de l’insuline Modifient le profil lipidique Stimulent la production d’activateur du plasminogène type 1, Genèse et la progression de l’athérosclérose. C.I. Daïen & al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 111–117 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.6. Atteinte cardiaque 3. 6.4. Cardiopathie ischémique • Autres mécanismes impliqués - CRP (épaisseur intima media, rigidité artérielle) - Stress oxydant C.I. Daïen & al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 111–117 Manifestations extra-articulaire de la PR Dg différentiel des manifestations cardiaques l’existence d’un souffle qui doit faire évoquer : • l’endocardite d’Osler (bactérienne) à éliminer systématiquement surtout s’il existe une fièvre, • le rhumatisme articulaire aigu (devenu rare actuellement), • l’endocardite de Libman-Sachs (endocardite lupique), • l’insuffisance aortique (manifestation extra-articulaire des spondylarthropathies, mais qui doit faire éliminer une endocardite) ; – l’existence d’un bloc auriculo-ventriculaire sur l’ECG : • endocardite avec abcès septal, • la maladie de Lyme ou une maladie lupique ; – une péricardite : lupus érythémateux disséminé, bien qu’il existe, au cours d’authentiques PR débutantes, des péricardites. 3. Manifestations extra-articulaire de la PR 3.7. Atteinte rénale • Prévalence : 5-50%! • Mécanismes: Inflammation chronique & néphrotoxicité du trt de la PR. • Types: GNMP, néphropathie membraneuse, néphropathie à Ig A, GN pauci symptomatique, néphrite intersticiel et amylose AA LaTonya J & al. Development of Reduced Kidney Function in Rheumatoid Arthritis Am J Kidney Dis. 2014;63(2):206-213 4. Signification pronostique (des MEA) 51 819 patients Indices calculés: Taux de mortalité incidente: IMR Taux de mortalité standardisé: SMR: Nombre de décès constatés/Nombre de décès attendus dans lpopulation générale 4. Signification pronostique (des MEA) Modélisation des IMR au moment du diagnostic et sur la durée de suivi (PA : patient années). • Diminution relative de la mortalité de 2,6 %/an • Méta-SMR (IC à 95 %) (modèle mixte): 1,48 (1,19–1,83) • La comparaison entre le SMR et l’IMR suggère que la diminution de l’IMR peut être expliquée par la diminution de mortalité observée au sein de la population générale Dadoun S & al. Revue du rhumatisme 80 (2013) 40–45 4. Signification pronostique (des MEA) Les causes principales de décès identifiées parmi les patients atteints de PR sont dues à une augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires (d’un tiers à la moitié des décès prématurés), d’infections et de cancers T. Sokka & al. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update. Clin Exp Rheumatol 2008; 26 (Suppl. 51): S35-S61 4. Signification pronostique (des MEA) Meta-analyse de 24 études sur la mortalité cardiovasculaire des patients atteints de PR 59% 111 758 patients avec 22 927 ECV Meta-SMR: 1.50, 95% CI 1.39–1.61 52% Avina-Zubieta JAet al. Arthritis Rheum 2008;59:1690–7. A quoi est due cet excès de mortalité cardiovasculaire chez les patients atteints de PR? 4. Signification pronostique (des MEA): Place des facteurs de risque cardiovasculaire Comparaison de la prévalence du tabagisme entre les patients atteints de PR et les sujets témoins. Comparaison de la prévalence de l’HTA entre les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et les sujets témoins. Boyer JF & al. Revue du rhumatisme 78 (2011) 245–250 4. Signification pronostique (des MEA): Place des facteurs de risque cardiovasculaire Comparaison de la prévalence du diabète entre les patients atteints de PR et les sujets témoins. Boyer JF & al. Revue du rhumatisme 78 (2011) 245–250 4. Signification pronostique (des MEA): Place des facteurs de risque cardiovasculaire A. Comparaison de la prévalence de l’hypercholestérolémie entre les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et les sujets témoins. B. Comparaison des taux de HDL cholestérol entre les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et les sujets témoins Boyer JF & al. Revue du rhumatisme 78 (2011) 245–250 CONCLUSION La PR est le seul rhumatisme inflammatoire chronique où la localisation extra articulaire représente à la fois le début et la fin de la maladie. Ce constat fait d’elle la plus « systémique » des rhumatismes inflammatoires chroniques. Malgré que les MEA aient une présentation hétérogène et constituent une manifestation tardive de la maladie, elles doivent être évoquées à temps car elles conditionnent le pronostic de la maladie.
