Julie ROY épouse GIOCOSA - Service Central d`Authentification

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2009 No : 155
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
DES de Cardiologie et Maladies vasculaires
par
Julie ROY épouse GIOCOSA
né(e) le 28 septembre 1980 à Chartres
Présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2009
Place du test au monoxyde d’azote au cours des épreuves
de réversibilité de l’hypertension artérielle pulmonaire lors
du bilan pré-greffe cardiaque.
Président du jury: Monsieur le Professeur Trochu
Directeur de thèse: Monsieur le Docteur Gueffet

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Abréviations
NO : monoxyde d’azote
NOi : monoxyde d’azote inhalé
HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
UW : unité Wood
mm Hg : millimètre de mercure
ET : endothéline
PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique
PAPd : pression artérielle pulmonaire diastolique
PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne
PCap : pression capillaire (bloquée)
PV : pression veineuse (centrale)
PAS : pression artérielle (systémique) systolique
PAD : pression artérielle (systémique) diastolique
PAM : pression artérielle (systémique) moyenne
RAP : résistances artérielles pulmonaire
GTP : gradient trans pulmonaire
OD : oreillette droite
VD : ventricule droit
VG : ventricule gauche
IC : insuffisance cardiaque

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Introduction
L’hypertension artérielle pulmonaire
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est définie comme une élévation de la pression
artérielle pulmonaire moyenne au-delà de 25 mm Hg au repos ou 30 mm Hg à l’effort, avec
des pressions de remplissage ventriculaires gauches normales. Cette dernière condition
correspond aux mesures de la pression capillaire bloquée, de la pression télédiastolique
ventriculaire gauche ou de la pression atriale gauche, et doit être inférieure ou égale à 15 mm
Hg1.
La mise à jour de la classification des HTAP de Venise en 2003 établit que les hypertensions
artérielles pulmonaires dites « secondaires » à une cause bien identifiée pouvant bénéficier
d’un traitement spécifique comme le cœur pulmonaire chronique post-embolique
(hypertension artérielle obstructive), l’insuffisance cardiaque gauche, ou les pathologies
respiratoires chroniques (HTAP hypoxiques) n’appartiennent pas au groupe des HTAP
proprement dites2,3.
Néanmoins, il est très fréquent d’observer une hypertension artérielle pulmonaire en cas
d’élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauches. Cette situation
hémodynamique correspond à l’hypertension veineuse pulmonaire, et résulte le plus
fréquemment d’une insuffisance cardiaque secondaire à une dysfonction du ventricule gauche
ou une valvulopathie du cœur gauche.
Cependant cette HTAP est en fait un phénomène dynamique et évolutif dans le temps qui
s’accompagne progressivement d’un remodelage vasculaire pulmonaire qui fait évoluer
l’HTAP vers une pathologie vasculaire pulmonaire propre, non plus seulement secondaire à
l’insuffisance cardiaque4.
Initialement, cette HTAP est dite passive car uniquement conséquence de la transmission de
l’élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauches. Cette HTAP est réversible car
corrigible en cas de normalisation des pressions de remplissage ventriculaires gauches (VG).
A ce stade précoce, le lit vasculaire pulmonaire ne présente pas ou peu de remaniements
structurels ou fonctionnels.
Secondairement, en cas de persistance de l’insuffisance cardiaque, un remodelage vasculaire
pulmonaire apparaît, d’origine multifactorielle5. La dysfonction ventriculaire gauche entraîne
en effet une activation locale et systémique neuro-hormonale, et en particulier du système
rénine-angiotensine-aldostérone. Cette augmentation des neuro-hormones provoque une

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dysfonction cellulaire endothéliale pulmonaire, avec diminution de la production de
monoxyde d’azote (NO) et augmentation de la production d’endothéline (ET).
L’hypertension artérielle pulmonaire est donc la conséquence de la vasoconstriction
pulmonaire dans un premier temps et de la prolifération cellulaire vasculaire pulmonaire dans
un second temps. (Figure 1)
Figure 1 : Physiopathologie de l’HTAP et de la dysfonction ventriculaire droite au cours
de l’insuffisance cardiaque.
VG : ventricule gauche, PTDVG : pression télédiastolique du ventricule gauche, ET:
endothéline 1, NO: monoxyde d’azote, VD: ventricule droit
(adapté de Moraes et al.6)
Ainsi, l’HTAP n’est plus seulement le reflet de l’élévation chronique des pressions de
remplissage VG mais également du remodelage pulmonaire débutant. On parle alors d’HTAP
intrinsèque. Lorsque la vasoconstriction est prédominante et qu’il s’agit essentiellement d’un
remodelage fonctionnel, l’HTAP est dite réversible, car elle peut régresser grâce à l’utilisation
de traitements vasodilatateurs pulmonaires.
A contrario, quand les anomalies structurelles apparaissent avec prolifération cellulaire
vasculaire pulmonaire, la fibrose de l’intima et l’hypertrophie de la média avec altération des
Neurohormones
(Local/systémiques)
Cytokines
(Local)
PTDVG
Dysfonction cellulaire endothéliale
pulmonaire
ET / NO
Vasoconstriction pulmonaire
Remodelage vasculaire pulmonaire
Dysfonction VD
Morbidité et mortalité
Dysfonction
VG
Hypertension pulmonaire secondaire

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fibres élastiques rendent l’HTAP partiellement réversible voire irréversible et elle devient
alors fixée.
Les pressions pulmonaires constituent l’un des déterminants majeurs de la post-charge
ventriculaire droite, et par conséquent du débit cardiaque droit. Le ventricule droit sain
possède une paroi fine et extensible qui peut accepter des augmentations importantes du retour
veineux sans augmentation significative des pressions pulmonaires. En revanche, des
augmentations modérées des pressions pulmonaires lorsqu’elles surviennent de façon aiguë
peuvent engendrer une insuffisance cardiaque droite.
L’HTAP est également responsable d’une surcharge barométrique et d’un remodelage
ventriculaire droit avec genèse d’une hypertrophie myocardique. Cela permet au ventricule
droit de s’adapter à des pressions pulmonaires élevées lorsque l’HTAP se constitue
progressivement. Si l’HTAP se pérennise, une défaillance ventriculaire droite, cette fois
chronique, peut s’installer, aggraver l’insuffisance ventriculaire gauche préexistante et être
alors responsable d’un tableau de bas débit systémique. En effet, le rôle du complexe
ventricule droit-circulation pulmonaire est fondamental, car il régule le remplissage de
l’oreillette gauche et par conséquent du ventricule gauche et le protège d’une précharge
excessive7.
Les facteurs prédictifs de l’évolution de l’HTAP en terme de vitesse de progression du
remodelage et de retentissement ventriculaire droit ne sont pas clairement identifiés à ce jour
rendant donc nécessaire un suivi très régulier des patients insuffisants cardiaques chroniques.
Insuffisance cardiaque et greffe cardiaque
L’insuffisance cardiaque congestive, rebelle au traitement médical optimal, non accessible à
un traitement chirurgical conservateur est le motif habituel de demande d’inscription sur liste
d’attente pour transplantation ou d’assistance circulatoire. Deux maladies se partagent la très
grande majorité des indications de transplantation cardiaque: les cardiomyopathies primitives,
essentiellement dans leur forme dilatée et les cardiopathies ischémiques; les autres causes
représentent moins de 10% des cas (cardiopathies valvulaires, congénitales et myocardites).
Les candidats potentiels à la greffe cardiaque sont les patients qui ont un haut risque de
mortalité dans la prochaine année et une très mauvaise qualité de vie. Un bilan très strict et
exhaustif est effectué au stade d’insuffisance cardiaque avancée avant toute inscription sur
liste d’attente, afin de rechercher une éventuelle contre-indication à la greffe, d’ordre
immunologique et néoplasique essentiellement. L’hypertension artérielle pulmonaire fixée
représente l’autre contre-indication principale à la transplantation cardiaque.